(优质医学)胸部放疗危及器官图谱
放疗危及器官限量参考标准
放疗危及器官限量参考标准
1.鼻咽癌放疗
脑干MAX≤54Gy 或≤1%PRV 体积超过 60 Gy
脊髓MAX≤45Gy 或≤1%PRV 体积超过 50Gy
视神经MAX≤50Gy 或 PRV 最高剂量50Gy≤54Gy
视交叉MAX≤50Gy 或 PRV 最高剂量50Gy≤54Gy
臂丛神经MAX≤66Gy
下颌骨MAX≤70Gy 或≤ml 超过 75Gy
颞颌关节MAX≤70Gy 或≤ml 超过 75Gy
颞叶MAX≤60Gy 或≤ml 超过 65Gy
腮腺 MEAN＜26 Gy（至少单侧）或双侧体积的 20cc＜20 Gy 或 50%体积＜30 Gy（至少单侧）
口腔MEAN≤40Gy
每侧耳蜗≤5%体积超过 55Gy
眼球MAX≤50Gy
晶状体MAX≤9Gy
声门喉MEAN≤45Gy
食管MEAN≤45Gy
环后咽MEAN≤45Gy
2.食道癌放疗
肺MEAN≤13Gy
双肺V20 ≤30% V30 ≤20% V5 ≤60%
脊髓 MEAN 9-21Gy 和 0 体积剂量≥45 Gy/6 周
心脏V40≤40%-50%
术后胸胃V40≤40%-50%（不能有高剂量点）
同步放化疗
双肺V20 ≤28%
3.肺癌放疗
单纯放疗
脊髓MAX≤45Gy
双肺V20 ≤30%V5 ≤60%
心脏V30≤40% V40＜30%
食管 V50＜50%
肝脏 V30＜30%
肾脏 V20＜40%
同步放化疗
脊髓MAX≤45Gy
双肺V20 ≤28%V5 ≤60%
心脏 V30＜40% V40＜30%
食管 V50＜50%
肝脏未知至少 V30＜30%
肾脏未知至少 V20＜40%
再放疗危及器官剂量限制表
再放疗危及器官剂量限制表
10月19日公众号北美华人物理师发文再次放疗病人的物理师专门咨询过程，介绍了密歇根大学再放疗的工作经验，下面对原文推荐的危及器官限量表做一简单介绍。
表中危及器官α/β设为2.5，0.1cc的最大剂量为计划叠加后的总剂量(EQD2)，一程剂量按表中的百分比扣除后计入总剂量。
比如bladder的最大剂量为85Gy(EQD2)，如果一程照射40Gy(EQD2)，2年后二程照射，一程剂量按40*(1-50%)计入，二程耐受量为85-40*(1-50%)(EQD2)。
15种常见放疗危及器官限量参考标准
15种常见放疗危及器官限量参考标准
随着影像技术的发展、精确放疗技术的开展，对于⼤多数的肿瘤，其局部、区域控率和总⽣存率都有了不同程度的提⾼，但需提醒，在⽬前的⼯作中，与肿瘤放疗相关的研究相⽐，正常组织保护⽅⾯的研究相对较少。
究其原因，⼀⽅⾯是因为对正常组织放射损伤进⾏评价需要更长时间的观察；另⼀⽅⾯是因为不同组织有着不同的放射⽣物学数据。尽管在放射线效应的⽣物学基础研究领域，以及精确放射治疗技术⽅⾯已取得了令⼈瞩⽬的进展，然⽽在长期⽣存的患者中正常组织的放射损伤是我们不得不⾯对的现状。
本⽂通过整理《肿瘤放射治疗危及器官勾画》及《肿瘤放射治疗学》第四版相关放疗危及器官限量内容，编辑成⽂，⽅便⼤家查阅。
注重正常组织和重要器官的保护，也是注重患者治疗后的⽣活质量！
1
呼吸器官剂量限制
肺
肺癌单纯放疗：
双肺V20≤30%，V5≤60%，MLD≤20~23Gy.
