第28章 抗心律失常药(心血管系统药理)

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抗心律失常药临床应用原则
1、根据心律失常类型和病因选药
1）窦性心动过速：β-受体阻断药、维拉帕米 2）心房纤颤或心房扑动：电转复律术；奎尼丁或普罗帕酮、胺碘 酮 3）阵发性室上性心动过速：维拉帕米、 β-受体阻断药等 4）室性早搏：利多卡因 、苯妥英钠 等 5）阵发性室性心动过速：利多卡因 、普鲁卡因胺等 6）心室纤颤：电转复律术；利多卡因 、普鲁卡因胺等
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降低4相斜率
提高阈电位或增大最 大舒张电位
抗心律失常药的基本作用机制
三、改变膜反应性（传导）
1．增加膜反应性，加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动； 2．降低膜反应性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返 激动。
四、延长不应期→终止折返
1．延长ERP，绝对延长ERP 2．相对延长ERP，缩短APD > ERP 3．邻近细胞ERP趋向均一
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胺碘酮
(amiodarone)
1. 可阻滞K+、Na+、Ca2+通道、非竞争性阻断α、β受 体。明显抑制心肌复极过程，绝对延长APD、ERP； 降低窦房结和希-浦纤维自律性；减慢房室结和希-浦 纤维的传导。
2. 为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治 疗。
3. 口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有 明显个体差异。 4. 不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见 窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长。
激活KAch 、抑制Ca2+通道 1. ↓自律性：激活心房、房室结、心室的KAch→ I K(Ach )外 流↑ → ↑MDP负值 2. ↑ERP: 抑制钙通道→I Ca(L)内流↓ → ↑房室结ERP → ↓交感神经兴奋所致DAD 3. ↓传导：抑制钙通道→I Ca(L)内流↓ → ↓窦房结、房 室结传导 临床主要用于迅速终止折返性室上性心律失常（t1/2 约10s，需快速静注） 。
Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 Ⅲ类：选择性延长复极的药 胺碘酮 Ⅳ类：钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓 其他类： 腺苷
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奎尼丁 (quinidine)，一种生物碱
1. 适度阻滞Na+通道，降低0相上升速率，减慢传导；绝 对延长ERP；降低希-浦纤维自律性。并对心肌有抑制 作用。兼有抗胆碱及α受体阻滞作用。 2. 可口服、注射应用，心肌药物浓度高。为广谱抗心律 失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动 过速。 3. 不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、呕吐等）、 中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕 厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室 内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型 室性心动过速）。
I.定义
心动心率<60次/分）、房室传导阻滞等 ----阿托品、异丙肾上腺素 快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤等 ----抗心律失常药
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心律失常发生机制
一、冲动形成异常
1．异位节律点自律性增高 ①窦房结功能降低或潜在起搏点自律性增高 ②非自律细胞（膜电位减少至-60mv以下）出现自律性 决定自律性的因素？ 2．后除极和触发活动 指动作电位继0相除极后发生的除极。 特点：频率快，振幅小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起触发 活动。 ①早后除极：2相、3相中，为异常性APD显著延长所致。 ②迟后除极：发生在4相中，为Na+内流、Ca2+超载所致。
2、严格掌握适应症 3、治疗剂量个体化 4、联合用药
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维拉帕米
（Verapamil，异搏定、戊脉安） 阻滞电压依赖性钙通道→ICa(L)内流↓ 阻滞钾通道→ Ikr 外流↓ 1.↓自律性
2.↓传导
3.↑ERP 治疗室上性和房室结性折返引起的心律失常效果好，
阵发性室上性心动过速首选。
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腺苷（adenosine）
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心律失常发生机制
二、冲动传导障碍
折返激动是指一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位， 并再次激动，是致心律失常的重要机制。 产生折返的条件： ①解剖或生理学环形通路； ②单向传导阻滞； ③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期 之外； ④相邻细胞ERP不均一性 危害： ①单次折返引起期前收缩 ②连续折返引起心动过速，扑动或颤动
第二十八章 抗心律失常药
Chapter 28 Antiarrhythmic drugs
TAISHAN medical university zhangfeng
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【目的要求】
1. 熟悉心律失常发生机制。
2.掌握抗心律失常药的基本作用机制及分类。 3.掌握常用抗心律失常药的药理作用、临床应 用及主要不良反应。
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普鲁卡因胺（Procainamide）
1. 作用相似奎尼丁但较弱，无α受体阻滞作用及抗胆 碱作用。 2.口服吸收迅速，在肝脏代谢为N-乙酰普鲁卡因胺 (NAPA)，其具有明显的III类药（钾通道阻滞药）的 作用。 3. 为广谱抗心律失常药，对房性、室性心律失常均有 效。但用药时间不宜过长和剂量过大。
3．ERP与APD的关系
（1） 二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长则ERP延长。 （2）“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著， 即ERP/APD比值增加。
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不应期与APD
……局部去极化（局部性兴奋） ──全面去极化（扩布性兴奋）
心律失常（arrhythmia）概述
发生收缩反应的能力。
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心脏的电生理学基础
一、心肌细胞膜电位的离子基础 静息电位(RP): 极化状态；-60mv（窦房结、房室结）～-90mv
(心室肌、浦肯野纤维)
动作电位(AP): 除极→复极（0、1、2、3、4相）
0相（快速除极）--Na+内流 1相（快速复极期）--K+短暂外流 2相（缓慢复极）--Ca2+和Na+内流，K+外流 3相（快速复极末期）--K+外流 4相：自律细胞、非自律细胞（静息期 ）
浦肯 野细 胞动 作电 位
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心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图（ECG）关系
0相 钠电流 INa 2相 钙电流 ICa(L) ICa(T) 1相 瞬时外向钾电流 Ito 3相 延迟整流钾电流 IK 内向整流钾电流 I K1 起搏电流 If 钠-钙交换 希-浦细胞动作电位时程中 主要参与电流
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苯妥英钠 (phenytoin sodium)
1. 是最早用于治疗心律失常的药物。其作用与利多卡因 相似，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强 心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷的迟后除极及 触发活动。 2. 主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物 中毒的 抢救。由于其不抑制传导，故对心苷引起的伴有房室 传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。 3. II、III度房室传导阻滞禁用；可致畸胎，孕妇禁用。
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利多卡因 (lidocaine）
1. 是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动 过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降 低自律性，提高致颤阈；调节传导速度（低血K+时， 因促K+外流加速传导，大剂量可抑制传导）；相对延 长ERP。 2.临床上主要用于室性心律失常，常用于静脉注射抢救 心肌梗塞的室性早搏、室颤等。 3. 剂量过大可引起传导阻滞、低血压， II、III度房室传 导阻滞禁用。
心脏的电生 理学基础 心律失常发 生机制 药物作用机 制
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心脏的电生理学基础
心肌具有哪些主要的生理特性？

