发热待查
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发 热 待 查
白血病
多见于单核细胞性白血病的前期 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少 等表现
系统性红斑狼疮
部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典 型皮疹、周围血LE细胞阴性 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不 特异，但如出现，应做有关血清学试验 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清 滴度＞1: 80具诊断价值。抗DNA抗体 更具特异性
无其他原因可解释的血清尿酸持续增高 可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺 盛） B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和 腹膜后有否肿大的淋巴结 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋 巴瘤样临床表现，停药后消失
肝癌
常伴有类白血病反应 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中 AFP定性和定量检查有确诊价值 B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择 性肝动脉造影等均有助诊断 肝穿活检
做相应诊断试验 的追踪检查
无异常 无 患者情况是否恶化 随访、重复检查、追 踪异常发现
是
阳性 CT、MRI 阴性 追踪相应的发现
肝、骨髓活检或需氧 阳性 厌氧培养、真菌培养
做相应检查
阴性 好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 查，复习所有的实验 室资料 阴性
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因 未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf 和Beeson引入此概念，提出发热超过3周， 最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经 住院1周以上仍未明确诊断者为FUO
发热待查(FUO)
散在可见。
第二十四页，共三十页。
WBC（×109/L） HB(g/L) PLT(×109/L) N(%) L(%) M(%) 有核RBC(%) 网织红细胞（%）
血象变化
2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23
2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7
71
77
79
• 骨髓细胞核型分析〔04/1/20〕：46，
XX
第二十一页，共三十页。
• 影像学检查： • 腹部B超： • 04/1/20 ：肝肿大〔上界6肋间，肋下
71mm〕，脾肿大〔厚45mm，最大径 162mm〕，胆囊水肿
• 04/1/30：肝肿大〔上界6肋间，肋下
20mm〕，脾肿大〔厚47mm，最大径 141mm〕
4.9 4.23 正常值
42.6 40.6 18.1 16.2 4.8 4.6
3.4~24μmol/L
20.9 15.8 7.9
5.4
0.7 0
0~6.8μmol/L
129 127 67
54
21 15
10~64IU/L173 783328--
10~42IU/L
569 454 253 192 65 52
内容总结
发 热 待 查〔FUO〕 Fever of Unknow Origin。病毒：EB、巨细胞病毒，HIV↑。肺——高分辨CT、支气管镜。腹——CT、 腹腔镜。超声〔经胸壁、多平面经食道〕。诊断：WBC↑↑，。自然病程1~3个月，最长达6个月。 肝肋下2指，脾肋下4指。肝肋下1指，脾肋下2指。体温自2004-3-2开始恢复正常直至现在。目前肝 肋下2cm，脾肋下未及。粒系增生活泼，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见
第二十四页，共三十页。
WBC（×109/L） HB(g/L) PLT(×109/L) N(%) L(%) M(%) 有核RBC(%) 网织红细胞（%）
血象变化
2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23
2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7
71
77
79
• 骨髓细胞核型分析〔04/1/20〕：46，
XX
第二十一页，共三十页。
• 影像学检查： • 腹部B超： • 04/1/20 ：肝肿大〔上界6肋间，肋下
71mm〕，脾肿大〔厚45mm，最大径 162mm〕，胆囊水肿
• 04/1/30：肝肿大〔上界6肋间，肋下
20mm〕，脾肿大〔厚47mm，最大径 141mm〕
4.9 4.23 正常值
42.6 40.6 18.1 16.2 4.8 4.6
3.4~24μmol/L
20.9 15.8 7.9
5.4
0.7 0
0~6.8μmol/L
129 127 67
54
21 15
10~64IU/L173 783328--
10~42IU/L
569 454 253 192 65 52
内容总结
发 热 待 查〔FUO〕 Fever of Unknow Origin。病毒：EB、巨细胞病毒，HIV↑。肺——高分辨CT、支气管镜。腹——CT、 腹腔镜。超声〔经胸壁、多平面经食道〕。诊断：WBC↑↑，。自然病程1~3个月，最长达6个月。 肝肋下2指，脾肋下4指。肝肋下1指，脾肋下2指。体温自2004-3-2开始恢复正常直至现在。目前肝 肋下2cm，脾肋下未及。粒系增生活泼，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见
发热待查
病史及体查询问要点
3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾 体内退热药。
4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。
鉴别诊断要点
1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；
首先要考虑或排除感染性疾病，然后才 能考虑非感染性的疾病；
首先要考虑器质性的疾病，然后才能考 虑功能性的因素。
1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿 性疾病，恶性肿瘤和有创检查
2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)血常规：WBC正常或升高，N升高 6)皮损:少见 7)迁徙病灶:少见 8)休克:多见，早期事件
入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出 现寒战、高热、休克、昏迷
输液反应吗？ 血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌
中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感染，抗 感染治疗效果不佳。
胸部CT示肺部炎症不明显 自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高 血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性 多西环素+利福平
脂膜炎、成人Still病等
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌
理化损伤 神经源性发热
其他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊
乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛
1湖南
2上海 3北京PUMCH
（102例） （168例） （110例）
4北京PUMCH （449例）
5北京PUMCH （997例）
一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切 开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周 后出院。
发热待查诊疗指南与操作规范
心理支持
发热待查的治疗过程可能较长，患者应保持积极的心态，配合治疗。 医护人员也应提供必要的心理支持，帮助患者度过难关。
04
发热待查的预防与控制
预防措施
01
02
03
04
加强锻炼
提高身体素质，增强抵抗力， 有助于预防病毒感染和发热症
状。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免用手触 摸口鼻眼等部位，减少病毒传
进行体格检查
医生应对患者进行全面的体格检查，特别是对头颈部、胸 腹部、淋巴结等重点部位进行检查，以寻找可能的感染灶 。
影像学检查
对于疑似有局部感染或病灶的患者，医生可安排影像学检 查，如X线、CT、MRI等，以进一步明确诊断。
诊疗安全注意事项
严格遵守无菌操作
01
在诊疗过程中，医护人员应严格遵守无菌操作规范，避免交叉
全面检查患者的身体状况 ，注意发现潜在的感染灶 或其他异常表现。
初步诊断
根据病史和体格检查，医 生可以初步判断可能的发 热原因，为后续检查提供 方向。
实验室检查
血常规检查
了解患者的白细胞计数、中性粒 细胞比例等，有助于判断是否存
在感染。
生化检查
检测患者的肝肾功能、电解质等指 标，排除相关疾病引起的发热。
多学科协作诊疗，增加了诊疗难度。
在面对发热待查的患者时，医生需要仔细询问病史，进行全面的体格检 查，结合实验室检查和影像学检查等辅助手段，以尽快明确发热原因， 制定合理的治疗方案。
02
发热待查的诊疗流程
初步评估与诊断
详细询问病史
了解患者的症状、发热时 长、伴随症状等，有助于 缩小诊断范围。
体格检查
和特异性。
其他诊断方法
发热待查的治疗过程可能较长，患者应保持积极的心态，配合治疗。 医护人员也应提供必要的心理支持，帮助患者度过难关。
04
发热待查的预防与控制
预防措施
01
02
03
04
加强锻炼
提高身体素质，增强抵抗力， 有助于预防病毒感染和发热症
状。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免用手触 摸口鼻眼等部位，减少病毒传
进行体格检查
医生应对患者进行全面的体格检查，特别是对头颈部、胸 腹部、淋巴结等重点部位进行检查，以寻找可能的感染灶 。
影像学检查
对于疑似有局部感染或病灶的患者，医生可安排影像学检 查，如X线、CT、MRI等，以进一步明确诊断。
诊疗安全注意事项
严格遵守无菌操作
01
在诊疗过程中，医护人员应严格遵守无菌操作规范，避免交叉
全面检查患者的身体状况 ，注意发现潜在的感染灶 或其他异常表现。
初步诊断
根据病史和体格检查，医 生可以初步判断可能的发 热原因，为后续检查提供 方向。
实验室检查
血常规检查
了解患者的白细胞计数、中性粒 细胞比例等，有助于判断是否存
在感染。
生化检查
检测患者的肝肾功能、电解质等指 标，排除相关疾病引起的发热。
多学科协作诊疗，增加了诊疗难度。
在面对发热待查的患者时，医生需要仔细询问病史，进行全面的体格检 查，结合实验室检查和影像学检查等辅助手段，以尽快明确发热原因， 制定合理的治疗方案。
02
发热待查的诊疗流程
初步评估与诊断
详细询问病史
了解患者的症状、发热时 长、伴随症状等，有助于 缩小诊断范围。
体格检查
和特异性。
其他诊断方法
发热查因
免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 引起发热的主要是粟粒性结核，可波及 肝、 脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等 胸片在早期可完全正常，PPD试验也可 呈阴性反应 有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉 络膜的结核结节，有助于早期诊断 粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝 损害早于骨损害，活组织检查有助于确 诊，骨髓穿刺并无帮助
伤寒、副伤寒
国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占 比例仍较高 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对 缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/ 和血培养阴性 持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示 本病的可能
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因 未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf 和Beeson引入此概念，提出发热超过3周， 最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经 住院1周以上仍未明确诊断者为FUO
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》 中对FUO所下的定义为：一种持续3周以 上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管 在一个良好医院或诊所检查后仍未做出 诊断的疾病。通常此时所做的检查已包 括询问病史、体检、常规血尿化验与培 养、放射学以及某些特殊血清学检查。
白血病
多见于单核细胞性白血病的前期 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少 等表现
系统性红斑狼疮
部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典 型皮疹、周围血LE细胞阴性 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不 特异，但如出现，应做有关血清学试验 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清 滴度＞1: 80具诊断价值。抗DNA抗体 更具特异性
发热待查
发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。
还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。
因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。
发热2周以内为急性发热，超过2周为长程发热。
临床上不少急性发热病例亦可延长至4周左右。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
相比之下，发热待查的范围要宽泛的多，但两者最后的诊断方法和难度是相似的。
随着技术的发展，国外对FUO的定义也出现了变化，主要表现为：检查时间有所缩短，对特定人群【例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、粒细胞缺乏人群及老年人等】有不同的定义。
但在我国，经典的定义仍然是最常用和符合国情的。
发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。
北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症疾病患者为主。
他们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，见图。
