病历书写规范

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病历书写规范

××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部（2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括： 1、以往健康情况健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。

病历书写规范

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

病历书写规范

出院（包括转院）病历应于病人出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语骨折分级（AO）
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括：入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录一次。每月写一次阶段小结。

病历书写规范完整版

入院记录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
武安市第一人民医院
每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。
精品课件
武安市第一人民医院
入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
精品课件
典型案例：
✓丢失患者病历医院被判赔近15万元
2008年03月20日北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。

病历书写基本要求6个

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写基本规范

用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
03
医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人员掌握规范的病历书写实际操作技能。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质控方法，并针对存在问题进行持续改进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃镜、肠镜等。

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写规范

应对措施
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构和医务人员应严格保密，不得泄露给无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和保护患者的隐私权，避免侵犯患者的合法权益。同时，患者也有权查阅、复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息

病历书写基本规范

病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影响医生对病情的准确判断和治疗方案的制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记录。同时，医院应建立电子病历系统，实现病历信息的实时更新和共享，方便医生随时了解患者的病情变化。此外，对于未能及时记录的病历，医生应向患者说明原因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负责书写，并交接班医师继续书写，以确保信息的连续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性别、年龄、科别、就诊时间、初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病情变化和治疗措施，字迹清楚，不遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征、实验室检查等信息的记录。
分析

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

国家版病历书写规范

国家版病历书写规范一、前言为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。

本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。

二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。

4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。

5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。

6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。

8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

医院病历文书规范

04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案、医嘱等必要内容，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格式和标准，以便于信息的共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确无误，避免出现错别字、错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保记录的时效性，特别是抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完善，确保病历信息的完整性和准确性。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改内容、原因和修改人，并在修改处签名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少医疗纠纷的发生。

病历书写规范

1、既往健康情况：体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病：心脏病、高血压、糖尿病、慢支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、疟疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊手术可以不书写术前小结，但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容无术前小结记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录无手术前术者查看患者的病程记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录缺出院前上级医师同意出院的记录不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单项否决
否单决项
单项否决
单项否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 •缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行三级医师
科室医疗质控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问
检诊负责
题并纠正
（副）主任医师制
环节质量控制

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。

为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。

2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。

主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。

入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。

病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。

3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。

字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。

病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。

4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。

包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。

每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。

5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。

签名应清晰可辨，日期应准确无误。

医生签名代表着对病历内容的认可和负责。

二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。

培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。

2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。

审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。

3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。

评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。

同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。

病历书写规范

病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。

它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。

本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。

一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。

这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。

二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。

现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。

医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。

三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。

医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。

家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。

医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。

四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。

医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。

值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。

五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。

这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。

六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。

此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。

七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。

入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。

病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。