促进术后康复的麻醉管理专家共识-new

㊃专家论坛㊃

ＤＯＩ：１０．３７６０∕ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４⁃１４１６．２０１５．０２．００１通信作者：俞卫锋，２００４３８㊀上海市，第二军医大学东方肝胆外

科医院麻醉与危重病科，Ｅｍａｉｌ：ｙｗｆ８０８＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ

促进术后康复的麻醉管理专家共识

中国医师协会麻醉学医师分会

㊀㊀促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ＥＲＡＳ）的重要组成部分㊂ＥＲＡＳ要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复［１］㊂促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件㊁最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理［２］㊁促进术后患者康复转变㊂麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌㊁代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前㊁术中㊁术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能［２⁃３］，最小化不良反应（如疼痛㊁恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度

［４⁃５］

㊂

一㊁术前评估㊁优化与宣教（一）术前评估和优化

为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断㊂术前评估的内容包括但不限于：（１）全面的病史采集；（２）和患者仔细交谈；（３）详细的麻醉前检查；（４）术前测试；（５）麻醉风险评估；（６）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；（７）适当的其他咨询㊂麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估

［６］

㊂

推荐对贫血情况㊁术后感染可能㊁疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化㊂

（１）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗㊂当Ｈｂ降低至ɤ７０ｇ∕Ｌ时输注红细胞

［７⁃８］

，急诊抢救

除外［９］㊂手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应㊂这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等㊂对于具有低灌注证据的患者（如中心静脉血氧饱和度低㊁乳酸酸中毒等），建议纠正Ｈｂ至１００ｇ∕Ｌ，以使组织的供氧最大化

［１０］

㊂

（２）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量

的适宜抗生素［１１］㊂抗生素应于切皮３０ｍｉｎ前输注完毕㊂

（３）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史㊁体格检查和疼痛管理计划［１２］㊂对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）㊁神经阻滞等㊂

（４）凝血功能的优化

患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂㊁ＡＤＰ受体抑制剂㊁纤维蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤㊁尿毒症㊁肝功能障碍）引起凝血功能障碍［１３］，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆㊁冷沉淀制品或血小板）㊁维生素Ｋ㊁人重组凝血因子Ⅶａ预防相关的围术期急性出血㊂

下肢深静脉血栓形成∕肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作㊁活动限制㊁组织因子释放），可引起静脉损伤㊁静脉血流的停滞及血液高凝状态㊂物理及药物预防措施可以减少术后深静脉血栓形成的发生，如硬膜外镇痛联合∕不联合药物预防治疗［１４⁃１５］以及间歇充气加压装置［１６］可以降低下肢深静脉血栓形成发生率；对于有出血风险的患者应该权衡药物预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊［１６］㊂另外间歇充气压力装置可能限制患者早期活动，否则可替代药物成为预防术后深静脉血栓形成的最重要手段㊂

虽然，神经阻滞和普通肝素联合使用未增加相关并发症发生率［１７］，但有研究指出大剂量低分子肝素（ＬＭＷＨ）的联合使用可增加硬膜外血肿的风险［１８］㊂另外，谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林７ｄ；当阿司匹林与其他ＮＳＡＩＤｓ㊁氯吡格雷㊁华法林㊁ＬＭＷＨ㊁肝素合用时，出血风险增加，并且接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度以及患者发生血栓和出血的风险，需要多学科会诊选择优化治疗策略㊂口服华法林治疗的患者，一般需要在阻滞前４ ５ｄ停用，使ＩＮＲ降低至１．４以下；若ＩＮＲ＞１．４但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（１ ２ｍｇ）维生素Ｋ，使ＩＮＲ尽快恢复正常；对于合并房颤等血栓形成高危

因素或者植入机械心脏瓣膜的患者，一般认为应该停用华法林并使用普通肝素或者ＬＭＷＨ进行过度抗凝治疗，再按照肝素和ＬＭＷＨ术前停药方法进行，同时监测ＩＮＲ和ＡＰＴＴ［１３］㊂

（二）术前宣教

术前大部分患者存在悲观㊁焦虑等心理应激，会干扰相关医疗措施的顺利进行㊂麻醉科医生和护士在术前应对患者及其家属进行认真的宣教和辅导，这是ＥＲＡＳ得以顺利实施的首要步骤［５］㊂宣讲的主要内容应该包括：（１）可能采用的麻醉方式；（２）麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案；（３）术后的镇痛策略；（４）康复各阶段可能出现的问题以及应对策略；（５）围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复㊂

二㊁术前准备

（一）麻醉前用药

手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生㊂因此，需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应㊂麻醉前用药的目的主要是为了控制应激㊁缓解焦虑㊁维持术中血流动力学稳定㊁减少术后不良反应［１９⁃２０］㊂α２受体激动剂㊁β受体阻滞剂［２］和ＮＳＡＩＤｓ［１２］是日益盛行的快通道麻醉的辅助药，具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，从而改善患者预后，有利于早期康复㊂

麻醉前应用α２受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用［２１⁃２２］㊂术前给予β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复，但因其药理作用应用仍需谨慎㊂

（１）择期手术患者如果进行β受体阻滞剂治疗，应术前至少２ｄ（争取１周）起始，从小剂量开始，按血压㊁心率逐步上调剂量［围术期的目标心率为６０ ８０次／ｍｉｎ，同时收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）］，术后应继续使用㊂

（２）非心脏手术的患者围术期起始不常规进行β受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益⁃风险后，根据个体化原则做出临床决定㊂

（３）冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如果尚未使用β受体阻滞剂，在择期血管手术前可根据血压和心率使用β受体阻滞剂，并注意剂量的调整㊂

（４）因为冠心病㊁心绞痛㊁心力衰竭㊁有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻滞剂的患者，围术期应该继续使用β受体阻滞剂㊂

（５）不推荐术前短时间内不经剂量的调整而直接大剂量应用［２３］㊂

推荐术前使用可快速透过血脑屏障的ＮＳＡＩＤｓ药物，具有抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用；同时，应避免使用抑制血小板聚集㊁增加手术出血风险的ＮＳＡＩＤｓ药物［２４］㊂

（二）术前禁食禁饮时间

术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义㊂麻醉诱导前２ｈ进食高碳水化合物可减轻焦虑㊁饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗［２５⁃２６］㊁减少术后氮和蛋白质损失㊁维持肌力［２７］，加速患者康复㊂因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物㊂

术前过长时间禁食对患者不利［２８］㊂推荐无胃肠动力障碍患者饮清液（含碳水化合物，不超过４００ｍｌ）至术前２ ３ｈ，仍推荐术前６ｈ起禁食固体食物㊂

三㊁麻醉管理

（一）麻醉方式

１．局部麻醉

术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复㊁早期胃肠道进食和下床活动［２９］㊂如采用蛛网膜下腔阻滞，局麻药和辅助药的选择非常重要，合理的药物选择可能缩短运动阻滞时间，促进康复进程㊂与传统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量（３．５ ７．０ｍｇ）的布比卡因或罗哌卡因，混合有效的阿片类镇痛药（例如不含防腐剂的芬太尼５ ２５μｇ或舒芬太尼５ １０μｇ），可使运动功能快速恢复［３０⁃３１］㊂辅助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药物，减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院［３２］㊂

硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，其术后的获益是显而易见的，可有效地缓解疼痛，抑制手术应激［２８］㊂选用胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹㊂胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经㊁降低术后应激反应㊁改善预后而缩短住院时间㊂因此对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡ＰＣＥＡ，替代硬膜外阻滞［２７］㊂与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能［２０］㊂切皮前