综合其此前对1985年-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，绘制了26年间不明原因发热的病因变迁图，发表于《中华医学杂志英文版》（clin med J）2013年第五期。
国外文献报道，感染、结缔组织病-血管性疾病和肿瘤是发热待查最常见的病因。
华山医院对1999-2009年十年间1558例FUO进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的三大原因。
但与该医院1960-1980年间数据相比，感染性疾病和肿瘤性疾病所占比例略有下降，结缔组织-血管性疾病的比例有所上升，而无法最终明确病因的病例仍高达13%（图1）在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。
发热待查(翁心华)
HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠 癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease
肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、 粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓 肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝 脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜
炎、非结核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV
感染性心内膜炎
IE的临床特点发生了很大的变化
欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来 愈多。
一、感染性疾病
败血症
金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病 造成诊断上的困难。
腹腔内感染或其他部位脓肿
腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈 下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制
调定点理论 有致热原性发热
内源性致热源、外源性致热源
无致热原性发热
体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
对躯体的影响
FUO病因构成
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
类型
典型
颗粒细胞缺乏
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠 癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease
肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、 粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓 肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝 脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜
炎、非结核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV
感染性心内膜炎
IE的临床特点发生了很大的变化
欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来 愈多。
一、感染性疾病
败血症
金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病 造成诊断上的困难。
腹腔内感染或其他部位脓肿
腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈 下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制
调定点理论 有致热原性发热
内源性致热源、外源性致热源
无致热原性发热
体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
对躯体的影响
FUO病因构成
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
类型
典型
颗粒细胞缺乏
发热待查
图 Still 病皮疹
手部皮疹－ 图 SLE 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮
发热的基本环节
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致 物 OVLT Na+/Ca2+↑ cAMP PGE
EP
“
↓ 体
↑
图
发热的发病机制
图
发热的发病机制
FUO定义 FUO定义
年代 1961 1963 1996 1999 作者 定 义
Petersdorf RG 发热超过 周，最高体温在38.3℃以上，住 发热超过3周 最高体温在 ℃以上， 院 1周以上仍未明确诊断者 周以上仍未明确诊断者 Sheon RP 发热超过3周 最高体温在38.1℃以上仍未 发热超过 周，最高体温在 ℃ 明确诊断者 Bannister BA 发热超过 周，最高体温在 发热超过3周 最高体温在37.8℃以上仍未 ℃ 明确诊断者 门诊：发热超过2周 最高体温在37.5℃以 ℃ 河野 宏 门诊：发热超过 周，最高体温在 上仍未明确诊断者 住院：发热超过1周 最高体温在37.5℃以 住院：发热超过 周，最高体温在 ℃ 上仍未明确诊断者
第一作者 年份） （年份） Petersdorf RG（1961） RG（1961） Sheon RP（1963） RP（1963） Jacoby GA（1973） GA（1973） Howard P Jr（1977） Jr（1977） Larson EB（1982） EB（1982） Koch H（1990） H（1990） Fukuhera H（1990） H（1990） Barbado FJ（1992） FJ（1992） Knockaert DC（1992） DC（1992） Kanzanjian P（1992） P（1992） Adhikari PM（1992） PM（1992） Iikuni Y（1994） Y（1994） de Kleijn EM（1995） EM（1995） Shoji S（1994） S（1994） 总人数 100 60 128 100 105 2 048 48 133 199 86 140 153 53 80 感染病 （％） 36 22 40 37 30 37 52 31 23 33 58 29 21 54 肿 瘤 （％） 19 17 20 31 31 19 15 18 7 24 6 14 19 9 胶原结缔组织病 （％） 15 13 15 19 9 11 17 13 19 16 10 29 13 14 其 他 （％） 23 10 17 8 17 16 6 17 28 18 4 16 17 5 诊断不明 （％） 7 38 8 5 12 17 10 21 24 9 22 12 30 18
发热待查诊断PPT课件
发热的病因
• （二）、病因的分布和构成：
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
原因不明
发热的病因
• 1、感染性疾病： • （1）成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局
灶性脓肿、败血症，占64.7%。 • （2）老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、
