麻醉术前访视及麻醉计划记录单

鄂州市中心医院

麻醉术前评估及麻醉计划记录单

姓名性别年龄科别病区床号住院病历号

术前诊断：

拟行手术方式：

一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常

简要病史：

药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有

药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间

既往手术麻醉史□无□有

系统回顾□无特殊□有特殊

相关辅助检查（重要系统功能情况）：

Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）

体检与麻醉评估：

肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有

心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常

神经□正常□异常精神□无□有

气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ

心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ

麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E

手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：

风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品

□特殊插管设备、材料□其他

麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：

全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉

椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉

神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他

变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：

其他：

麻醉前第一次评估麻醉住院/主治医师：日期：年月日麻醉实施前第二次评估麻醉主治医师：日期：年月日