肺癌同步放化疗：
双肺V20≤28%，V5≤60%
肺癌术后放疗：
肺叶切除V20<20%,全肺切除V20<10%
肺癌同步放化疗⼿术：
双肺V20<20%，V10<40%，V15<30%
⾷管癌单纯放疗
双肺V20≤30%，V30≤20%，V,5≤60%
⾷管癌同步化疗：V20≤28%
间⽪瘤
V5<60%,V 20<4~10%,MLD<8Gy
QUANTEC汇总资料：全肺3DCRT照射时，V20≤30%时，肺炎发⽣率<20%,平均剂量7Gy时，肺炎发⽣率5%，13Gy时10%，20Gy时20%，24Gy时30%，27Gy时40%。
基于RT-Mind软件的乳腺癌靶区及危及器官的自动勾画
RESEARCH WORK
引言
乳腺癌是全球女性中最为常见的恶性肿瘤，其每年新
增患病人数约100万，年死亡率在全部癌症中仅次于肺癌（超过40万）[1]。早期乳腺癌患者采用保乳手术联合术后放疗治疗模式，术后放疗能够有效地降低局部复发率，提高患者生存率。临床靶区（Clinical Target V olumes，CTV）
基于RT-Mind软件的乳腺癌靶区及
危及器官的自动勾画
高文超a，王军良a，秦琪a，林鸿宇a，解传滨b，戴相昆b，张军舰a
中国人民解放军总医院 a. 第五医学中心放疗科；b. 第一医学中心放疗科，北京 100853
[摘 要] 目的 探讨RT-Mind软件在乳腺癌临床靶区（Clinical Target V olumes，CTV）及危及器官（Organs-At-Risk，OARs）自动勾画的可行性，为临床应用提供依据。方法 选取10例乳腺癌保乳术后放疗患者，由临床医生手动勾画CTV及OARs（左肺、右肺、心脏及健侧乳腺），并以此勾画结果作为参考标准，再使用RT-Mind软件自动勾画CTV及OARs。比较手动及自动勾画的相似性系数（DSC）、Jaccard系数（JAC）、Hausdroff距离（HD）及体积差异（VD）等参数以评估勾画效果。对于自动勾画的CTV，沿Body内收0.5 cm作为新的自动勾画临床靶区CTV内收0.5 cm，再通过上述评估参数评估其勾画效果。结果 CTV自动勾画的DSC值、JAC值、VD值、HD值分别为0.77±0.06、0.64±0.07、（33.47±18.66）%、（2.53±0.64）cm；CTV
食管癌靶区勾画规范
食管癌靶区勾画规范：
一、根治性放疗的靶区
1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥5mm/食管闭锁时最大直径≥10mm为异常。（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）。
外侵标准:肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应:由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV:胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm.锁骨上淋巴结短径大于0。5cm。膈脚后的大于0.6cm。
3、CTV：GTV上下端外扩3。0cm，包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV：一般CTV外扩0.5cm形成，根据实际情况。
二、术后靶区CTV：
1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下3.0cm或隆突下3.0cm(周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV：环状软骨水平至瘤床下3。0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下3.0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：
1、肺：单肺V20 ＜30%，单肺V30 ＜20%。全肺V20 ＜20％
2、脊髓剂量：0体积＜45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50％，V40〈30% 注：年龄〉70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜50%（不能有高剂量点）
放疗医生如何评估放疗计划
放疗医⽣如何评估放疗计划
根据评估放疗计划的CB-CHOP法，结合实际⼯作，总结如下：
C：Contours评估靶区和危及器官勾画
B：Beam arrangement/field合适和合理射野（数量和⾓度）
C：coverage评估三维剂量分布和DVH
H：heterogeneity热点和冷点的空间位置
O：organs at risk评估详细的剂量限值，计划中的等剂量
线和DVH
P：prescription总剂量、分割剂量
靶区和危及器官勾画（contours）
放疗科医⽣开始审核放疗计划时，⾸先需要审核各种感兴趣区（ROI）的勾画范围和精度，包括肿瘤区和危及器官（OAR）或者特殊的组织结构，特别是当这些勾画由经验不⾜的医师或其他⾮专业⼈员（例如剂量师）代为完成的。必须确保每个危及器官都被准确勾画出来，不要遗漏必须考虑和评价的危及器官。这个过程也可以重新检查勾画的靶区，包括GTV/CTV/PTV。如果修改了GTV，需要重新外扩CTV和PTV。
补充：
1. 剂量师可能在勾画危及器官时，不⼩⼼改动了GTV/CTV/PTV，所有⼀定需要仔细确认。
2. 重要危及器官⼀定要由放疗医⽣勾画，如原发性肝癌的正常肝脏组织、⼗⼆指肠、⼩肠，如头颈部肿瘤的内⽿、海马，危及器官勾画不准确，正常器官受量评估就没有任何意义。
3. 靶区勾画要考虑到肿瘤的运动，如直肠癌放疗膀胱的运动、胰腺癌放疗呼吸对胰腺肿瘤运动的影响
4. 当PTV甚⾄GTV与重要的危及器官重叠时，审核者要综合考虑剂量对器官的影响，并给出剂量限值。
射野设置（beam arrangement/field）
临床常用放疗方案ppt医学课件
+ (1)三野技术：如胆管癌病例，设置两水平照射对穿 野，射野的后界避开脊髓，再使用一个垂直照射的前 野，通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的楔形 板，并适当调节三个射野的剂量权重以获得较好的剂 量分布。