• （3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完 善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全 者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年 如此反复出现，连续数年后多可自愈。
发热待查的诊断思路和步骤
• （三）、区分感染性与非感染性发热 • 1、 感染性发热特点： • 起病较急，伴有寒战或无寒战； • 常有感染中毒症状； • 常有感染的定位症状和体征； • 常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低； • 四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提
发热相关因素与疾病病因的关系
• （2）、热型： • ①稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 • ②弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒
血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热 • ③间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 • ④波状热：布鲁菌病 • ⑤消耗热：败血症 • ⑥马鞍热：登革热 • ⑦回归热：回归热、何杰金病 • ⑧不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、
症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染， 白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 • 局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴 瘤、恶性肿瘤转移等
体格检查的几个要点和要求
• ①养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的 习惯。
• ②不放过任何可疑体征；不放过任何部位； • ③疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。
发热待查
伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增
多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑 等。
（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺 炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药 热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。
（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百
1.不放过任何可疑体征；
2.不放过任何部位；
3.需要引起重视一些重要的体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、 畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心 脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等； 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
● 发热程度
低热：37.30C-38.00C
中度热: 38.10C-39.00C
高热: 39.10C-410C
超高热：＞410C
热
型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、 恶性肿瘤等。
5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋 巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨 下结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热，
应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞 病、SLE、弓形体病、艾滋病等。
FUO病因诊断对临床医生的要求
发热待查诊治思路
FUO疾病谱变化
国内几家知名医院FUO调查结果
70
60
50
40
北京协和
2004-2010
30
中日友好
2009
20
301医院 2000-2009
10
0
北京协和2004-2010 中日友好2009 301医院2000-2009
感染 48 62.7 40.4
肿瘤 7.9 11.43 10.9
非感染炎性 16.9 14.89 34.4
肺穿刺活检-肉芽肿性炎
查找感染部位
• 体格检查
– 不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑 体征
– 特殊体征需引起重视
• 皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、 新出现的杂音
– 容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指 端、外生殖器、肛周
• 影像学检查
髂窝脓肿病例
• 女，46岁 • 高热、寒战18天 • 查体无异常 • 化验
（医疗水平越高，比例越高）
内容
• 循证角度看FUO病因 • FUO诊治思路
FUO诊断策略
以下为所有FUO病人所必需 • 详细询问病史 • 细致体格检查 • 必要的实验室及辅助检查
进行最可能的病因归类
病史询问
• 反复追问 • 着重以下几点
– 热型 – 发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统） – 既往用药史、异物植入史、导管介入史 – 外伤手术史 – 输血史 – 动物接触史 – 居住地、旅行史 – ……
肿瘤疾病
淋巴瘤、血液病
内分泌
甲亢、亚急性甲状腺炎
其他
功能性低热、药物热、伪装热等
内容
• 循证角度看FUO病因 • FUO诊治思路
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热待查临床思维
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
正确的诊断思路来源于……
详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结
马鞍热 发热数日，退热1日，又发热数日 不规则热 发热无规律
主要热型(1)
稽留热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
弛张热
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
间歇热
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
不规则热
见于结核病、风湿热、 支气管肺炎、渗出性 胸膜炎等
时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：>3个月
主要热型
弛张热 24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
稽留热
间隙热
回归热
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体 温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并 持续数月之久时，称为波状热
现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感 染的主要指标?
