中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格
中医专长和师承人员申请表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医医术确有专长人员申报表格
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
福建中医医术确有专长人员医师资格考核配套表格
附件表1中医医术确有专长人员（师承学习人员）指导老师基本情况及意见推荐材料一推荐材料二填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由2名推荐医师分别填写，第6页由各级中医药主管部门分别填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳台居民居住证等其他有效身份证明编号。
9. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构。
跟师学习地点不止一个的，都应填写。
10. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11. 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
表2中医师承学习人员跟师合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（原国家卫生和计划生育委员会第15号令）及《福建省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，每周（法定长假及其他特殊情况除外）跟指导老师临床或实际操作的时间不少于一天（一个工作日只跟师半天的按0.5天计算），五年累计跟指导老师临床或实际操作的时间不少于二百五十天。
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表
年月 年月
年月 年月 年月
以下内容请确有专长人员填写
批准行医资格部门
《执业医 师法》颁布
取得行医资格时间
前已取得 开始执业时间
有效行医 资格者
具体执业地点
执业类别与范围
年月 年月
《执业医 批准从事乡村医生工作部门 师法》颁布 从事乡村医生工作时间 前未取得 省级中医(药)主管部门确认专长时间 有效行医 独特
传统医学师承和确有专长人员 医师资格考试资格考核申请审核表
考核机构名称
（考核机构填写）
国家中医药管理局制
填表说明
1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由 申请人亲自填写。
2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、“相片”一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。 5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写； 职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学 历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和 相应的专业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构 的中医（药）主管部门备案。
负责人签名：
部门盖章： 年月日
考核机构 复审意见 负责人签名：
部门盖章： 年月日
考核方式 及主要情 况记录
考核负责人签名：
参加考核者签名： 年月日
考核结论 考核机构负责人签名：
备注
考核机构盖章 年月日
申请考核类别 中医□、蒙医□、藏医□、维医□ （请在相应□打√）
申请人身份证明复印件粘贴处
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(师承学习人员)
（师承学习人员）
姓名
年龄
性别
照片
身份证号码
联系方式
申报中医疾病类别
编号代码
申报中医疾病分类名称
编号代码
工作单位或住址
一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
78Leabharlann 91011
12
13
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32
33
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36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
（二）有毒药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
四、现场辨识中药申报表
1
常用方剂
常用药物
2
常用方剂
常用药物
3
常用方剂
中医确有专长考试下载表 (2)
附件1：传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件3中医确有专长考试人员临床实践证明表姓名性别出生年月联系方式身份证号码从事中医临床实践起止时间从事中医临床实践所在单位执业机构意见（公章）法人签字：年月日县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公章）年月日市州卫生计生委（卫生局）意见意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表姓名性别出生年月联系方式身份证号码所在执业机构擅长诊疗技术证明人推荐意见推荐意见：证明人签名：证明人所在机构：县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日市州卫生计生委（卫生局）核实意见核实意见：负责人：（公章）年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
福建中医医术确有专长人员医师资格考核配套表格
附件表1中医医术确有专长人员（师承学习人员）指导老师基本情况及意见推荐材料一推荐材料二填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由2名推荐医师分别填写，第6页由各级中医药主管部门分别填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳台居民居住证等其他有效身份证明编号。
9. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构。
跟师学习地点不止一个的，都应填写。
10. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11. 近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
表2中医师承学习人员跟师合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（原国家卫生和计划生育委员会第15号令）及《福建省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，每周（法定长假及其他特殊情况除外）跟指导老师临床或实际操作的时间不少于一天（一个工作日只跟师半天的按0.5天计算），五年累计跟指导老师临床或实际操作的时间不少于二百五十天。
中医专长和师承人员申请表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 籍 贯出 生 地 点参加工作时间 现从事主要职业 学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄 毕 业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
工作单位及住址
申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
一、师承学习人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□
3、本人有效身份证明□
4、推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
六、在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件）□
3、本人有效身份证明□
4、《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□
5、指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6、在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□
