(优质医学)胸部放疗危及器官图谱

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胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一
多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放 射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画 和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南 都用V20和平均剂量限制肺受量
不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合 适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计 肺毒性，因而不必要地限制处方剂量
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内容提要
• 肺、食管和脊髓图谱 • 臂丛图谱 • 近端支气管树图谱 • 胸壁图谱 • 心包、心脏和大血管(包括心包隐窝)
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RTOG 1106 要求的危及器官
结构
肺 心脏
描述
结构 界定 和勾 画建议
Lungs – PreGTV (composite of CT1GTV and PETMTV)
我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床 研究和实践中产生更多可重复的数据模型 (2)提高每 个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导 其它研究，最后(3) 优化胸部三维适形放疗和SBRT 的处方剂量。
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肺自动勾画后应该除外近端气管树，但要包括小血管(<1 cm 或 肺门区外的小血管)。两侧肺可以作为一个结构也可以作 为分开的结构。一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺。
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概况
2009年 美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将 接受放疗 胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓 是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量
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但到目前为止，这些结构的解剖界限还没有标准化 在Collier 等的报导中，食管勾画的差异达6.0cm和8.0cm而脊髓过0.7和0.9cm， 这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关
Tree
中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。
胸壁2cm CW2cm
Chest wall 2 cm outside of lung
胸壁可能通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨 的边缘终止。 后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。 CW2cm包括肋间肌、 神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。这些可以通过同侧肺自动外扩完成（PTV外 3cm）。
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在二维放疗年代, Emami 等应用多种组织全部器官 体积的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建议得 到了广泛的应用 随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量 参数来指导我们的日常实距和临床研究 虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南 但 the RTOG and European Organization for Research and Treatment of Cancer 剂量参数广泛 应用着并被多个治疗机构所接受
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已被广泛接受的OAR 限制剂量
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OAR勾画的问题
在现在的软件中多数能自勾画肺组织，但因为阈值和感兴趣区的不同，可能会捕 捉到不需要的区域(不是肺)，如气道、肺不张区、支气管扩张、瘢痕和大血管 多个因素会影响到最后的勾画效果，包括阈值的设置、对气管支气管和小血管的 修改、呼吸时相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶区，图1 显示的是自动勾画 失败和勾画变异会影响到肺的DVH。
臂丛
Brachial Plexus
只要求上叶肿瘤病人需要勾画，而且只要勾画同侧臂丛神经。它包括从C5到T2通过 神经孔的脊神经。 与前期RTOG肺癌研究勾画臂丛神经的主干包括锁骨下和腋血管 比较，本研究要求在每一层CT层面上按CT 解剖勾画神经。勾画到PTV外3cm。
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RTOG 1106要求的危及器官
结构
描述
结构界定和勾画建议
心包
心包
大血管
主动脉 上腔静脉
下腔静脉 肺静脉 肺动脉
Great vessels Aorta 上腔静脉 下腔静脉 肺静脉
肺动脉
心包这个结构包括心包脂肪组织、部份大血管、正常凹陷、心包积液（如果有） 和心室。心包的勾画从主动脉弓顶部上方一层开始勾画，到膈顶处心脏最后一 层开始。
双肺均在肺窗下勾画。双肺可分别勾画 ，但它们在肺剂量测定时应该作为一个结构 。
所有的炎症和萎陷、纤维化和不张的肺都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也 应包括 ；而pre GTV、肺门和气管/主支气管不应包括在这个结构中 。
Hale Waihona Puke Baidu
心脏沿着心包囊勾画。 上方(或基底)从肺动脉经过中线层面开始，并向下沿伸到心 心脏 & 心包 尖部。
食管 脊髓
Esophagus
食管应该从环状软骨下的起始部开始勾画到食管胃连接部进入胃。应该在CT的纵隔 窗下勾画出相应的粘膜、粘膜下和所有肌层向外到脂肪外膜 .
Spinal Canal
按脊髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于肺尖肿瘤应该从颅底开始) 到 L2下缘，逐层勾画 ；不包括神经孔。
胸部放疗危及器官图谱
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参与共识制定的机构
the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG)
但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除
心脏的大血管应该分别在纵隔窗勾画，包括血管壁和肌层乃至脂肪外膜(增强的 血管壁外扩5mm)。大血管应该逐层勾画到PTV上下3cm。
右侧肿瘤病例勾画上腔静脉，左侧肿瘤勾画主动脉。并勾画与肿瘤同侧的肺动 脉。
近端气管树
Pbtree
Proximal Bronchial 这个结构应该包括气管的远端2cm、隆突、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、
但除外哪个靶区存在争议，是GTV, CTV还是 PTV
RTOG 9311 (完成)推荐
PTV
RTOG 0617 (正在进行)推荐
CTV
RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在进行)/RTOG 0813 (正
在进行)/ RTOG 0915 (正在进行)推荐
GTV
因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进 行的RTOG研究的方案