血小板糖蛋白ⅡbⅢa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用ppt课件
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《血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》要点
《血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》要点血小板的黏附、活化和聚集与血栓事件形成直接相关，而血栓事件形成是冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的重要原因之一。
因此，及时有效的抗血小板药物应用是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的关键。
目前，抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷(ADP) 受体和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体以及增加血小板内环腺苷酸(cAMP)水平而起效。
其中，阿司匹林和氯吡格雷作为两种常用的口服抗血小板药物，其疗效早已得到证实并已被国内外各大指南作为一线推荐。
根据中国急性心肌梗死注册登记(CAMI) 研究数据显示，急性心肌梗死(AMI)时噁心/呕吐的发生率为(27.8%)，其中女性为35.6%，男性为25.0%。
呕吐必然会降低口服抗血小板药物的效果，而GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI) 依替巴肽、替罗非班作为静脉及冠状动脉用药，其药效相对稳定，作用于血小板聚集的最终环节，阻断纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，被认为是迄今最强的抗血小板药物之一。
替罗非班是一种非肽类小分子，对GPⅡb/Ⅲa受体具有高亲和力和特异性，自1998年问世以来，在临床上尤其在急性冠状动脉综合征(ACS)与经皮冠状动脉介入治疗( PCI)中已被广泛应用。
依替巴肽是人工合成的环七肽分子，已被批准用于包括PCI在内的ACS 患者。
随着冠心病发病率的增加以及合并疾病的增多，如何合理使用抗血小板药物具有重要的意义。
自2013 版《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》发布以来，关于抗血小板治疗方面增加了更多的临床证据，为帮助广大临床工作者更为合理规范地使用GPI类药物，我们在此基础上进行了补充和更新，并采用以下描述(建议、可用、不建议)对推荐治疗进行分级。
1．作用机制血小板GPⅡb/Ⅲa是一种膜结合蛋白，在激活剂的作用下，血小板活化并导致GPⅡb/Ⅲa受体的空间构象发生变化，以便与纤维蛋白原等结合，从而诱发血小板聚集。
《抗血小板治疗》PPT课件
• CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为
医生调整治疗策略的参考标准
• 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗
方法或治疗策略
整理课件ppt
17
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
(28)
49%
(2)
14%
(70)
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一
抗血小板药物及其临床应用
整理课件ppt
1
血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗
粒，释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激
活，与此同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体
激活，纤维蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体整，理与课件血pp小t 板交联，形成血栓
16
2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示
• 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产
物，发挥抗血小板疗效。
• 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体
内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降
• 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量
波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升
2
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
整理课件ppt
3
目前抗血小板治疗主要包括三类
医生调整治疗策略的参考标准
• 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗
方法或治疗策略
整理课件ppt
17
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
(28)
49%
(2)
14%
(70)
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一
抗血小板药物及其临床应用
整理课件ppt
1