兴奋性：有对刺激发生反应的能力或特性。
自律性：心肌在没有外来刺激的情况下，能通过
其本身的内在变化而自动地发生节律性的兴奋。
传导性：有传导兴奋的能力或特性。

收缩性：心肌细胞在肌膜动作电位的驱动下，有
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抗心律失常药分类
Ⅰ类：钠通道阻滞药，分为IA、 IB、IC三个亚类。



IA类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导， 延长复极。 奎尼丁、普鲁卡因胺 IB类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变， 促进K+外流，加速复极。 利多卡因、苯妥英钠 IC类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明显减慢传导， 对复极影响小。 氟卡尼、普罗帕酮
慢反应电活动（Ca2+电流）
--窦房结、房室结细胞 -- 0 相除极由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小
心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反 应电活动。
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心脏的电生理学基础
三、膜反应性、除极速度和幅度的关系 膜反应性：指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系。
若药物降低膜反应性，则能减慢传导速度，如奎尼丁。
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预激综合征中折返环路 的形成
抗心律失常药的基本作用机制
一、降低自律性
1．增加最大舒张电位（促K+外流） 2．减慢4相自动除极速率（阻Na+ 、 Ca2+ 内流） 3．上移阈电位（阻Na+通道）
二、减少后除极和触发活动
1．减少早后除极 ①加速复极（缩短APD） ②上移阈电位水平 ③增加最大舒张电位 2．减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）