特殊使用抗菌药物申请表

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特殊使用级抗菌药物申请审批表

申请科室：申请日期：年月日

注：

1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。

2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。

3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。

4.以上各项必须填写完整，不得漏项。

5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。

特殊使用抗菌药物申请单

科室：

注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；

3、急诊用药可以后补确认。

特殊使用抗菌药物申请表

创作编号：BG7531400019813488897SX

创作者：别如克*

特殊使用抗菌药物申请表

科室：

注：

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

创作编号：BG7531400019813488897SX

创作者：别如克*

特殊使用级抗菌药申请

特殊使用抗菌药物申请表

附件1 科室：ICU

注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：美罗培南、去甲万古霉素、伏立康唑（注射）。

4.本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科。

特殊使用抗菌药物申请单

科室:

注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药

2、申请医师必须山具有高级专业技术职务任职资格的医师

签名

3、特殊使用抗菌药：头泡毗胯（恒苏、罗欣威、悦康凯欣）、亚胺培南/

西司他丁（泰能、国产）、美罗培南（美平、倍能、海正美特）、帕

尼培南/倍他米隆（克倍宇）、万古霉素（稳可信）、替考拉宇（他格

适）、利奈卩坐胺（斯沃）、卡泊芬净（科赛斯）、米卡芬净（米开

民）、伊曲康醴（口服剂、注射剂）、伏立康哇（威凡、国产）、脂

质体两性霉素B（安浮特克）

特殊使用级抗菌药物申请单

某某骨科医院

特殊使用级抗菌药物申请单

注：

请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；

请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

实用文档之特殊使用抗菌药物申请表

实用文档之"特殊使用抗菌药物申请表" 科室：

注：

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

特殊抗生素使用申请单

特殊级抗菌药物会诊使用申请单姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：

注：1.请在病程中记录使用特殊级抗菌药物的原因；

2. 具有高级职称的医师方可开具特殊级抗菌药物医嘱；

3. 紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

特殊使用抗菌药物申请表

科室：

注：

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、伏立康唑。

特殊级抗菌药物使用申请表

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人民医院特殊使用级抗菌药物申请表

科室：

注：

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药房不予发药；

2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名；

3. “特殊使用抗菌药物使用申请表为一式二联，一联科室保留，一联交给药房。

特殊使用抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表科室：

注:

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2。申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。