血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗
粒，释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激
活，与此同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体
激活，纤维蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体整，理与课件血pp小t 板交联，形成血栓
16
2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示
• 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产
物，发挥抗血小板疗效。
• 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体
内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降
• 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量
波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升
2
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
整理课件ppt
3
目前抗血小板治疗主要包括三类
血小板糖蛋白ⅡbⅢa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用课件
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
表2.PCI时静脉应用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的安全性和疗效
大出血(%) 30天心脏事件(%) 6月心脏事件(%)
GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照
3
8.8* 13.1 12
15.3
*:与对照组相比P<0.05
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
二、GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂与支架
一些临床观察已发现支架植入如果 合用Abciximab ，可以降低冠状动 脉事件的发生率，然而远期效果还 需进一步观察。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
慰剂)，p=0.07。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
EPIC： 6月死亡/MI率8.9% 对12.8%， p<0.05。3年死亡/MI/血管再成形率，阿 西单抗组41.1%，安慰剂组47.2%， p<0.01。
EPILOG结果：6个月死亡/MI率5.8%(阿西 单抗)对11.1%(安慰剂)，p<0.01。
PTCA或PTCR与血栓形成
PTCR时血管的损伤将管壁深层成分暴 露于血液的凝血成分，引起血小板血栓 和凝血酶形成，从而导致与PTCR相关的 血管并发症。血小板在这一过程中发挥 着重要作用。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
PTCA或PTCR与血栓形成
血小板粘附、聚集后的变化 PL脱颗粒－ADP、血清素TXA2 粘附分子P－选择素位移－PL膜 PL变成有刺的球形－相互粘附和PL与X 因子接触 高旋切力－促进PL血栓的形成
血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂：抗血小板药3表掌握
血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂：抗血小板药3表掌握血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）是冠心病特别是急性冠脉综合征（ACS）的常用抗血小板药物，是唯一一种静脉药物，被誉为最强的抗血小板药物之一，而抗血小板作用越强，出血风险越高，因此如何安全使用GPI 显得尤为重要。
本文摘录和总结最新专家共识和研究，供大家参考。
1. GPI 使用方法目前临床上常用的GPI 主要有两种，分别为替罗非班和依替巴肽。
（1）替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动脉。
①静脉内用法：PCI 患者：起始 10～25 μg /kg(3 min 内) 静推，维持 0.075～0.15 μg/kg/min 静滴 36 h，可适当延长；非 PCI 患者：起始0.4 μg/kg/min 静滴 30 min，维持0.1 μg/kg/min 静滴 48～108 h。
②冠状动脉内用法：冠脉造影→给药（导丝通过病变后或球囊扩张前）→支架植入。
10～25 μg/kg 推注，可分次推注，后0.075～0.15 μg/kg/min 静滴36 h 或适当延长。
注意：肌酐清除率＜30 mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。
（2）依替巴肽只有一种给药途径——静脉。
静脉内用法：ACS 患者术前180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，直至出院或开始行冠状动脉旁路移植术( CABG)，总时程 72 h；ACS 患者 PCI 术前180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，首剂静推后 10 min 再次180 μg /kg 静推，静脉输注持续至出院，至少 12 h，最长 18～24 h。
