2018年跌倒坠床不良事件讨论

大家集思广益，踊跃发言，采用鱼骨图从人、物、环三个方面进行分析，并提出以
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
1.科室对全体护理人员进行跌倒/坠床的培训、急救演练和考核，熟悉评估重点和急救流程。

2018年跌倒坠床总结分析

2018年跌倒/坠床管理总结分析重症医学科2018年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下：一、2018年下半年及全年跌倒/坠床统计表（一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计时间入科患者数患者床日数评估患者数风险评估率高危患者数高危占比发生跌倒/坠床数跌倒/坠床发生率7月15 101 15 100% 10 66.7%0 0.00% 8月20 117 20 100% 14 70.0%0 0.00% 9月35 222 35 100% 23 65.7%0 0.00% 10月47 264 47 100% 34 72.3%0 0.00% 11月54 274 54 100% 37 68.5%0 0.00% 12月52 250 52 100% 36 69.2%0 0.00%半年合计223 1228 223 100.0% 154 69.1%0 0.00%全年合计373 2185 373 100.0% 243 65.1%0 0.00%（二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比（三）年度跌倒坠床评估及高危患者数据对比234373210243501001502002503003504002017年2018年评估患者数高危患者数（四）年度跌高危患者占比数据对比85.70%65.10%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2017年2018年高危患者占比2018年我科室评估入院患者373人，患者总床日数2185人，评估跌倒/坠床患者373人，上报高危患者243人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比65.1%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。

患者跌倒坠床管理成效显著。

二、护理部及科室专项质控检查存在问题：1、评分与病情不相符2、低年资护士对跌倒流程不熟3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟4、用利尿剂后未动态评估三、下一步改进措施：1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg ；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan ）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/ 跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2 、时间：2012 年3 月27 日至2012 年3 月27 日实施（Do ）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3 、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/ 坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5 、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action ）：1、标准化：制定ICU 安全管理质控小组2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。

3、目前ICU 无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.检查（Check ）：1、有形成果：1 年内跌到发生率为0%2、无形成果：PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

坠床、跌倒不良事件分析-坠床不良事件讨论

坠床、跌倒不良事件分析欧阳学文原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：3月27日至3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action）：安全管理质控小组0%方法的运用；科室的团队。

不良事件安全警示教育

2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊行走 4-5年无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者，家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报主任、护士长及相关部门。
卫生间
起身
4-5年
家中床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身，取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。

2. 用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识—手表带。

宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。

交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。

护士工作分心（工作压力，家庭压力）。

措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action）：
0%
科室的团队精神和质量。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action）：0%。