血常规及中 性分类 CRP PCT NAP
确定给药方案
22
白细胞总数和分类的价值
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
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发热、消瘦+食欲（↓）
↓ 肿瘤性发热 食欲急剧下降提示恶性病变
发热、消瘦+食欲（↑）
↓ 感染性发热
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勤思辨，避歧途
发热
感染性发热 发热时间越长，感染 可能性越小 例外： 间断性胆道梗阻所致 夏科氏发热 播散性结核 非感染性发热 复发性粒细胞减少症 类淋巴瘤病 如重链病：新生物性的 浆细胞恶性增生，其特 点为γ、α、μ或δ免疫球 蛋白重链产生过度，临 床表现类似于淋巴细胞 瘤，病程较长，由数月 至5年不等
勤思辨，避歧途
努力汲取前人的经验 —决定医学之经典
世界现代医学之父威廉·奥斯勒的经验：
如何鉴别伤寒与疟疾？
◈发热 ◈不同热型 ◈相对缓脉
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未经治疗的伤寒病人，体温呈快速阶梯状上升，2-3日后持续高热，常大 宇38.8℃、达到40.0℃左右，历时10-14日，于第3周末开始渐渐下降， 在第四周恢复正常。伤寒的热型多为稽留热（持续热），特点为体温3940℃左右、持续数天或数周、昼夜波动在1℃以内、一般上午较低，下午 较高，长期高热常伴有衰竭和相对缓脉。 39°
体 温
37.8 °
1 2 3
7
14
21
28
时间（天）
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伤寒与时间相关的临床症状：
体 温 39° 脱发 肠道出血、肠穿孔
肥达实验阳性 玫瑰疹 37.8 头痛、鼻出血，夜间无法入睡，谵妄 ° 1 2 3 7 14 21 28
时间（天）
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勤思辨，避歧途
急性发热性疾病在14天内发生分裂 病后第 4 天是第 7 天的预兆，第 8天是下一星期的开始。第
11 天作为第二个星期的第 4 天应注意观察，第 17 天是第二 个星期末又是第四天，第20天又是第7天，都必须关注
急性发热的病人需特别关注的时间：
亚急性细菌心内膜炎 结核 组织胞浆菌病 黑热病 布鲁氏菌病
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勤思辨，避歧途
嗜酸性细胞增多：
感染性疾病： 毛线虫病 非感染性疾病： 类肉瘤病 骨髓增生异常 淋巴瘤 药物热 结节性多动脉炎
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嗜碱性细胞增多：
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处理：
头孢哌酮/舒巴坦 iv
＋
【莫西沙星＋克拉霉素＋沙利度胺】po
住院第五天热退
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勤思辨，避歧途
初步诊断：感染性发热 集中诊断：最有可能的感染性疾病？ 希波克拉底认为： 饮食有味，无论患上何种疾病都是佳兆，反之，则是恶兆。
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勤思辨，避歧途
路易西数的公式 发热+ESR↑+PLT↓ ↓
播散性感染 自免性疾病（SLE） 恶性肿瘤
（-） 口服布洛芬
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（+）
勤思辨，避歧途
美国犹太人毛里斯菲积其30余年的临床结核病经验：
发热+夜间盗汗 ↓
活动性结核
“相对缓脉”，诊断性抗痨治疗有效 敏
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勤思辨，避歧途
全血细胞计数（CBC）
相对性淋巴细胞减少：
感染性疾病：
疱疹病毒感染（EBV） 巨细胞病毒感染（CMV）
非感染性疾病：
慢性淋巴细胞性白血病 系统性红斑狼疮
疟疾
弓形虫病 结核 埃立克体病毒传染无形体病 肠道脂肪代谢障碍
颞动脉炎
类肉瘤病 淋巴瘤
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勤思辨，避歧途
经典病例
老年男性、77岁，反复发热5年
◈发热从整体上看比较严重，而身体大致如前，无明
显消瘦，5年体重大约减轻20kg（近一年来体重下降约 10kg） ◈长期使用糖皮质激素、退热剂，反复使用抗菌药、 抗真菌类药物，并至今保持对退热剂敏感 ◈轻度贫血，外周血淋巴细胞减少，血沉30— 110mm/h ◈病程中曾出现胸腔积液、肺部感染 ◈2014年4月短暂抗痨治疗。8月急性阑尾炎，术后较 长时间联合抗感染治疗，但发热持续到本次入院仍未消 退（T39.6℃）
感染性疾病： 非感染性疾病： 慢性淋巴细胞性白血病 系统性红斑狼疮 颞动脉炎 类肉瘤病 淋巴瘤
疱疹病毒感染（EBV） 巨细胞病毒感染（CMV） 疟疾 弓形虫病 结核 埃立克体病毒传染无形体 病 肠道脂肪代谢障碍
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单核细胞增多：