注意：肌酐清除率＜50 mL/min 时以180 μg/kg 静推，继之维持1.0 μg/kg/min 静脉输注。
2. GPI 特点（1）作用于血小板聚集的最后共同通路，抗血小板作用强；（2）半衰期短，需持续静脉输注；（3）达峰迅速，＜30 min；（4）与受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复快（停药4～8 h 后恢复）；（5）相对安全性高，适合反复使用。
血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲ受体拮抗剂在急性心肌梗死介入治疗中的应用
Ｐ Ｉ术 后 血 栓 引 起 的 并 发 症 。迄 今 ． 有 多 个 大 规 模 的 试 验 研 究 血小 板 糖 蛋 白 Ｉ ／ｌａ受 体 拮 抗 剂 在 急 性 心 肌 梗 死 Ｐ Ｉ治 疗 中 的 Ｃ 已 ｂ Ｃ
应 用． 结果令人鼓舞 。 其 关 键词 ： 急 性 心 肌 梗 死 ； 介 入 治 疗 ； 血小 板 糖 蛋 白 Ｉｂ 体 拮 抗 剂 ／ｌａ受
维普资讯
中国心血管杂 志 ２０ ０ ２年 ８月 第 ７卷 第 ４期
血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ｍａ受体 拮 抗 剂 在 急性 心肌 梗 死 介 入 治 疗 中 的 应 用
王 小 飞 综 述 王 佩 显 审校
摘 要 ： 血小 板 糖 蛋 白 Ｉ ／ 体 拮 抗 剂 在 急 性 心 肌 梗 死 的 经 皮 冠 状 动脉 介 入 治 疗 （ Ｃ ） ｌａ受 ｂ Ｐ Ｉ 中有 非 常 好 的 应 用 前 景 。 心 病 的 Ｐ Ｉ 冠 Ｃ 治 疗可 以引起强 烈的 血小板活 化 ． 而血 小 板 糖 蛋 白 Ｉｂ Ｉａ受 体 拮 抗 剂 可 以 阻 滞 血 小 板 活 化 的 “ 后 共 同 途 径 ” 因 而 可 以 减 少 ／ 最 ．
ＧＰ Ｉｂ／ｌａ ｒｃ ｐ ｏ ｎｔｇ ｎｉｔ ｎ ｐ ｔ ｎｔ ｔ ｃ ｅ ｍｙ ｃ ｒ ａｌｎｆｒ ｔ ｒ ａ ｅ ｔ ｅ ｅ ｔ ｒａ ａ ｏ ｓ ｓｉ ａ ｉ ｓｗｉｈ ａ ｕｔ ｏ ａ ｄｉ ａ ｃ ｉ ｔｅ ｔｄ ｗｉｈ ＰＣＩａ ｄ ｔ ｅ ｒｓ ｌｓａｅ ｉ ｅ ｉ ｏｎ ｎ ｈ ｅ ｕ ｔ ｒ ｍｐｒｓ ｉｅ ｅ ｓｖ ．
ｔ ｒ ｍ ｂ ｔｃ ｃ ｍ ｐ ｉ ａ ｉ ｓ ｆｅ Ｐ ， Ｔｏ ｄ ｔ ． ｓ ｖ ｒ ｌｔ ｉｌ ｈ ｖ ｐ ｅ ｒ ｄ ｔ ａ ｎｖ ｓ ｉ ｔ ｄ ｈｅ ｓ ｆ ｔ ｎ ｅ ｆｃ ｃ ａ ｅ ｅ ｈｏ ｏ ｉ ｏ ｌ ｔ ｃ ｏｎ ａ ｔ ｒ ＣＩ ａｅ ｅ ｅ ａ ｒａ ｓ ａ ｅ ａ ｐ ａ ｅ ｈ ｔ ｉ ｅ ｔ ｇａ ｅ ｔ ａ ｅ ｙ ａ ｄ ｆ ｉａ ｙ ｏｆ Ｐｌ ｔ ｌ ｔ
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介入非介入患者中的应用
•DM=diabetes mellitus. •Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Early invasive Rx
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS •Meta-Analysis of Six Major Trials (31,402 Patients)
w UA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内GPIIb/IIIa 拮抗剂（ I/A ）
w 对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽 或替罗非班进行抗凝治疗（Ⅱb/B）
w 阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（Ⅲ/A）
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•EPIC •CAPTURE •RESTORE •RAPPORT •EPISTENT •ERASER •EPILOG •ISAR-2 •ADMIRAL •CADILLAC-S •CADILLAC-P •Petronio •Tamburino •ESPRIT •Overall
•1997 •1997 •1998 •1998 •1999 •1999 •1999 •2000 •2001 •2002 •2002 •2002 •2002 •2002
•Anti GPIIb/IIIa
better
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI:
Death or MI at 30 Days
•Study (n)
•Placebo •IV GP IIb/IIIa
血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂培训课件
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用
Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655
9%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用
GP IIb/IIIa 在糖尿病人中的应用
Roffi M, et al. Circulation. 2001;104:2767-2771. (with permission)
30天死亡
2163 687 362 1677 412 1157 6458
PURSUIT PRISM PRISM-PLUS GUSTO IV PARAGON A PARAGON B Pooled