+ (2)四野技术又称箱式技术，两对对穿射野交角照射 使得剂量分布更为均匀，治疗比约为两野对穿的两倍。
+ 每对叶片宽度在等中心处的投影宽度为10mm左右，一般由钨 或钨合金制成，叶片高度按5个半价层设计。为了减少叶片间 的漏射线，叶片间采用凹凸槽连接技术。叶片的横截面与端 面均聚焦于放射源，以减少半影的影响。
+ 为了防止叶片端面间隙以及相邻叶片间隙的漏射线，MLC通常 与常规准直器配合使用，常规准直器根据MLC的位置，调至一 个相对有效射野的最小外接矩形。
+ MLC的控制文件直接由TPS在射野时生成，或由计算机控制的 数字化仪接受模拟机射野定位片射野的形状，通过网络传输 至MLC的控制计算机，计算机通过传来的控制文件确定每个叶 片的位置，并驱动相应的电机来完成叶片的走位。
+ 在射野过程中，某些情况如体表轮廓的不规则或组织密度 的不均匀性都会影响靶区剂量的分布。通常在射野中插入 楔形过滤板改变线束的分布，以获得较为均匀的剂量分布。
+ 补偿器的制作包括用铅或铜的小方块叠成的ELLIS补偿器，还有使用 铅皮粘贴的方法。随着计算机控制的三维铣割技术的开发，三维补偿 器的制作成为可能。
肺癌靶区勾画(一)
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第八页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第九页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第十页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第十一页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第十二页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
五、肺癌立体定向靶区勾画实例
患者男性，77岁，因体检发现左肺占位1周就诊。肺穿刺活检病理示左肺鳞癌。临 床分期：cT1aN0M0，IA期。治疗方案：左肺病灶立体定向治疗DT：50Gy/5次， 10Gy/次。靶区勾画如下：
第三十八页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第三十九页，共86页。
2、包括食管黏膜、黏膜下层、肌层至脂肪外膜。 3、范围：PTV上下10cm（超过环状软骨和食管胃结合部则终止于这些结构）
第三页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
（三）近端支气管树（PBT） 1、在纵膈窗下勾画PBT. 2、范围：近端2cm的气管，隆突，主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶
肺癌放疗靶区的勾画
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
为什么放疗的处方、记录、报告要规范？
靶区内的剂量差可能高达20%，部分正常组 织剂量接近靶区剂量
5%的剂量误差即可影响疗效 文献中只有40%的剂量报告达到基本要求 可能错误解读数据
与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划 提高了治疗比
PET对确定GTV的优势
22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画
一组: 肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵; 肿瘤侵及胸壁; 肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4
二组: 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; 肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4 或伴有肺不张.
器官生理运动造成的靶区移动 疗程中器官形态变化造成的靶区移动 疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变
PTV
设备和器具相关的误差 摆位误差 每个单位都不一样
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区
早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且 分 布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此 时可 不再外放CTV-N
如果靶区体积不大，正常器官耐受量游 刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋 巴 结所在的结区
红皮杂志下载前10名文章
IJROBP在放射肿瘤学领域称为“红皮杂志”，是美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）官方杂志，为国际肿瘤放疗领域权威的、影响力最大的杂志。红皮杂志列出2011年下载次数排名前10位文章，来自哈佛医学院肿瘤放疗中心的Zietman教授，现任ASTRO主席和红皮杂志主编，对这些文章撰写了评论。强烈推荐大家阅读这些文章，这些文章对中国从事肿瘤放疗的医生必将有所启迪和帮助。
文章列表：
1、骨转移的姑息放疗：ASTRO循证指南（Lutz等，2011）
Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline.
2、共识指南：宫颈癌调强盆腔放疗的临床靶区描绘（Lim等，2011）
Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer.
3、临床上使用的正常组织并发症概率模型（Marks等，2010）
Use of normal tissue complication probability models in the clinic.
