心脏听诊-中南大学湘雅二医院

听诊要求
听诊前心中有数 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音 选听诊胸件：膜式听高调，钟式听低调 综合判断：如胸骨左缘收缩期吹风样杂音 的鉴别 对医师、病人及环境的要求 听诊与心音图核对
心音振幅（响度）
第二心音（心底部）：S2>1.5倍S1 S2 S2 第一心音（心尖部）：正常心尖部S1>S2 S1 S1 第三心音 ： S3占S2 50%以上 第四心音 ： S4占S1 30%以上
机制：1、左室舒张末压 2、心肌顺应 3、左室充盈阻力 S4与S1分裂鉴别 S4 音调 听诊器 与呼吸关系 抬高下肢 低钝 钟式 呼气末增强 增强 S1分裂 响锐 膜式 不受呼吸影响 无改变
S4 S1
S2
S3
额外心音的测量
S4与S3鉴别
S4
按摩颈动脉窦 S2与S3或S4距离 与A波关系 位置 心率 ，与S1保持恒定 ＞ 0.2秒 与A波一致（同时） 位于充盈期后部
肺动脉喷射音
肺动脉瓣狭窄
肺动脉扩张
收缩早期喷射音示意图（E：喷射音）
舒张期额外心音
房性奔马律、室性奔马律、重叠型奔马律、 四音心律 开瓣音：MS时二尖瓣开放突然停止，反弹 至左室 心包扣击音：心室扩张受限、突然中止 肿瘤扑落音：左房粘液瘤，舒张时堵塞瓣 口，体位变化 心包摩擦音（LSB3-4,三相波）
杂音听诊注意事项
杂音发生时间：收缩期、舒张期或双期 部位：最响处示该瓣膜病变 强度：取决于血流速度、狭窄程度及两侧压力 差，6级分类，≥ 3/6级为病理性。（室缺例外， 小室缺杂音响） 性质：SEM：粗糙、喷射性 返流杂音：吹风、哈气样 舒张期充盈杂音：隆隆性 连续杂音：机器样 海鸥音：腱断裂 传导及体位改变
急慢性主动脉瓣关闭不全鉴别
急性主动脉瓣关闭不全 慢性主动脉瓣关闭不全 病因不同 心衰 脉压增宽 舒张杂音响度 左室大 S1 急性 轻 轻或缺如 不明显 减弱、消失 慢性 中、重度 明显 明显 存在
肺动脉瓣关闭不全
器质性PI较少 继发性肺动脉高压所致者多见：
1、二窄、房缺、室缺（艾森门格综合征） 2、相对性肺动脉瓣关闭不全杂音 （Graham steell），在LSB2-4第二音后 听及舒张早期叹气样高调递减型杂音 3、P2亢进及分裂 4、右室大的证据
• 连续性杂音（PDA） • 往返性杂音（to-fro杂音）
VSD+AI、MI+AI、AS+AI
递减型
递增型
一贯型
菱型
不成型
乐样
杂音的形状
心电图 正常心音 收缩期喷射性杂音 收缩期乐性杂音 收缩期回流性杂音 舒张期乐性杂音 舒张期充盈性杂音 舒张期回流性杂音 收缩期 舒张期 连续性机械样杂音 收缩期 舒张期 往返性杂音
左室流出道狭窄的鉴别
先天性主动脉狭窄 S4及收缩期前搏动 左室收缩期搏动 主动脉喷射音 收缩中期喷射杂音 A2强度 主动脉瓣返流杂音 ＋ ＋ ＋ RSB1-2 正常或减弱 常见 获得性主动脉狭窄 ＋ ＋ ＋ RSB1-2，老年心尖 减弱或缺如 常见 肥厚梗阻心肌病 ＋ ＋，双相 — 心尖，胸骨左下缘 正常 少见
三尖瓣关闭不全
病因：右侧心内膜炎、类癌心脏病、右 室梗塞、胸创伤、心手术损伤三尖瓣、 三尖瓣脱垂、风心病、心内膜心肌纤维 化、冠心病等 临床：颈静脉怒张伴晚期收缩期搏动， 三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样、 全收缩期杂音，在胸骨左下缘或剑突区 最响。器质性杂音反而不响（右房室压 力差 ），功能性杂音则较响。右心衰 表现。