6.1% 4.2% 6.7% 7.8% 6.2% 4.8% 6.2%
5.1% 1.8% 3.6% 5.0% 4.6% 4.9% 4.6%
替罗非班的临床研究
RESTORE Tirofiban 对高危冠脉介入病人预后和再狭窄疗效的随机试验 PRISM-PLUS Tirofiban 对不稳定心肌缺血病人治疗研究
RESTORE
用药方法
UA/AMI <72Hr n=2141
阿司匹林325mg 肝素10000u iv 介入导丝通过冠 脉病变
STEMI
Negative
Atypical pain
Low risk
Aspirin, heparin/low-molecular-weight heparin (LMWH) + clopidogrel Anti-ischemic Rx Early conservative therapy
随机分组
tirofiban 10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1× 36h
Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655
9%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用
GP IIb/IIIa 在糖尿病人中的应用
Roffi M, et al. Circulation. 2001;104:2767-2771. (with permission)
30天死亡
2163 687 362 1677 412 1157 6458
PURSUIT PRISM PRISM-PLUS GUSTO IV PARAGON A PARAGON B Pooled
6.1% 4.2% 6.7% 7.8% 6.2% 4.8% 6.2%
5.1% 1.8% 3.6% 5.0% 4.6% 4.9% 4.6%
替罗非班的临床研究
RESTORE Tirofiban 对高危冠脉介入病人预后和再狭窄疗效的随机试验 PRISM-PLUS Tirofiban 对不稳定心肌缺血病人治疗研究
RESTORE
用药方法
UA/AMI <72Hr n=2141
阿司匹林325mg 肝素10000u iv 介入导丝通过冠 脉病变
STEMI
Negative
Atypical pain
Low risk
Aspirin, heparin/low-molecular-weight heparin (LMWH) + clopidogrel Anti-ischemic Rx Early conservative therapy
随机分组
tirofiban 10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1× 36h
血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识(2016)
－1 －1
颅内出血、 腹膜后出血、 心包积血、 肺出血和脊柱硬膜外出血 GPI 停药后血小板功 等较为罕见。当患者面临外科手术时 ， 能很快恢复， 不会增加围手术期出血发生率 。 所有应用 GPI 的患者建议使用 CＲUSADE 评分评估出血风险（ 表 1 ～ 2 ） ， 对 评分为高危的患者谨慎选择适应证和药物剂量 ， 规范治疗可 更大程度地降低出血并发症风险 。 表1
预测因子
， 通常维持
36h， 可适 当 延 长。 非 PCI 患 者： 起 始 30min 滴 注 速 度 为
－1 －1 0. 4 μg · kg － 1· min － 1 ， 维持滴注速率为 0. 1 μg·kg ·min ， 维
持 48 ～ 108h。 2 ） 冠状动脉内给药： 给药通常在冠状动脉造影后支架植 入前， 在导丝通过病变后或球囊扩张前 ， 可通过指引导管给 药。PCI 术中冠 状 动 脉 内 推 注 替 罗 非 班 的 推 荐 剂 量 ： 10 ～ 25 μg / kg 推注， 可分次推注， 此后静脉滴注 0. 075 ～ 0. 15 μg· kg － 1· min － 1 ， 维持 36h 或适当延长。 上述两种给药途径对于肾功能不全的患者 ， 肌酐清除率 ＜ 30mL / min 时给药剂量宜减半。 （ 2 ） 依替巴肽 对于肾功能正常的 ACS 患者， 诊断后尽早快速静脉推注
［2 ］ 9 3
心率 （ bpm）
91 ～ 100 101 ～ 110 111 ～ 120 ≥ 121 男性 女性 是 否 否 是 否 是 ≤ 90 91 ～ 100 101 ～ 120 121 ～ 180 181 ～ 200 ≥ 201
性别 心力衰竭体征 血 管 疾 病 病 史 （ PAD 或 脑 卒 中病史） 糖尿病
颅内出血、 腹膜后出血、 心包积血、 肺出血和脊柱硬膜外出血 GPI 停药后血小板功 等较为罕见。当患者面临外科手术时 ， 能很快恢复， 不会增加围手术期出血发生率 。 所有应用 GPI 的患者建议使用 CＲUSADE 评分评估出血风险（ 表 1 ～ 2 ） ， 对 评分为高危的患者谨慎选择适应证和药物剂量 ， 规范治疗可 更大程度地降低出血并发症风险 。 表1
预测因子
， 通常维持
36h， 可适 当 延 长。 非 PCI 患 者： 起 始 30min 滴 注 速 度 为
－1 －1 0. 4 μg · kg － 1· min － 1 ， 维持滴注速率为 0. 1 μg·kg ·min ， 维
持 48 ～ 108h。 2 ） 冠状动脉内给药： 给药通常在冠状动脉造影后支架植 入前， 在导丝通过病变后或球囊扩张前 ， 可通过指引导管给 药。PCI 术中冠 状 动 脉 内 推 注 替 罗 非 班 的 推 荐 剂 量 ： 10 ～ 25 μg / kg 推注， 可分次推注， 此后静脉滴注 0. 075 ～ 0. 15 μg· kg － 1· min － 1 ， 维持 36h 或适当延长。 上述两种给药途径对于肾功能不全的患者 ， 肌酐清除率 ＜ 30mL / min 时给药剂量宜减半。 （ 2 ） 依替巴肽 对于肾功能正常的 ACS 患者， 诊断后尽早快速静脉推注