4、胸部放疗脏器风险的剂量限值考虑：肺、近端支气管树、食管、脊髓、肋骨和臂丛神经的图谱（Kong等，2011）
Consideration of dose limits for organs at risk of thoracic radiotherapy: atlas for lung, proximal bronchial tree, esophagus, spinal cord, ribs, and brachial plexus.
Dr.Timmerman-大分割放疗危及器官推荐剂量限值（翻译版）
Dr.Timmerman-大分割放疗危及器官推荐剂量限值（翻译
版）
大分割放疗因其生物剂量的提升，治疗时间的缩短，特别是在早期非小细胞肺癌治疗中所显示出的优越疗效，越来越受到放疗界的重视。但大分割照射对正常组织的毒性也随之增加。
我们对Dr. Robert Timmerman 2011版的大分割放疗（Hypofractionated radiation therapy）危及器官推荐剂量限值进行了翻译，现发布于公众号，以便于放疗届同道参考。
一．单次分割
二、三分次
三、四分次
四、五分次
五、八分次
*避免周围照射
**“点”定义为0.035cc或更少
翻译工作由研究生肖琳琳、周跃、栾晓慧、李莉和齐志强等完成，对她们的辛勤付出表示衷心感谢！
附上Dr. Timmerman的简历。原英文版来自2016-07-18放射治疗沙龙，石成玉博士分享。
Biography for Dr. Robert Timmerman
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
Robert Timmerman, M.D., specializes primarily in treating adults and children with brain tumors. He was one of the first researchers in the world to use specialized treatment techniques developed for brain tumors to treat cancer in the body. That technique is currently known as stereotactic ablative radiotherapy (SABR) or, alternatively, as stereotactic body radiation therapy (SBRT). This revolutionary technique relies on highly advanced imaging technology and sophisticated planning software to deliver an extremely potent dose from multiple angles – and it has been shown to offer better cure rates in some instances, particularly for cancers that have spread (metastasized). Dr. Timmerman has championed the use of SABR globally and has served as the lead investigator in several national trials designed to evaluate the efficacy and safety of SABR to treat cancer in the lung, liver, spine, and prostate.
肺癌精确放疗与危及器官受量问题分析
肺癌精确放疗与危及器官受量问题分析
目的：国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首，其中非小细胞型肺癌占全部肺癌病例的80%。肺癌需要进行综合治疗的观念在业内已达成共识，而放射治疗是治疗肺癌的重要手段之一。因此，深入研究放射治疗在肺癌中的应用显得尤为重要。本文将3种不同精确放射治疗模式进行比较，分析危及器官受量问题，以期寻求出一种较优化的放疗方案。方法：回顾性研究15例曾在医院进行三维适形放疗的病例，在原有靶区的基础上重新设计三维适形、简易调强放疗（sIMRT）和调强放疗（IMRT）3种精确放射治疗计划，将3种计划进行比较，并对适形指数、剂量分布均匀度等指标进行分析和评价。结果：对于非小细胞型肺癌，sIMRT技术在靶区均匀性及对危及器官的保护方面优于3D-CRT技术，而略逊于IMRT，但其占机时间明显少于IMRT，从而节约了人力及机器资源。结论：sIMRT技术在非小细胞型肺癌的应用中具有较好的性价比。
标签：非小细胞型肺癌；简易调强放疗技术；高性价比
笔者回顾性分析研究了15例曾在我院做过三维适形放疗的病例，在原有靶区的基础上重新设计了3种精确放射治疗计划，将不同计划进行比较，并对靶区适形指数、剂量分布均匀度、肺V20等指标进行分析、评估，以期寻求出一种较优化的放疗方案。
1 .三种精确放射治疗模式的概念
三维适形放疗（3D-CRT）技术是一种提高治疗增益比较有效的治疗，可使高剂量区在三维方向上和靶区的形状一致。调强放疗（IMRT）技术在满足于3D-CRT技术的同时，要求每一射野内诸点的输出剂量率能够按要求进行调整。简易调强放疗（sIMRT）技术是指在IMRT技术的前提下，每个放射治疗计划不超过5个射野方向，每个射野方向不超过5个子野，每个子野面积≥10 cm2，加速器跳数≥10 MU。
11例胸部肿瘤放疗后局部复发的再程放疗
１ ３ 疗效 判定 标 准及损 伤 分级 ．
分级 标 准进 行 ： ①０级 ： 变 化 ； ｌ级 ： 症 状但 无 ② 无
有 客观 的心 电图变 化证 据 ； 或心包 异 常 ， 无其 它心
脏病 的证 据 ； ③２级 ： 症 状 ， 心 电 图改 变 和影 有 伴