感染性疾病： 非感染性疾病： 克罗恩病 系统性红斑狼疮 迟发性类风湿关节炎 类肉瘤病 肿瘤 骨髓增生异常 颞动脉炎
感染性疾病： 伤寒 HIV 人类疱疹病毒感染（EBV） 巨细胞病毒感染（CMV） 结核 非感染性疾病： 系统性红斑狼疮（SLE）
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勤思辨，避歧途
淋巴细胞增多：
感染性疾病： 人类疱疹病毒感染（EBV） 巨细胞病毒感染（CMV） 结核 弓形虫病 非感染性疾病： 淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病
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发热
周维俊
关于发热的叙述
自古以来，人们就认识到皮肤发烫、伴随的寒战、 出汗、心悸等是生病的症状，发热对机体没有益处， 并已熟悉许多退烧的草药 感染性发热 发热的原因 非感染性发热 自身免疫性疾病，如 SLE 肿瘤性发热
临床难点：鉴别感染性与非感染性发热
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淋巴细胞相对增多：
感染性疾病： 疱疹病毒感染（EBV） 巨细胞病毒感染 （CMV） 疟疾 弓形虫病 布鲁氏菌病 埃立克体病毒传染 无形体病 非感染性疾病： 药物性发热
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相对性淋巴细胞减少：
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感染与非感染性发热：
根据希波克拉底的观察记录： 如果发热从整体上看比较严重，而身体大致如前，则 表示病久不愈，如出现明显消耗或出现过度消瘦，预示虚 弱。 饮食有味，无论患上何种疾病都是佳兆，反之，则是恶兆。 发热、消瘦+食欲（↓） ↓ 肿瘤性发热 发热、消瘦+食欲（↑） ↓ 感染性发热
体温 脉搏 血压 富有经验的眼睛
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毛里斯菲积还有很多精彩的临床经验总结：
“catching cold”（类似感冒）
先心病的儿童不宜患结核 肺结核病人的扁桃腺几乎都是小的 梅毒病人易患肺外结核 多数麻疹后的支气管肺炎就是肺结核 伤寒与结核是相互排斥的
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发热的相关检查
非特异性基本检查项目：
如全血细胞计数（CBC）、肝功能
面对长期不明原因的发热，临床医生应避免 陷入误区：
选择的都是高价格的检查项目 对发热的过度治疗是有害的
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全血细胞计数（CBC）
中性粒细胞减少：
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◈入院时查体发现右臀部、腰背部脓肿
◈LDH、血清铁蛋白在正常范围、ESR140mm/h↑，
CRP135~210mg↑，PCT≥10ng↑
◈右侧臀部脓肿病检：慢性炎性肉芽肿、脓肿
◈脓液的厌氧瓶培养出：缺陷假单胞菌
激发热现象：对怀疑结核而体温不高的病人，在运动前后
分别测量体温，然后进行2英里左右步行，若运动后体温 升高大于0.5℃，并维持2小时左右视为阳性。 （机体在正常情况下运动后体温也会升高，但多在休息后 半小时以内回到正常水平。）
结核病人的体温中枢极易受到损害，体温的变异性大。
—尤其实在早上，结核病人的体温变异更为明显，比如 轻微的活动、情绪的变化、焦虑、写信读报等都有可能导 致体温升高0.8-1.5℃，甚至更高。
4
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希波克拉底的观察记录：
发热＋“疼痛”多提示感染性发热
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希波克拉底对结核的认识：
结核病是过度性交的结果
性欲亢进
结核菌素是“春药”
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关于结核
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甲氧基甲基萘乙酸实验（ naprosyn test ）：
口服布洛芬
甲氧基甲基萘乙酸实验（+）：提示肿瘤性发热
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药物性发热
“分离性发热”：
相对固定的时间，出现相对恒定的温度 感染性发热的波幅窄
非感染性发热的波幅宽
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空洞性肺结核--消耗热：
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关于结核的临床经验总结：
对发热病人，心动过缓几乎可以排除结核：
◈约大于90%的初发性结核病人存有心动过速
◈结核病人的脉搏增速远大于体温增高
◈结核病人心率变异性极大而不稳定 ◈心率低于80bpm的结核病人的预后通常较好
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活动性结核的低血压：
◈结核菌素可导致血压下降。
◈对早期活动性结核而言，低血压是一个较为恒