病历书写规范最新版本
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主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序 分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院 目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者 可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。
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入院记录—主诉
主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断 (或第一诊断)。
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入院记录—主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态 (缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确 无症状者例外)。
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入院记录—主诉
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病历书写的重要性
病历要落实书写者的责任、反映患者 的知情权和选择权、病历内容的真实完整和 连续性、相关证据的收集等等。近几年，我 国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。
典型案例：
医院涂改病历被判赔247万
2008年09月03日 北京晚报
武安市第一人民医院
病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
武安市第一人民医院
什么是病历？ 病历重要，重要在哪？ 详解病历书写规范
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武安市第一人民医院
病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书 写基本规范》第一条 ）
释义：
该条款为病历的定义，明确界定 了书写病历的主体、前提及哪些资 料属于病历的范畴。《医疗机构管 理条例实施细则》第五十三条明确 指出：医疗机构的门诊病历的保存 期不得少于十五年；住院病历的保 存期不得少于三十年。
释义：
解读这些条款，隐含的意义是： 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等 资料均是病历，它的法律效力和责 任追溯期可长达三十年之久。换言 之，医务人员书写病历资料，其本 质上是在签署一份效力和责任追溯 期可长达三十年之久的法律文书。
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入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
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病历既是医院管理、医疗质量和业务水 平的反映，也是临床教学、科研和信息管理 的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、 医疗保险赔付参考的主要依据。
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病历书写的重要性
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应 特别重视相关的法律问题。
典型案例：
丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体外 循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出 现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎 缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增 添病历，提供的部分病历材料不是原件，双 方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。 根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不 能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必 须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度 负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力 学习和刻苦练习，认真地写好病历。
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病历究竟该如何书写？ 有何规范要求？
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武安市第一人民医院 住院病历环节质量与时限基本要求
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主要内容：
1.病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.上级医师首次查房记录 5.上级医师日常查房记录要求 6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗） 7.辅助检查
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8.医嘱单的基本要求 9.知情同意书或谈话记录 10.出院记录 11.讨论记录 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成 13.麻醉科相关记录
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1.病案首页
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1.病案首页 1．1 准确地填写首页各个项目，对个人信 息要核实，不能空项、漏项。 1．2 手术、操作信息应准确、完整填写： 指手术科室，做了手术的病历应填写手术信 息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。 1．3 应有科主任签字。 1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不 平稳）患者的抢救，
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入院记录— 一般项目填写齐全
内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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入院记录—主诉
主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断 (或第一诊断)。
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主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态 (缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确 无症状者例外)。
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病历书写的重要性
病历要落实书写者的责任、反映患者 的知情权和选择权、病历内容的真实完整和 连续性、相关证据的收集等等。近几年，我 国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。
典型案例：
医院涂改病历被判赔247万
2008年09月03日 北京晚报
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病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
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什么是病历？ 病历重要，重要在哪？ 详解病历书写规范
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病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书 写基本规范》第一条 ）
释义：
该条款为病历的定义，明确界定 了书写病历的主体、前提及哪些资 料属于病历的范畴。《医疗机构管 理条例实施细则》第五十三条明确 指出：医疗机构的门诊病历的保存 期不得少于十五年；住院病历的保 存期不得少于三十年。
释义：
解读这些条款，隐含的意义是： 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等 资料均是病历，它的法律效力和责 任追溯期可长达三十年之久。换言 之，医务人员书写病历资料，其本 质上是在签署一份效力和责任追溯 期可长达三十年之久的法律文书。
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入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
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病历既是医院管理、医疗质量和业务水 平的反映，也是临床教学、科研和信息管理 的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、 医疗保险赔付参考的主要依据。
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病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应 特别重视相关的法律问题。
典型案例：
丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体外 循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出 现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎 缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增 添病历，提供的部分病历材料不是原件，双 方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。 根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不 能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
ห้องสมุดไป่ตู้
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注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
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因此，书写完整而规范的病历是每个医师必 须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度 负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力 学习和刻苦练习，认真地写好病历。
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病历究竟该如何书写？ 有何规范要求？
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武安市第一人民医院 住院病历环节质量与时限基本要求
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主要内容：
1.病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.上级医师首次查房记录 5.上级医师日常查房记录要求 6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗） 7.辅助检查
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8.医嘱单的基本要求 9.知情同意书或谈话记录 10.出院记录 11.讨论记录 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成 13.麻醉科相关记录
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1.病案首页
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1.病案首页 1．1 准确地填写首页各个项目，对个人信 息要核实，不能空项、漏项。 1．2 手术、操作信息应准确、完整填写： 指手术科室，做了手术的病历应填写手术信 息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。 1．3 应有科主任签字。 1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不 平稳）患者的抢救，
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入院记录— 一般项目填写齐全
内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。