急性二尖瓣关闭不全
病因：腱索断裂，感染性心内膜炎，急性 心梗乳头肌断裂或功能杂音
急慢性二尖瓣关闭不全鉴别
急性二尖瓣关闭不全 时期 强度 S4 收缩期前搏动 S2呼气分裂 传导 收缩早中期 轻或消失 ＋ ＋ 亢进 — 慢性二尖瓣关闭不全 全收缩期 较响 — — 不明显 传播至腋背
S3
与S2保持恒定 ＜ 0.2秒 不一致 快速充盈期顶端
收缩期额外心音
主动脉收缩早期喷射音：瓣膜及主动脉根部振 动所致
主动脉瓣轻度狭窄（瓣膜弹性好） 高血压病 主动脉扩张
肺动脉收缩早期喷射音
肺动脉瓣轻度狭窄 肺动脉高压 肺动脉扩张
收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂
主动脉喷射音
主动脉瓣病变 主动脉扩张
心底部 正常 心尖区
S1增强 S1减弱
心尖区
心尖区
S1强度改变（S1增强，S1减弱）
正常心底部S2强度大于S1，而心尖区则S1大于S2
第二心音
心室舒张开始时，肺动脉瓣及主动脉瓣关 闭导致。
S2 A2 ：主动脉压力 ，高血压 、动脉粥样硬化等 P2 ：肺动脉压力 ，二尖瓣狭窄、左心衰、ASD、 VSD、肺心病等 S2 A2 ：低血压、休克、主动脉瓣狭窄、主漏 P2 ：肺动脉瓣狭窄及关闭不全 S2分裂：宽分裂（A2P2)、逆分裂(P2A2)、固定分裂 (A2P2)
无害性收缩期喷射杂音特点
无高动力循环 无收缩期前搏动 心尖无收缩期抬举性搏动 无胸骨旁右室肥厚搏动 可有生理性S2分裂（吸气A2P2，呼气单 一心音） 6. 儿童和年青人可听及S3（无S4） 1. 2. 3. 4. 5.
功能性收缩期喷射性杂音
高排出量或大搏出量所致，与血流增多有关 生理改变有关：甲亢、贫血、妊娠、运动、动静 脉窦、VITB1缺乏、发烧、房缺（肺动脉血流多） 特点：迅速上升的动脉脉搏波 宽脉压 高动力心尖搏动 S1响亮 S3、S4常见
大血管扩张性收缩期喷射性杂音
1. 主动脉扩张
左室射血至扩大或硬化的主动脉根部产生 2－3/6级 老年人常见，心尖听及，乐音性质 >70岁，主动脉瓣退行性硬化常见
2. 肺动脉扩张
肺动脉高压，肺动脉瓣SEM及肺动脉喷射音
右室流出道狭窄
• 多为先天性 • 狭窄：瓣膜、漏斗部、肺动脉分支 • 收缩期喷射性杂音 • 严重性与杂音强度、时间相关 • 常为先天性肺动脉瓣狭窄
呼气
吸气
第二心音分裂示意图
病理性第三心音（室性奔马律）
舒张早期血流快速由心房流入心室，使室 壁振动。 严重心肌损害、收缩无力：心梗、心肌炎、心 肌病、心衰 二、三尖瓣关闭不全：舒张期经二、三尖瓣口 血流 左向右分流：VSD、PDA 高排出量：甲亢、贫血、运动、妊娠等
病理性第四心音（房性奔马律）
心脏血管杂音的种类
收缩期喷射性杂音
病因：主窄、肺窄、血流量增加、排血速度快、主动脉或肺动 脉扩张、功能性杂音、无害性杂音 机理：1、前向血流通过正常左、右流出道（无害杂音） 2、前向血流通过狭窄的 主动脉口或肺动脉口 3、大量血流通过正常左、右流出道（甲亢、功能性） 4、大量血流经无狭窄但有返流的半月瓣 5、前向血流进入扩大的大动脉
肥厚型梗阻性心肌病
杂音变化
左室前负荷 （硝酸甘油），杂音 左室后负荷 （扩动脉药），杂音 左室收缩力 （强心剂），杂音
二尖瓣返流：SAM，前瓣贴室间隔 杂音：LSB3有收缩期喷射杂音