［2 ］ 9 3
心率 （ bpm）
91 ～ 100 101 ～ 110 111 ～ 120 ≥ 121 男性 女性 是 否 否 是 否 是 ≤ 90 91 ～ 100 101 ～ 120 121 ～ 180 181 ～ 200 ≥ 201
性别 心力衰竭体征 血 管 疾 病 病 史 （ PAD 或 脑 卒 中病史） 糖尿病
血小板糖蛋白Ⅱb
14
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在AIS中的临床应用研究
• 血小板受体抑制剂在不稳定缺血事件的应用研究 （Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms，PRISM-PLUS），冠脉早期快速治疗研究 （Rapid Early Action forCoronaryTreatmentISARREACT2），GPⅡb/Ⅲa 在非S T段抬高性急性冠脉综合征中 的早期应用研究（Early Glyc oprot ei n Ⅱb/Ⅲa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome，EARLY ACS）及一些荟萃研究证实了 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS中的有效性及安全性。 但是AIS中的作用尚不明确，临床研究主要集中在以 下几方面。
10
新型抗血小板药物——GPⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂
• 目前文献报道的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括 两大类：（1）自然界存在的肽拮抗剂，例 如蝮蛇毒素等，主要从蝰蛇和鼓腹巨蝰的 毒液中提取，目前尚未应用于临床。（2） 人工合成的拮抗剂，主要包括3类：①单克 隆抗体，如阿昔单抗；②肽类拮抗剂，如 埃替非巴肽；③非肽类拮抗剂，如替罗非 班、拉米非班等。
16
阿昔单抗卒中研究ABESTT-Ⅰ研究（急性卒中）
• ABESTTⅡ研究纳入发病5 h内的808例患者， 阿昔单抗组与对照组3个月良好预后率无明 显差异（32% vs33%，P =0.944），且阿昔 单抗组发病5 d内致死性颅内出血及sICH的 发生率明显增加（5.5%vs 0.5%，P =0.002）。 Stead通过分析相关研究，纳入474个病例， 比较静脉内使用阿昔单抗与安慰剂的差异， 得出的数据也不支持卒中患者使用阿昔单 抗。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在AIS中的临床应用研究
• 血小板受体抑制剂在不稳定缺血事件的应用研究 （Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms，PRISM-PLUS），冠脉早期快速治疗研究 （Rapid Early Action forCoronaryTreatmentISARREACT2），GPⅡb/Ⅲa 在非S T段抬高性急性冠脉综合征中 的早期应用研究（Early Glyc oprot ei n Ⅱb/Ⅲa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome，EARLY ACS）及一些荟萃研究证实了 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS中的有效性及安全性。 但是AIS中的作用尚不明确，临床研究主要集中在以 下几方面。
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新型抗血小板药物——GPⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂
• 目前文献报道的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括 两大类：（1）自然界存在的肽拮抗剂，例 如蝮蛇毒素等，主要从蝰蛇和鼓腹巨蝰的 毒液中提取，目前尚未应用于临床。（2） 人工合成的拮抗剂，主要包括3类：①单克 隆抗体，如阿昔单抗；②肽类拮抗剂，如 埃替非巴肽；③非肽类拮抗剂，如替罗非 班、拉米非班等。
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阿昔单抗卒中研究ABESTT-Ⅰ研究（急性卒中）
• ABESTTⅡ研究纳入发病5 h内的808例患者， 阿昔单抗组与对照组3个月良好预后率无明 显差异（32% vs33%，P =0.944），且阿昔 单抗组发病5 d内致死性颅内出血及sICH的 发生率明显增加（5.5%vs 0.5%，P =0.002）。 Stead通过分析相关研究，纳入474个病例， 比较静脉内使用阿昔单抗与安慰剂的差异， 得出的数据也不支持卒中患者使用阿昔单 抗。
血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药替罗非班在急性冠脉综合征介入治疗中的应用
维蛋 白原 相结 合 ， 个 分子 的纤 维 蛋 白原 可 与 数个 一
血小 板相 结 合 ， 一个 血小 板 也 可 与 多 个 纤 维 蛋 白原
相结 合 。纤 维蛋 白原 与 血 小 板 表 面 丰 富 的 Ⅱｂ ｍａ ／ 受体 相结 合 ， 到桥 梁作 用 ， 起 使血 小板 彼此 交联 结合 成 团 ， 过程 称 为 血 小 板 聚集 ｌ 。血 小 板 聚集 后 一 此 ＿ ２ ｊ 方 面作 为血栓 的核 心 ， 另一 方 面 通 过 激 活 凝 血 系统 使血 栓不 断 扩增 。 因此 ， 小 板 聚集 是 血 栓形 成 的 血 关键 步骤 ， 而血小 板 膜 Ｇ ｂ ｍａ 体是 血 小 板 聚 Ｐ１ ／ 受 集反 应 的最 终效 应受 体 。 １１２ 抗 血 小板 药物 的作 用 目前 ， 床 常用 的抗 ．． 临
