2016年一季度护理不良事件安全警示教育

风险意识。
能科室意见：
1.科室组织讨论，分析事件原因并提出整改措施。 2.加强患者人文关怀，特别是对于神志清醒的患者，充分了解患者需求与
习，特别是科室常用药物。 4.护理部组织参加了事件讨论，与科室一起查找工作中存在的安全隐患，
分析事件的根源及整改措施，举一反三的应用于临床工作中，从差错事 件中吸取教训，汲取经验，提高警惕性，减少差错事故的发生。
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案例三：1月3日发生非计划性拔管1例次
患者女性，71岁，慢性肾脏病3期。患者神志清，精神差，近两个月 未进食，患者儿子要求插胃管进行鼻饲饮食以增加营养，在插入过程 中患者配合不佳，但仍顺利插入。使用鼻型导管固定贴及胶带给予固 定胃管，并告知患者及其家属带管注意事项，在征得其家属同意后给 予患者使用约束带约束双上肢，并交代注意事项。1月3日01:00护士 协助患者翻身后，检查胃管及尿管均固定好，左侧卧位休息，双上肢 均固定于左侧床档。01:20在巡视其他患者时，其家属告知患者自行 将胃管拔出，患者无呛咳及其他不适，立即告知医生，嘱继续观察。
下不允许实习生单独操作。 5.从不同层面加强实习生培训，提高风险意识。
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案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
2016年3月21日中午，医嘱给患者肌内注射地塞米松以促进胎 儿胎肺发育成熟,责任护士护士抽药后至患者床旁核对患者信息、 药名后，未核对用药途径，凭自己主观判断给患者静脉推注。治 疗完毕后，同事询问责任护士给患者用药情况时发现给药途径错 误。
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案例一：3月14日发生用药错误1例次
职能科室意见：
1.护理部组织参加了科室针对事件的组织讨论，要求护士长组织全体护 士认真学习护理查对制度。
2.科室梳理工作流程，查找工作中的薄弱环节，避免类似事件发生。 3.操作中断再次进行操作时，严格落实查对制度，防范差错的发生。 4.严格规范实习生带教，实行带教老师一对一，手把手带教，任何情况
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案例一：3月14日发生用药错误1例次
原因分析：
1.带教老师风险意识淡薄，带教没有按照规范全程指导。 2.实习生安全风险意识淡薄，在操作过程中不严格执行查对制度。 3.护士长对带教老师培训不足，对实习生教学检查督导不到位。
整改措施：
1.科室立即组织根因分析，制定整改措施。 2.护士长组织护士学习查对制度、患者身份识别流程，并实施考核。 3.总带教老师加强实习生入科教育，强化安全风险教育。 4.提高带教老师带教风险意识，规范带教，全程指导实习生规范操作。 5.护士长加强对实习生教学的检查督导。
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2016年一季度与2015年同期对比
日期
跌倒/ 坠床
非计划 用药/纠 性拔管 正错误
输液 反应
烫伤
护理 投诉
其他
合计
2015年
6
0
0
1
0
2
9
18
2016年
2
5
2
0
2
0
8
19
3
2016年一季度与2015年同期对比
12
10
8
6
6
5
9
8
4
2
2
2
0
0
0 跌倒/坠 非计划性 用药/纠
床
拔管 正错误
2015年一季度
2016年一季度 护理不良事件安全警示教育
护理部 2016年4月5日
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2016年一季度护理不良事件
截止2016年3月31日，一季度发生护理不良事件19例次。其 中用药错误2例次、非计划性拔管5例次、跌倒/坠床2例次、烫 伤2例次、其他事件8例次（意外撞伤1例次、院外跌倒1例次、 意外损伤1例次、意外跌倒1例次、药物反应1例次、不合格标本 2例次、标本送检不及时1例次）。
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案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
整改措施：
1.科室加强警示教育，严格执行核心制度，有效落实三查十对，避免差错 事故的发生，保障病人安全。
2.医生下达医嘱护士要认真核对，确认无误后严格按照医嘱执行，抽吸药 液后的空瓶要保留，核对无误后方可弃去。
3.加强对科室常用药物的学习，了解其药理机制、用药途径及不良反应等 相关知识。
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案例三：1月3日发生非计划性拔管1例次 原因分析：
1.因右上肢带有PICC置管并行输液，故选择了普通腕型约束带，未预 计到患者拔管的方式。 2.护士陪人指导及宣教力度不够，未将拔管风险进行强化； 3.约束带方法存在隐患； 4.患者本身不接受插管，是家属要求，未考虑到患者的心理与感受。
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案例三：1月3日发生非计划性拔管1例次
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案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
原因分析：
1.护士在执行医嘱时未严格执行查对制度，三查十对没切实有效的执 行，导致用药途径错误。
2.工作中责任心不够，惯性思维严重，未严格、认真的核对医嘱就按 常用的方式进行给药，没有做到正确执行医嘱。
3.护士风险意识不足，发生风险的预见性不足。 4.护士对相关专业药物应用知识不熟悉，知识点薄弱。
4.增强护患之间的沟通，出现差错及时补救，及时向患者合理解释，将影 响降到最低。
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案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
职能科室意见：
1.严格执行规章制度，特别是护理核心制度要落到实处。 2.加强责任心，严格执行每一个查对环节，避免想当然及经验主义。 3.加强业务学习，提高专科知识水平，加强对各种药物相关理论知识的学
整改措施：
1.科室立即组织讨论分析，制定整改措施。 2.对于各种治疗均应做好患者本人的沟通工作，鼓励患者接受治疗。 3.对使用约束带患者，注意选择适合的约束带类型，并妥善固定。 4.提高护士的风险意识及发现潜在风险的能力，加强评估，提前采取防
范措施，预防管路脱出。 5.加强患者及陪人沟通与指导，强调拔管后的后果及危险，提高他们的
6
0
0
2016年一季度
2
5
2
2
1
2
1
烫伤
1 2
护理投诉
2 1
其他
9 8
4
案例一：3月14日发生用药错误1例次
2016年3月14日09:30实习护士在带教老师的指导下，为36床 李**执行静脉注射，核对完病人后，邻床37床患者王**要求调整 液体滴速（这时，老师被主班护士叫走）。实习护士转身为37床 调整滴速后，未再次核对病人，将36床静脉注射的药物（生理盐 水5ml+托拉塞米20mg）给37床进行注射，推注1ml后，实习 护士发现病人错误，立即停止用药，报告带教老师，并立即通知 医生,查体病人无不适主诉,医嘱继续观察。（37床也应用同类药 物呋塞米）