心尖部有收缩期吹风性杂音 （以上两种杂音的叠加）
舒张期隆隆性杂音（充盈性杂音）
机理：二、三尖瓣血流受阻或血流加快 见于： 1、二尖瓣狭窄 2、无狭窄的房室瓣异常（风湿性瓣膜炎） 3、二尖瓣血流速度快：VSD、PDA左向右分流 4、二、三尖瓣关闭不全：血流量大 5、左房粘液瘤 6、主动脉瓣关闭不全：相对二窄时Austin Flint杂音
收缩期返流性杂音
高压心腔至低压心腔逆流致 全收缩期压力差、全收缩期杂音 特点：高调、吹风样、一贯型或递减型 见于：二、三尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 乳头肌功能不全 房室瓣腱索断裂 室缺：小室缺5/6级，大室缺可无杂音
器质性二尖瓣关闭不全
• 心尖全收缩期杂音 • 响亮S3 • 舒张期隆隆性杂音：S3不提示心衰，二尖 瓣返流致舒张早期大量快速血流从心房充 盈心室
S：Sound
正常心音示意图
S1，S2，S3，S4分别为第一，二，三，四心音 T1=S1三尖瓣成分 A2=S2主动脉成分 M1=S1二尖瓣成分 P2=S2肺动脉瓣成分
第一心音
房室瓣关闭所致。S1响度取决于：心肌 收缩力 、心室充盈度 及房室瓣位置 S1 ：二、三尖瓣狭窄、房缺（左室充盈 ）、 粘液瘤、甲亢、高热、运动、强心剂、心动过 速等 S1 ：心肌收缩 、二、三尖瓣关闭不全、舒 张充盈 、肥胖、肺气肿、心包积液、心肌炎、 心梗、心衰等 S1分裂：RBBB（右室收缩延迟）
连续性杂音
异常交通 • 主动脉 肺动脉 右房 右室（华氏窦破裂）
• 收缩期及舒张期血流均由高压到低压流 • 杂音：连续性，杂音含收缩及舒张期，菱锋在S2， 呈机器样 • 见于：PDA，主动脉瘤破入右室（右房）等
来往性杂音（往返性，to-fro杂音） 来往性杂音（往返性，to-fro杂音）
收缩期和舒张期均为吹风样杂音 收缩期为喷射性或返流性； 舒张期为返流性杂音 见于：室缺并主动脉瓣返流 二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全
各种收缩期喷射性杂音 （SEM，Systolic Ejection Murmurs） SEM，
无害性SEM 功能性SEM 大血管扩张引起的SEM 左室流出道狭窄SEM 右室流出道狭窄SEM
无害性收缩期喷射性杂音
• 无器质性心脏病及生理异常，不包括功能 性 • 30％－50％儿童及青年 • <3/6级，LSB3－4听及 • 3－8岁震动SEM，称still杂音，经RVOT • 老年人常在心尖听及，而非LSB3－4
心脏 听诊
Cardiac Auscultation
中南大学湘雅二医院心内科 陈干仁
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 听诊顺序（逆时针） ： 心尖 肺动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区
主动脉瓣区 三尖瓣区
Luisada听诊区 Luisada听诊区
1. 左室区：扩大的心尖部，听诊二尖瓣及主动 脉瓣狭窄及关闭不全 2. 右室区：胸骨体下部扩大的三尖瓣听诊区， 听诊三尖瓣及肺动脉瓣狭窄及关闭不全 3. 肺动脉区：LSB1-3肋间，扩大的肺动脉瓣区 4. 主动脉区：RSB1-3肋间及主动脉瓣第二听诊 区 5. 左房区、右房区及降主动脉听诊区