五、在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
实践活动满五年证明□
7、至少十名患者的推荐证明等□
注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板一、简介中医师承和确有专长考核考试是对中医医师的专业知识和技能进行全面评估的一项重要考试。
为了方便考生报考和准备考试，特为各位考生准备了一套全面的表格模板，供参考和使用。
二、表格模板说明本套表格模板分为以下几个部分：1. 个人信息表格：用于填写考生的基本个人信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
2. 学历及相关证书表格：用于填写考生的学历情况，包括所获得的学位、学历证书和相关培训证明。
3. 中医执业情况表格：用于填写考生的中医执业情况，包括执业地点、执业时间、执业单位等。
4. 专业技能表格：用于填写考生的中医专业技能情况，包括主要擅长病症、临床经验、科研成果等。
5. 师承信息表格：用于填写考生的师承情况，包括师承的老师姓名、所在门派、授业时间等。
6. 自荐信表格：用于填写考生对自己的介绍和自荐，可以突出自己在中医领域的特长和贡献。
三、使用方法1. 下载并打印表格模板。
2. 根据表格的要求填写相关信息，确保信息的真实性和准确性。
3. 注意填写内容的格式和排版，保持整洁美观。
4. 可根据自己的情况，适当增减相关表格的内容。
5. 如需附加材料，可在表格后方附件处添加相关文件。
四、注意事项1. 填写表格时要认真仔细，尽量避免错误和擦改。
如有错误，应使用正确的方式进行修正。
2. 填写完毕后，请检查表格是否填写完整，确保没有遗漏。
3. 如需提交报名材料，请将填写完毕的表格与其他材料一并递交。
4. 若有疑问或需要帮助，请及时与招生部门或相关机构联系。
5. 表格中的信息将作为报名材料的依据，请慎重填写，并确保真实可靠。
通过使用本套表格模板，希望能为考生报考中医师承和确有专长考核考试提供一定的便利，帮助考生准备和整理报名材料。
祝愿各位考生在考试中取得优异成绩！。
精选中医专长及师承人员申请表格
中医师承和确有专长查核考试有关表格1、中医师承出师查核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长查核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评论评论介绍表6、中医确有专长考试人员诊断技术证明介绍表7、居民对中医确有专长人员的评论评论状况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评论评论状况一览表9、河南省中医师承出师查核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长查核考试报名汇总表表格 1 ：中医师承出师查核考试申请表姓名性别民族出生籍贯出生年月地点参加工现从事主要职业作时间学历学位身份证号码单位名称通信地址及邮政编码自己档案寄存单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历照片肄起止年代学习（工作）单位毕业结指导老师指导老师姓名单位指导老师指导老师职称工作年限指导老师指导老师联系电话通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日批准指导老师执业的卫生、中印章医药行政部门初审建议年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审省中医管理局审查建议建议审查人签章印章审查人签章印章年月日年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
2．表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格 2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期\\甲方（指导老师）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址：乙方（师承人员）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址或家庭地址：依照《传统医学师承和确有专长人员医师资格查核考试方法》（卫生部第 52 命令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙两方在平等自发、磋商一致的原则下，成立师承学习关系，两方订立合同以下：一、师承教课时间：自年月日至年月日止，总计许多于 1500 学时（需有教课记录）。
二、师承教课的地址 (需为合法医疗机构 )：三、师承教课的基本目标（包含职业道德及业务水平）：四、师承教课的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技术：\\2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教课的方式方法：六、指导老师职责：自觉恪守国家的法律、法例，拥有优秀的医德医风，谨慎的科学态度，敬业爱岗，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教课，尽心教授学术经验和技术专长，依照确立的师承教课计划，保质保量的达成带教任务。
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中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
表格1：
中医师承出师考核考试申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：
中医师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：
姓名：姓名：
性别：性别：
出生年月：出生年月：
单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：
2．中医学术经验：
3．中医技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并
加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方(签字或盖章): 乙方(签字或盖章):
签订日期：年月日签订日期：年月日
注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
表格3：
中医确有专长考核考试申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
中医确有专长考试人员临床实践证明表
迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
中医确有专长人员评议评价推荐表
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印
件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
表格7：
14 / 21
意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
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表格8：
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意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）表格9：
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
17 / 21
备注：报纸质表格和电子文档各一份。
报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三21
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：：审核人签字：公章年月日
表格10：
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
18 / 21
备注：报纸质表格和电子文档各一份。
报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三21市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：审核人签字：公章年月日
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