血小 板 药物 ＿ 。 ２ Ｊ
１ １ １ 血 小板 黏 附、 活 、 集 和 血 栓 形 成 的 过 程 ．． 激 聚
正 常条 件下 血 小 板 在 血液 循 环 中流 动 ， 附着 于 不 内皮组 织 ， 自身 也不 形 成 聚 集 体 。当血 管 内皮 损 伤 致 内膜 下 的蛋 白基 质 暴 露 后 ， 血小 板 通 过 其 膜 糖 蛋 白上 Ｉｂ和 Ｉａ １ａ 体 与胶 原 组织 相 结 合 ， 为血 ／ 受 ／Ｉ 称 小板 黏 附。之 后 ， 在一 些 刺激 因 素 ， 肾上 腺 素 、 如 二 磷酸 腺苷 （ Ｉ 、 清 素 、 原 、 栓 素 Ａ （Ｘ ２和 舡Ｐ 血 ） 胶 血 ，Ｔ Ａ ） 凝血 酶 等 因素作 用下 血小 板被 激活 。活化 的血小 板 膜糖 蛋 白上 原 来 被 遮 盖 的 Ⅱｂ ｍ ａ 体 暴 露 ， 纤 ／ 受 与
栓 事件 ， 严重 影 响患者 预 后 。 因此 ， 血小 板 治疗 将 抗 是预 防 Ａ Ｓ患者 Ｐ Ｉ 发 生冠脉 血 栓事 件 至关 重要 Ｃ Ｃ后
血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在神经介入治疗中的应用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血 小板 对 周 围环境 具 有很 强 的反 应能 力 ， 刺 受 激 时 ， 小板 被 多种 激 动剂 活化 形 成 多种 不 同 的 细 血
１１ 阿昔 单抗 （ｂ ｉｉ ａ ） ． ａ ｃ ｍ ｂ ｘ
阿昔 单抗 是 鼠源性 单 克 隆抗 体 ， 可 逆 的 与 Ⅱ 不 ｂ Ⅲａ 体 的整 合素 Ｂ链 结合 ，阻滞 血 小 板交联 和 ／ 受 聚集【 ｌ １ 。除对 Ⅱｂ ｍａ受体 有 作用 ， ／ 阿昔单 抗 也结 合 玻 璃 体 黏蛋 白受体 （ 在血 管 平 滑肌 和 内皮 细 胞 上 ） 和整合 素 Ｍａ． 在活 化 的中性 粒 细胞 和单 核 细胞 ｃ １（
ｂ ｔ ｅ ｈ Ｉｂ Ｈａｉｈｂｔｒ ｎ ｔｅ ｒｄｏ ａ ｎｉｌｔｌｔｄｕ ｓｓ ｃ ｓａｐｒｎｏ ｌｐｄ ￣＇ ． ｎ ｆｍｉ ａ ｅｗｅｎ ｔｅ Ｉ ／Ｉ ｎ ｉｉ ｓａ ｄｏｈ ｒｔａ ｉｎ ａ ｔ ａｅｅ ｒ ｇ ｕ ｈ ａ ｓ ｉ ｒｃｏ ｉｏ ｅ Ｉ ａ ｌ ｒ ｏ ｌ ｐ ｉ １ ｉ ｗｔ ｈ ｈ ｒ ｃ ｌｇｃ ａ ｔ ｎ ａ ｄ ｃｉｉａ ｐ ｌ ａｉｎ ｏ Ｉ ｂ ｉ ｔｅ ｐ ａｍａｏｏｉ ｃｉ ｎ ｌ ｃ ｌａ ｐｉ ｔ ｆ Ｉ ／Ⅲ ａ ｉｈｂｔｒ ｓ ｉ ｏｔｎ ｏ ｎ ｏ ａｃ ｌ ｈ ｏ ｎ ｃ ｏ ｎ ｉｉ ｓ ｉ ｍｐ ｒ ｔｆｒｅ ｄ ｖｓ ｕａ ｏ ａ ｒ
Ｐａｅｅ ＧＰＩｂ ｌ ｈｂｔｒ ｅ ｒｉｔｒｅ ｔ ｎｔｅａ ｅ ｔ ｓ ＷＡ ｕ— ｏｇ ＨＵ ｉｇｈｉ ｌｔｌ ／ｈ ｉ ｉｉ ｓｉ ｎ ｕ ｏ ｅｖｎｉ ｒ ｐｕｉ ｔ Ｉ ｎ ｏ ｎ ｎ ｏ ｈ ｃ Ｑ ｉｈｎ ， ＮＧ ｚ Ａ ＮＧ Ｑｎ－ａ， ＬＵ Ｊ ｎｍ ｎ Ｉ ｉ ． ｉ． ａ Ｄ ｐ ｒ ｅ ｔｏ ｅｒｓｒｅ ， ｅａｔ ｎ ｆＮ ｕｏｕｇｒ ｍ ｙ 删 Ｈ ｓｉｌ Ｓ ｃｎ ｌａｙＭｅ ｉ ｌＵ ｉ ｒｉ ， ｏｐｔ ， ｅｏｄ Ｍｉｔ ｄｃ ｎｖ ｓｙ ａ ｉｒ ａ ｅ ｔ
血 小板 对 周 围环境 具 有很 强 的反 应能 力 ， 刺 受 激 时 ， 小板 被 多种 激 动剂 活化 形 成 多种 不 同 的 细 血
１１ 阿昔 单抗 （ｂ ｉｉ ａ ） ． ａ ｃ ｍ ｂ ｘ
阿昔 单抗 是 鼠源性 单 克 隆抗 体 ， 可 逆 的 与 Ⅱ 不 ｂ Ⅲａ 体 的整 合素 Ｂ链 结合 ，阻滞 血 小 板交联 和 ／ 受 聚集【 ｌ １ 。除对 Ⅱｂ ｍａ受体 有 作用 ， ／ 阿昔单 抗 也结 合 玻 璃 体 黏蛋 白受体 （ 在血 管 平 滑肌 和 内皮 细 胞 上 ） 和整合 素 Ｍａ． 在活 化 的中性 粒 细胞 和单 核 细胞 ｃ １（
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抗血小板药物PPT课件
普拉格雷是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎 不产生非活性代谢物，但出血风险亦有所增加。此外， 氯吡格雷抵抗患者不会发生普拉格雷抵抗。目前在我国 未上市。
多项临床试验显示普拉格雷可比氯吡格雷产生更快、更 强、更持久的血小板聚集抑制作用。
ADP P2Y12受体拮抗剂---非噻吩吡啶类药物
➢ 替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶结构类化合物，其主要代 谢产物可逆性地与血小板P2Y12受体相互作用，阻断信 号传导和血小板活化。
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻氯匹啶（TCPD）
➢ 口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰， T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%。主要 用于不能耐受ASA的患者。
➢ 主要不良反应为出血、恶心、腹泻（约10%）， 约有1%的患者可引起骨髓抑制。不良反应多在 用药3个月内发生，故在用药前3个月内应定期 检查血常规
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是新型ADP 受体拮抗剂，其化学 结构与TCPD十分相似，与其不同的是口服后起 效快，副作用明显低于前者，现已成为TCPD的 替代药物。