患者坠床不良事件分析

患者坠床不良事件分析患者坠床不良事件是指在医疗过程中，患者从床上坠下造成意外伤害的情况。

这是一种常见的医疗事故，常发生于年老体弱、行动不便的患者身上，对患者健康和安全造成严重的威胁。

以下是对该事件进行分析的一些重要因素。

首先，低龄护理人员的数量和经验不足是导致坠床事件发生的一个主要原因。

许多医院缺乏经验丰富的护理人员，而又需要大量处理患者的任务。

这导致了护理人员的压力和疲劳，难以充分照顾每个患者。

此外，缺乏相关培训和指导的新晋护士也容易在照顾患者时出现疏忽和错误。

其次，病房环境的不安全因素也是引发坠床不良事件的重要原因之一、病房内的设施和设备是否齐全、床铺高度是否合适、床围的设置是否安全等都会影响到患者的安全。

例如，没有及时更换损坏的床垫，没有为高风险患者设置有效的床围，都可能导致患者失去平衡而坠床。

再次，医务人员对患者坠床风险的认识不足也是导致事件发生的原因之一、医务人员可能没有对患者进行坠床风险评估，也没有采取相应的预防措施。

对于高龄、体弱、自理能力差的患者，应该及时评估其坠床风险，并采取一些措施，如加强监护、增加护理走访频率、提醒患者不要随意起床等，以减少坠床发生的可能性。

此外，患者个体因素也对坠床事件的发生起着重要作用。

一些患者可能出于焦虑、病痛等原因而试图自行离床，由于行动不便、脑功能减退等，导致了坠床的危险。

这需要医务人员与患者进行有效的沟通，了解患者的需求和担忧，并提供相关的支持和帮助。

综上所述，患者坠床不良事件是一种可预防的医疗事件，需要医务人员和医疗机构共同努力来解决。

加强护理人员的培训和培养经验，改善病房环境的安全性，提高医务人员对患者坠床风险的认识，并与患者积极沟通，都是减少患者坠床事件发生的关键步骤。

只有在提高相关人员的意识和采取相应的措施下，才能有效保护患者的安全，预防患者坠床不良事件的发生。

跌倒坠床护理不良事件讨论

分类
根据发生地点和原因，可分为病床跌倒、走廊跌倒、厕所跌倒、检查或治疗时跌倒等。
护理不良事件概念
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
存在问题整改情况反馈
问题及时发现与处理
通过定期检查、患者反馈等途径，及时发现并处理存在的安全隐患。
整改措施切实有效
针对发现的问题，制定并实施具体的整改措施，确保问题得到彻底解决。
持续改进意识强化
通过问题整改，进一步强化医护人员的安全意识和持续改进意识。
经验教训总结分享
成功经验推广应用
将成功的预防措施和经验在全院范围内进行推广和应用。
失败教训深刻反思
对发生的跌倒坠床事件进行深入分析，找出失败的原因和教训，避免类似事件再次发生。
定期交流与分享
组织医护人员定期进行交流与分享，共同学习和提高跌倒坠床防范能力。
持续改进计划制定
定期评估与调整
定期对跌倒坠床风险进行评估，并根据评估结果及时调整预防措施和计划。
新技术应用与推广
积极引进和应用新技术、新设备，提高跌倒坠床防范的科技含量和效果。
多部门协作与配合
加强医护、后勤、设备等多部门之间的协作与配合，形成全院共同防范跌倒坠床的良好氛围。
THANKS.
直接原因与间接原因分析
01
间接原因
02
医护人员未能及时劝阻患者
03
病房环境存在安全隐患
04
患者安全意识不足，未认识到自身病情的危险性
责任人认定及处理结果
值班医护人员

坠床跌倒不良事件分析

坠床跌倒不良事件分析坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，这些事件可能会导致严重的身体损伤和后果。