运 动上 下移 动 的距 离 ； 在 Ｃ ③ Ｔ—Ｓｍ 激 光 灯 的标 ｉ 记 下放 置定 位钢 珠 ， 薄层 扫描 （ 厚 ３～ ｍ ， 行 层 ５ ｍ）
１ 资料 与方 法
１ １临床 资料 ．
１ １例患 者 中男 ９例 ， ２例 ， 女 年龄
１０ １ ３２ １
扫 描 范 围 为全 肺 ； 将 Ｃ ④ Ｔ扫 描 图像 资料 传 输 至 Ｔ Ｓ工作 站 ， 层勾 画体 表外 轮 廓 、 Ｐ 逐 敏感 器 官及 危
统 及 Ｃ Ｓｍ 定位 系 统 。治 疗程 序 如 下 ： 患 者 Ｔ— ｉ ① 取仰卧位 ， 双手 上举 环 抱 头 ， 膜 真 空 垫 固定 体 体
意 的疗 效 ， 严 重 并 发 症 发 生 ， 将 结 果 报 告 如 无 现
下
位， 以舒适性佳且重复性好为宜 ； ②在模拟定位机 透 视下 测定 患者 在平 静浅 呼吸状 态下 病灶 随 呼吸
中科院肿瘤放射治疗危及器官OAR限值_pdf
头颈部
OAR 名称 限定剂量（GY ） PRV 外扩 PRV 限定剂量（GY ）脑干 54 ≥1mm 超过60≤1% 脊髓 40~45 ≥5mm 超过50≤1% 视神经 50~54 ≥1mm 最高剂量54 视交叉
限 定 剂 量
50~54
≥1mm
最高剂量54
OAR 名称 限定剂量（GY ） OAR 名称 限定剂量（GY ） 颞叶
≤60或超过65≤1cc
下颌骨、 颞颌关节
≤70
或超过65≤ 1cc 晶体
≤9，特殊时≤12 眼球
≤50 垂体 50~54（常规情况）臂丛神经
≤66
OAR 名称 平均剂量（GY ） OAR 名称 平均剂量（GY ） 腮腺
≤26（至少单侧）或至少单侧50%体积<30~35
下颌下腺、舌下腺 尽可能减少受照剂量
口腔
≤40
单侧耳蜗 超过55的体积≤ 5%声门喉、 环后区咽、食管 ≤45
OAR名称限定剂量（GY） OAR名称限定剂量（GY）肺(-GTV) V20≤30%, V30≤20%（同步放化），
V20≤35%（单纯放疗），
肺叶切除V20<20%, 全肺切除V20<10%
MLD≤20
脊髓 45，（RTOG推荐50.5）
心脏 V30≤40%,V40<30%或者1/3≤60,2/3≤45,3/3≤40 食管 V50<50%，Dmean≤34
OAR名称限定剂量（GY） OAR名称限定剂量（GY）
肝姑息性全肝放疗：
1.转移性肝癌：30Gy（2Gy×15f）或21Gy（3Gy×7f）
2.原发性肝癌：28Gy（2Gy×14f）或21Gy（3Gy×7f）
(医学课件)RTOG-放疗中胸部危及器官勾画
结构
描述
结构定义与勾画说明
心包
心包
心包包括心包脂肪组织、部分大血管、正常凹陷、心包积液（如果有的话）和心室腔。 心包从主动脉弓上缘开始到膈上心尖的最后一层结束。心包包括心脏。
Atlases for Organs at Risk (OARs) in
Thoracic Radiation Therapy 放疗中胸部危机器官勾画
Outline of Content
• Atlas for lung, esophagus, and spinal cord • 肺、食管、脊髓的勾画 • Atlas for brachial plexus • 臂丛神经的勾画 • Atlas for proximal bronchial tree • 近端支气管树的勾画 • Atlas for chest wall • 胸壁的勾画 • Atlas for pericardium, heart and great vessels (including normal pericardial
Spinalcord Spinal Canal
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胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一
多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放 射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画 和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南 都用V20和平均剂量限制肺受量
不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合 适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计 肺毒性，因而不必要地限制处方剂量
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内容提要
• 肺、食管和脊髓图谱 • 臂丛图谱 • 近端支气管树图谱 • 胸壁图谱 • 心包、心脏和大血管(包括心包隐窝)
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RTOG 1106 要求的危及器官
结构
肺 心脏
描述
结构 界定 和勾 画建议
Lungs – PreGTV (composite of CT1GTV and PETMTV)
我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床 研究和实践中产生更多可重复的数据模型 (2)提高每 个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导 其它研究，最后(3) 优化胸部三维适形放疗和SBRT 的处方剂量。
12
肺自动勾画后应该除外近端气管树，但要包括小血管(<1 cm 或 肺门区外的小血管)。两侧肺可以作为一个结构也可以作 为分开的结构。一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺。
2
概况
2009年 美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将 接受放疗 胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓 是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量
3
但到目前为止，这些结构的解剖界限还没有标准化 在Collier 等的报导中，食管勾画的差异达6.0cm和8.0cm而脊髓过0.7和0.9cm， 这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关
Tree
中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。
胸壁2cm CW2cm
Chest wall 2 cm outside of lung
胸壁可能通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨 的边缘终止。 后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。 CW2cm包括肋间肌、 神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。这些可以通过同侧肺自动外扩完成（PTV外 3cm）。
4
在二维放疗年代, Emami 等应用多种组织全部器官 体积的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建议得 到了广泛的应用 随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量 参数来指导我们的日常实距和临床研究 虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南 但 the RTOG and European Organization for Research and Treatment of Cancer 剂量参数广泛 应用着并被多个治疗机构所接受
5
已被广泛接受的OAR 限制剂量
6
OAR勾画的问题
在现在的软件中多数能自勾画肺组织，但因为阈值和感兴趣区的不同，可能会捕 捉到不需要的区域(不是肺)，如气道、肺不张区、支气管扩张、瘢痕和大血管 多个因素会影响到最后的勾画效果，包括阈值的设置、对气管支气管和小血管的 修改、呼吸时相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶区，图1 显示的是自动勾画 失败和勾画变异会影响到肺的DVH。
臂丛
Brachial Plexus
只要求上叶肿瘤病人需要勾画，而且只要勾画同侧臂丛神经。它包括从C5到T2通过 神经孔的脊神经。 与前期RTOG肺癌研究勾画臂丛神经的主干包括锁骨下和腋血管 比较，本研究要求在每一层CT层面上按CT 解剖勾画神经。勾画到PTV外3cm。
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RTOG 1106要求的危及器官
结构
描述
结构界定和勾画建议
心包
心包
大血管
主动脉 上腔静脉
下腔静脉 肺静脉 肺动脉
Great vessels Aorta 上腔静脉 下腔静脉 肺静脉
肺动脉
心包这个结构包括心包脂肪组织、部份大血管、正常凹陷、心包积液（如果有） 和心室。心包的勾画从主动脉弓顶部上方一层开始勾画，到膈顶处心脏最后一 层开始。
双肺均在肺窗下勾画。双肺可分别勾画 ，但它们在肺剂量测定时应该作为一个结构 。
所有的炎症和萎陷、纤维化和不张的肺都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也 应包括 ；而pre GTV、肺门和气管/主支气管不应包括在这个结构中 。
Hale Waihona Puke Baidu
心脏沿着心包囊勾画。 上方(或基底)从肺动脉经过中线层面开始，并向下沿伸到心 心脏 & 心包 尖部。
食管 脊髓
Esophagus
食管应该从环状软骨下的起始部开始勾画到食管胃连接部进入胃。应该在CT的纵隔 窗下勾画出相应的粘膜、粘膜下和所有肌层向外到脂肪外膜 .
Spinal Canal
按脊髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于肺尖肿瘤应该从颅底开始) 到 L2下缘，逐层勾画 ；不包括神经孔。
胸部放疗危及器官图谱
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参与共识制定的机构
the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG)
但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除
心脏的大血管应该分别在纵隔窗勾画，包括血管壁和肌层乃至脂肪外膜(增强的 血管壁外扩5mm)。大血管应该逐层勾画到PTV上下3cm。
右侧肿瘤病例勾画上腔静脉，左侧肿瘤勾画主动脉。并勾画与肿瘤同侧的肺动 脉。
近端气管树
Pbtree
Proximal Bronchial 这个结构应该包括气管的远端2cm、隆突、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、
但除外哪个靶区存在争议，是GTV, CTV还是 PTV
RTOG 9311 (完成)推荐
PTV
RTOG 0617 (正在进行)推荐
CTV
RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在进行)/RTOG 0813 (正
在进行)/ RTOG 0915 (正在进行)推荐
GTV
因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进 行的RTOG研究的方案