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活， 15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效降低；
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻吩吡啶类药物
➢ 主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12 受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表 达、结合及其活性。
➢ 能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集。
➢ 抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能够产生去聚集作用。其抗血小板作 用强而持久，通常停药后仍持续7-10天
多项临床试验显示普拉格雷可比氯吡格雷产生更快、更 强、更持久的血小板聚集抑制作用。
ADP P2Y12受体拮抗剂---非噻吩吡啶类药物
➢ 替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶结构类化合物，其主要代 谢产物可逆性地与血小板P2Y12受体相互作用，阻断信 号传导和血小板活化。
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻氯匹啶（TCPD）
➢ 口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰， T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%。主要 用于不能耐受ASA的患者。
➢ 主要不良反应为出血、恶心、腹泻（约10%）， 约有1%的患者可引起骨髓抑制。不良反应多在 用药3个月内发生，故在用药前3个月内应定期 检查血常规
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是新型ADP 受体拮抗剂，其化学 结构与TCPD十分相似，与其不同的是口服后起 效快，副作用明显低于前者，现已成为TCPD的 替代药物。
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活， 15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效降低；
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻吩吡啶类药物
➢ 主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12 受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表 达、结合及其活性。
➢ 能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集。
➢ 抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能够产生去聚集作用。其抗血小板作 用强而持久，通常停药后仍持续7-10天
血小板GPⅡbⅢa受体拮抗剂替罗非班PPT精品课程课件讲义
的血小板释放出一些物质，引起其聚集，这就是初期的血
小板血栓。以后聚集加强、纤维收缩形成大而坚固的血栓。
3 血栓的形成在冠心病发病上的作用：
冠心病发病的因素和学说很多，目前倍受人们关注的是血小板血栓 形成的学说，其要点是：
由于遗传因素和代谢障碍导致粥样硬化； 粥样硬化是血管壁上布满了许多粥样班快；
当板块破裂时，经过一系列变化引起血小板黏着、集聚，介导 而形成血栓，从而减少以至于阻塞了血液通过；
关于缺血性心肌病和ACS的相关知识
1 缺血性心肌病中的一般概念： 缺血性心肌病常见的是原发性心脏骤停、心绞痛和心肌 梗死。 缺血性心肌病分类分型很多； ACS （Acute coronany synndrome,ACS）是缺血性心肌病 的中的一部分，因此，ACS发病的基本原理、表现和治疗的 基本原包含在心肌缺血的共性之中。 要了解ACS ，必须对缺血性心肌病一般情况有所了解。
2 血栓的形成的过程 ： 血栓的形成主要是由血小板粘附、 聚集、释放三个连续的过程完成的： （1）粘附：是指血小板与非血小板表面（如血管内膜）粘 着的 过程。 分； 白； 参与粘着的蛋白主要是GP、内皮下组织和一些血浆成
GP中有GPIb/ Ⅸ和GP Ⅱ
b/ Ⅲ a ，其中GPIb是主要蛋
内皮下成分主要是胶原蛋白。 血浆成分主要是纤维蛋白原和vWF
3
抗凝系统：在正常情况括细胞抗凝系统（如凝血 酶原复合物抗凝组织因子等）和体液抗凝系统（丝氨 酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统、肝素等）。 血液一旦凝固，身体内还有一个纤维溶解系统， 在一定条件下凝固的血块可以溶解。该系统也很复杂， 但可以简表如后：
造成血小板黏着集聚的关键环节是血小板GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体和 其相应的配体相结合； 该学说的核心是：冠状动脉粥样硬化是引起冠状供血不良的最 后结果；而粥样硬化是由许多粥样班块聚合而成。粥样班块的组成 成分之一是血小板血栓。
血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂ppt课件
Agonists
Fibrinogen
released
vWF
GP IIb/IIIa inhibitor vWF
Vessel Wall
White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B.