因此，对于这些不良事件进行分析，可以帮助我们了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。

首先，坠床事件是指老年人在睡眠过程中从床上跌落的情况。

导致坠床事件的原因有多种，其中最常见的原因是老年人的认知功能衰退，影响了他们对环境的认识和判断能力。

此外，坠床事件还可能与床铺或卧具设计不合理、使用不当有关。

例如，床单可能会滑动，导致老年人在睡眠中滑落；床的高度不合适，使得他们难以自行离开床上等。

为了预防坠床事件，我们可以从以下几个方面着手。

首先，加强老年人的认知功能训练，提高他们对环境的认识和判断能力。

其次，合理设计床铺和卧具，确保床单紧固，床的高度适宜，使用安全护栏等。

此外，及时修复床铺和卧具的损坏，防止老年人因为这些问题而发生坠床事件。

跌倒事件是老年人常见的不良事件之一，它可以发生在室内和室外的各种环境中。

跌倒事件很容易导致骨折、脑震荡等严重后果。

跌倒事件的原因也有多种，包括老年人的肌肉力量和平衡能力下降、步态不稳、眼睛视力下降、腰部以下腿部运动功能丧失等。

此外，地面的平整度、光线明暗度、地面的湿滑程度等也会影响老年人的跌倒风险。

要预防跌倒事件，我们可以从以下几个方面入手。

首先，老年人可以进行定期的功能锻炼，包括增强肌肉力量、提高平衡能力等。

其次，老年人可以进行视力检查，及时纠正视力问题。

此外，要保持室内地面的清洁和整洁，避免地面湿滑，并安装防滑设备等。

总结起来，坠床和跌倒是老年人常见的不良事件，可能导致严重的伤害。

通过对这些事件进行分析，我们可以了解导致这些事件发生的原因，并采取相应的预防措施。

预防坠床和跌倒事件需要加强老年人的认知功能和肌肉力量锻炼，合理设计床铺和卧具，保持室内地面的清洁和整洁等。

只有通过综合的预防措施，才能有效降低老年人坠床和跌倒的风险，保障他们的生活安全。

坠床不良事件原因分析及整改措施

坠床不良事件原因分析及整改措施坠床是指患者在睡眠时从床上摔下来的现象。

坠床不仅会对患者本身的生命安全造成威胁，也会给医院带来不良影响。

因此，对于坠床不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施非常重要。

一、坠床事件原因分析1. 轻视患者的坠床风险评估。

医院对于患者的坠床风险评估工作不够重视，没有全面收集患者的病史和身体状况，也没有进行系统的评估。

由于缺乏全面的信息，医务人员无法准确判断患者的坠床风险，从而导致坠床事件的发生。

2. 护理人员的不作为。

有些护理人员对于患者的坠床风险不够了解，没有意识到坠床事件的严重性，也没有采取相应的预防措施。

在夜班或繁忙的工作环境下，护理人员可能会疏忽了观察患者的动态，导致坠床事件的发生。

3. 床位环境不合理。

床位的高度、床栏的稳定性、床位的固定等都会影响患者的坠床风险。

一些医院的床位设计不符合标准，床栏容易松动或脱落，地面没有防滑设计等，都会增加患者坠床的风险。

4. 患者的个人行为。

一些患者自身存在坠床风险，例如老年患者、低血压患者、晕厥患者等。

这些患者在就医期间可能会出现走路不稳、晕眩等症状，增加坠床的风险。

二、整改措施1. 加强患者的坠床风险评估。

医院应建立完善的患者坠床风险评估体系，包括全面收集患者的病史和身体状况，通过相关评估工具评估患者的坠床风险。

根据评估结果，制定个性化的坠床风险管理计划，并监测和评估患者的坠床风险等级的动态变化。

2. 提高护理人员的意识。

医院应加强对护理人员的培训，提高其对患者坠床风险的认识。

护理人员在工作中应及时观察患者的行为和体征，发现患者可能存在坠床风险时，应采取相应的预防措施，例如提醒患者不要独自离床，帮助患者更安全地移动等。

3. 改善床位环境。

医院应对床位进行合理设计，确保床的高度合适，床栏稳定可靠，床位固定可靠。

医院应定期检查床位设施的安全性能，及时修复或更换损坏的设施。

另外，医院还可以增加床垫的防滑设计，减少患者在床上滑动的风险。

真实案例进行跌倒坠床护理不良事件讨论

改善环境设备条件
对病房环境进行定期评估，及时消除可能导致跌倒坠床的环境因素，如地面湿滑、障碍物等。
合理配置护理设备，确保设备性能良好、操作便捷，满足患者日常护理需求。
在高风险区域设置明显的安全警示标识，提醒患者和护理人员注意安全。
提高患者自我防范意识
加强健康宣教，向患者和家属普及跌倒坠床的危害及预防措施，提高其重视程度。
加强对新入职护理人员的培训和考核，确保其熟练掌握基本护理操作技能。
优化沟通协作机制
建立有效的沟通渠道，确保护理人员之间、医护之间信息畅通，及时发现和解决潜在的安全隐患。
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性护理不良事件报告制度，以便及时总结经验教训并采取改进措施。
加强团队协作，培养护理人员的团队意识和协作精神，提高整体护理服务质量。
环境设备因素影响
病房环境不佳
病房内可能存在杂物堆积、地面湿滑、光线不足等安全隐患，增加了患者跌倒坠床的风险。此外，病床高度不合适、无床栏保护等设备因素也可能导致患者发生跌倒坠床事件。
医疗设备摆放不当
医疗设备如输液架、氧气瓶等可能摆放位置不当，或者在使用后未及时归位，导致患者在活动过程中被绊倒或发生其他意外。
部分患者可能不遵守医护人员的嘱咐，如擅自下床、不按要求使用辅助器具等，这些行为可能导致跌倒坠床事件的发生。
03
预防措施及改进方案
CHAPTER
加强护理操作规范培训
定期组织护理人员进行专业技能培训，包括正确搬运、转移、扶持患者等操作方法。
引入模拟训练，提高护理人员在紧急情况下的应变能力和操作技能。
对救援队伍进行定期培训，提高应急处理能力和技能水平。
模拟演练

骨二科不良事件：坠床

◆事件原因分析◆
患者方面 1、患者年级较大，受伤后长期卧床，心理上不愿意依赖他人； 2、老年患者不愿麻烦家人，过高估计自己生活自理能力，没有让家人给予帮助； 3、患者对自己过于自信，对护士提醒漠然，擅自翻身，遵医嘱依从性低。
◆事件原因分析◆
环境方面：
患者入院第一天，刚进入新的环境，且病房环境无特征性，因此导致患者对新环境熟悉不够，病房环境与患者想象的有较大差距，患者入睡困难，辗转反侧，增加翻身频次。
不良事件讨论—跌倒/坠床
骨二（关节） 2018.03
◆病例资料◆
患者陈光侠，女，81岁，文盲。患者2018 年3月30日系“摔伤致左髋部疼痛、畸形，活动受限21天”入院，左下肢外旋畸形，无皮损，髋关节活动不能。左髋部X线示：左股骨粗隆骨质连续性中断，明显移位。患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未解，小便未见明显异常。诊断：1、左股骨粗隆间骨折；2、腰骶部压疮
床尾悬挂警示牌
●防范措施●
从护理管理上加强督导。护理部、片区、科室加强对60岁以上住院患者健康教育进行监督与效果评价，全面评估患者，预见患者潜在跌倒、坠床的原因。入院时观察患者根据年龄病史过去有无跌倒、坠床史等、全面评估患者的活动能力，如年龄超过60岁，平时活动能力差，在家活动时有跌倒/坠床的情况时护士应评估为有跌倒/坠床的可能，并采取护理防范措施。
●防范措施●
重视住院患者跌倒，完善不良事件报告制度。发生跌倒时，应按跌倒及伤情评估处理流程进行报告，对患者及其家属做好安抚、解释等工作。通常不良事件报告程序，无惩罚对待不良事件，出现问题采用帕累托80/20效率法则进行分析，无论事件情况如何，首先80%找系统（管理）原因，而不是问责护理人员，从而提高全体护理人员积极参与护理安全管理的意识。

骨二科不良事件：坠床

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◆事件经过◆
患者于2018年3月30日入院，主要诊断为：左股骨粗隆间骨折。患者年事过高，疼痛不明显，活动受限不完全。实际年龄89岁，刚入医院对周围环境不熟悉，不想麻烦家人，自行下床，头部碰到床头柜，致伤。当即通知医生，测T:36.5℃、 P：72次/分、R：20次/分、BP：112/68mmhg。右额头部可见2*3cm伤口流血不止，立即给予清创缝合，行头颅CT。(未见明显异常）向患者家属做好解释。
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◆事件结果◆
患者于2018.4.3日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术毕返回病房，神情。遵医嘱予以预防感染、营养支持等对症治疗。患者额头部伤口定时换药，已于4月8日痊愈。患者术后切口无出血、无感染，患者无血栓形成。指导患者合理饮食及功能锻炼。患者于4.17日可自主下床活动（需家人搀扶） 4.18日出院，完善出院指导。（患者住院期间坠床事件，对患者住院时间无影响）
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●防范措施●
强化相关人员防范跌倒/坠床安全意识，科室组织学习全院跌倒/坠床事件总结，对低年资护理人员加强防跌倒/坠床Morse评分的培训与考核，正确动态评估患者。吸取经验教训，组织科内护理人员对本科室发生的跌倒/坠床事件进行头脑风暴，运用 PDCA质量管理工具进行原因分析、提出切实可行的整改措施，提高护理人员跌倒/坠床安全防范意识，做好各项防护措施。
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危机四伏的护理工作环境！！！
给药错误医院感染问题
患者受伤
此次坠床事件
职业安全问题
护理风险识别
失误或技术不到位
dangerous
仪器故障
患者及家属不满意
护理病案记录
不完善
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◆患者跌倒/坠床◆

护理不良事件讨论分析及整改措施

护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。

为了提高护理质量和患者安全，我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析，并制定相应的整改措施。

一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒：坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。

原因包括：护士对患者的安全防护措施不够，患者及家属对防跌倒措施的认识不足，病房环境因素等。

2. 用药错误：用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。

原因包括：护士对药物知识掌握不牢固，未严格执行医嘱，工作时分心等。

3. 导管滑脱：导管滑脱是常见的护理不良事件，原因包括：护理操作不当，患者活动过度，导管固定不牢固等。

4. 感染：感染是患者住院期间最常见的并发症之一。

原因包括：医护人员的手卫生不严格，医疗设备的使用不当，病房环境的清洁度不足等。

二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识，对患者进行全面的评估，制定针对性的安全防护措施。

对患者及家属进行防跌倒教育，提高他们的自我防护能力。

改善病房环境，增加防滑设施，保持地面干燥。

2. 提高护理人员对药物知识的学习，严格执行医嘱，加强对药物治疗的监管。

提高护理人员的工作专注度，减少工作时分心。

3. 加强护理人员的操作培训，提高护理质量。

对患者进行适当的约束，防止导管滑脱。

加强导管的固定，避免患者活动时导管滑脱。

4. 加强医护人员的手卫生，严格执行无菌操作规程。

对医疗设备进行定期检查和消毒，保证设备的使用安全。

加强病房环境的清洁度，定期进行消毒，减少感染的发生。

三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时进行总结和分析。

2. 定期组织护理人员进行培训，提高护理质量和安全意识。

3. 制定完善的护理操作规程，严格执行护理操作规程，减少护理不良事件的发生。

4. 建立有效的质控体系，对护理质量进行持续监控和改进。

总之，护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。

跌倒坠床讨论个人发言

跌倒坠床讨论个人发言跌倒坠床是一种常见的意外事件，尤其对于老年人和儿童来说，更加容易发生。

本文将围绕跌倒坠床的原因、预防措施以及相关的安全知识展开讨论。

我们来探讨一下跌倒坠床的原因。

跌倒坠床的主要原因之一是个人行为不慎，例如在床上走动或翻身时失去平衡。

此外，床铺的高度、床垫的硬度以及床单的摆放等因素也可能导致跌倒坠床的发生。

另外，一些疾病或药物的副作用也可能增加跌倒坠床的风险。

为了预防跌倒坠床事件的发生，我们可以采取一些措施。

首先，选择适合自己身体条件的床铺。

床的高度应该适中，床垫的硬度也需要符合个人的需求。

此外，床单要平整，不要有褶皱或松动，以防止滑倒。

对于老年人和儿童来说，可以在床边加装护栏，以提供额外的支撑和保护。

另外，保持卧室的明亮和整洁也是预防跌倒坠床的重要措施之一。

除了以上的预防措施，我们还可以通过改变个人行为来减少跌倒坠床的风险。

在床上行走时需要小心谨慎，避免突然起身或转身。

尤其是在夜间起床时，可以先坐一会儿，等身体适应后再站起来。

此外，保持良好的体力和平衡训练也是预防跌倒坠床的重要手段。

定期进行锻炼，保持身体的灵活性和协调性，有助于减少跌倒坠床的风险。

除了个人的预防措施外，社会和家庭也可以起到重要的作用。

社区和家庭可以组织安全教育活动，提高公众对跌倒坠床的认识和预防意识。

特别是对于老年人和儿童，家庭成员可以给予额外的关注和照顾，确保他们的居住环境安全舒适。

在日常生活中，我们还应该了解一些跌倒坠床的应急处理知识。

如果不慎跌倒坠床，我们应该首先保持冷静，尽量避免进一步受伤。

如果发现有明显的外伤或者疼痛，应该及时就医。

在等待救援的过程中，我们可以尽量保持身体的舒适姿势，避免不必要的移动。

总结起来，跌倒坠床是一种常见但又可以预防的意外事件。

通过采取个人和社会多方面的措施，我们可以减少跌倒坠床的发生。

在日常生活中，我们应该保持警惕，注意个人行为和环境因素，有效预防跌倒坠床事件的发生。

同时，了解应急处理知识，可以在不慎跌倒时及时应对，减少伤害的程度。

跌倒护理不良事件原因分析及改进措施

跌倒护理不良事件原因分析及改进措施目录一、内容概述 (2)二、跌倒护理不良事件概述 (2)三、跌倒护理不良事件原因分析 (3)3.1 病人因素 (4)3.2 护理人员因素 (5)3.2.1 专业技能 (7)3.2.2 工作经验 (8)3.2.3 培训情况 (9)3.2.4 工作态度 (9)3.3 环境因素 (11)3.3.1 照护环境 (12)3.3.2 设施设备 (12)3.3.3 卫生状况 (13)四、改进措施 (14)4.1 加强病人教育 (16)4.2 提升护理人员专业能力 (17)4.2.1 专业培训 (17)4.2.2 继续教育 (18)4.3 改善环境设施 (19)4.3.1 照护环境优化 (20)4.3.2 设施设备更新 (22)4.4 完善管理制度 (23)4.4.1 制定严格的管理制度 (24)4.4.2 加强监督与检查 (24)五、结论 (25)5.1 成果总结 (26)5.2 不足之处 (27)六、建议 (28)6.1 对病人的建议 (29)6.2 对护理人员的建议 (30)6.3 对管理层的建议 (31)一、内容概述本文档旨在分析跌倒护理不良事件的原因，并提出相应的改进措施，以降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的生活质量和满意度。

跌倒护理不良事件是指在跌倒风险评估、预防、护理和康复过程中出现的一系列问题，可能导致患者受伤、感染或其他并发症。

这些问题可能源于多个方面，包括医疗机构的管理、医护人员的技能和态度、患者的健康状况等。

对跌倒护理不良事件进行深入的原因分析和改进措施的制定具有重要意义。

我们将对跌倒护理不良事件的现状进行梳理，了解当前存在的问题和挑战。

我们将从多个角度分析跌倒护理不良事件的原因，包括医疗机构的环境因素、医护人员的技能和态度、患者的健康状况等。

针对分析出的问题和原因，我们将提出一系列针对性的改进措施，以降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的生活质量和满意度。

坠床、跌倒不良事件分析-坠床不良事件讨论

坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

1 / 24、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action）：但存在一定的风险，仍需持0%力提高。

3、4、5、6、温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！7、8、。

2018年跌倒坠床总结分析

2018年跌倒/坠床管理总结分析重症医学科2018年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下：一、2018年下半年及全年跌倒/坠床统计表（一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计时间入科患者数患者床日数评估患者数风险评估率高危患者数高危占比发生跌倒/坠床数跌倒/坠床发生率7月15 101 15 100% 10 66.7%0 0.00% 8月20 117 20 100% 14 70.0%0 0.00% 9月35 222 35 100% 23 65.7%0 0.00% 10月47 264 47 100% 34 72.3%0 0.00% 11月54 274 54 100% 37 68.5%0 0.00% 12月52 250 52 100% 36 69.2%0 0.00%半年合计223 1228 223 100.0% 154 69.1%0 0.00%全年合计373 2185 373 100.0% 243 65.1%0 0.00%（二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比（三）年度跌倒坠床评估及高危患者数据对比234373210243501001502002503003504002017年2018年评估患者数高危患者数（四）年度跌高危患者占比数据对比2018年我科室评估入院患者373人，患者总床日数2185人，评估跌倒/坠床患者373人，上报高危患者243人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比65.1%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。

患者跌倒坠床管理成效显著。

二、护理部及科室专项质控检查存在问题：1、评分与病情不相符2、低年资护士对跌倒流程不熟3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟4、用利尿剂后未动态评估三、下一步改进措施：1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。