编辑版ppt
10
血小板在血栓形成中的作用
血小板聚集：为血栓形成的前提和核心， 凝血系统激活的前提和核心。 没有血小板激活，就没有血栓形成
2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处 ● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积
3. 纤维蛋白凝块形成 ● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”
编辑版ppt
②
XII
XIIa
XI
XIa
外
①
源
内
IX
源
性
凝 TF
IXa
③
PLT VIIIa
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
重症监护室
编辑版ppt
止血的过程
血管痉挛
血小板血栓形成
凝血系统
抗凝血系统
抗凝
纤维蛋白凝块形成
纤溶系统
注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。
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血液凝固
血管损伤后出血 止血过程：
1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域
抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。
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11
抗血栓药物
抗凝药
抗血小板药
溶栓药
环氧化酶抑制剂 如 阿司匹林
血小板IIb/IIIa 受体拮抗剂
单克隆抗体 abciximab
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血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 PTCA或PTCR与血栓形成
PL聚集的共同通路－GPⅡb/Ⅲa 上述这些变化和相互作用引起凝血酶形成，并通过正反馈方式 激活和放大整个凝血过程。尽管PTCR时有多种因素可以激活血小板，引起血 小板粘附、聚集、释放，形成血栓，但血小板聚集的共同通路是经过血小板 糖 蛋 白 Ⅱ b / Ⅲ a 受 体 。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
EPIC： 6月死亡/MI率8.9% 对12.8%，p<0.05。3年死亡/MI/血管再成形率， 阿西单抗组41.1%，安慰剂组47.2%，p<0.01。
EPILOG结果：6个月死亡/MI率5.8%(阿西单抗)对11.1%(安慰剂)，p<0.01。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
表1. GPⅡb/Ⅲa拮抗剂静脉应用的方法和剂量
药物 Abciximab 临床研究 弹丸注射 EPIC EPILOG PCI前10-60min 0.25mg/kg5min PCI前10-60min 0.25mg/kg5min CAPTURE EPISISENT Eptifibatide IMPACT II PERSUIT Tirofiban RESTORE PRISM_PLUS 0.25mg/kg5min PCI前20min 0.25mg/kg5min PCI前20min 135ug/kg 180ug/kg 10ug/kg/min PCI前立即 0.4ug/kg/m/30m PCI前立即 用法 静脉输注 10μg/min 持续12h 0.125μg/kg/min 持续12h 10μg/min PCI前24h-后1h 0.125μg/kg/min 持续12h 0.5ug/kg/min 0.75ug/kg/min/36h 1.3-2ug/kg/min PCI前3d-后1d 0.15-0.1ug/kg/min 持续36h 0.15-0.1ug/kg/min PCI后12－24h应用 5000u弹丸注射 ＋1000u ACT300-400s PPT2 ×对照 5000u弹丸注射 +1000u/h 150u/kg ACT300-500s PTT 50-70s 100u弹丸注射 ACT300-350s 70u弹丸注射 1-1.2万u 弹丸注射 70u弹丸注射 100u弹丸注射 <100u弹丸注射 ACT>300s PTT2×对照 ACT>200s ACT>300s PT60-85s ACT>300s ACT>200s 肝素应用 抗凝指标
vitronectin fibronectin 第八因子 纤维蛋白原有双共价键，可同时分别与不同血 小板上的GPⅡb/Ⅲa结合，完成血小板相互粘附和 聚集。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 抗PL药物比较
阿斯匹林：抑制TXA2介导的PL聚集。 抵克立得和Clopidogrel：抑制ADP触发的PL聚集。 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：无论最初激活血小板的因子是什么、经过什么途径激活， 阻断PL激活的最终共同途径，理论上讲可以完全消除血小板聚集。
PTCR时血管的损伤将管壁深层成分暴露于血液的凝血成分，引 起血小板血栓和凝血酶形成，从而导致与PTCR相关的血管并发症。血小板在 这一过程中发挥着重要作用。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 PTCA或PTCR与血栓形成
血小板粘附、聚2 粘附分子P－选择素位移－PL膜 PL变成有刺的球形－相互粘附和PL与X 因子接触 高旋切力－促进PL血栓的形成
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
单克隆抗体：嵌合的人和鼠单克隆抗体abciximab( c7E3 Fab 也称阿西单 抗)是第一个发明的GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。 多肽类(Eptifibatide) 非肽类(tirofiban) GPⅡb/Ⅲa 受体RGD顺序拮抗剂
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂评价
阿西单抗对GPⅡb/Ⅲa 有高亲和力 其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。 阿西单抗半衰期长 可与Vitronectin受体结合。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂评价
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 GPⅡb/Ⅲa受体
异二聚体：α亚单位， 136 Kd 非共价键 钙离子 β亚单位，92 Kd 一个PL有GPⅡb/Ⅲa受体50000～80000。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
GPⅡb/Ⅲa配体－精、甘、门冬(AGD)
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
6个月死亡/MI/血管再成形率
EPIC研究：阿西单抗－27%，安慰剂－35% CAPTURE研究：阿西单抗－31%，安慰剂－30.8%； EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安慰剂)，p=0.07。
阿西单抗对GPⅡb/Ⅲa 有高亲和力 其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。 阿西单抗半衰期长 可与Vitronectin受体结合。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
短期疗效：EPIC、EPILOG和CAPTURE均使用阿西单抗，是一致的和肯定的， 长期疗效
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂 在冠状动脉介入治疗中的应用
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
PTCA或PTCR与血栓形成
PTCA PTCR
↘
血管壁损伤 ↓ 血栓形成 ↙ 急性闭塞
↙
↘ 再狭窄
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 PTCA或PTCR与血栓形成
研究者还观察了非肽类TGD顺序拮抗剂 Tirofiban(RESTORE,n=2139和PRISM-plus,n=475) 对PCI病人冠状动脉事件的影响。见表1和2。 肽类竞争性GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 Eptifibatide(IMPZCT-II,n=4010和 PURSUIT,n=10948)对PCI病人冠状动脉事件的影响。 见表1和2。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
可能的解释
与EPIC相比EPILOG病人相对较稳定 对病情较重者疗效更佳 CAPTURE用的药物持续时间太短。 阿西单抗的应用应该持续一定的时间
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用 一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA