第二章 中枢神经系统感染

第二章中枢神经系统感染第一节急性细菌性脑膜炎【概述】急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae)、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis)为最常见的引起急性脑膜炎者。

【临床表现】(一)一般症状和体征呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。

患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski 征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。

患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。

婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。

暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。

华一佛综合征(Watcr-hoLlse—Friderichsen syndrome)．发生于10％～20％的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。

肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血(DIC)，皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。

(二)非脑膜炎体征如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。

(三)神经系统合并症细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。

1．神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。

2．脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。

可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

3．癫痫发作局限和全身性发作皆可见。

包括局限性脑损伤、发热、低血糖、电解质紊乱(如低血钠)、脑水肿和药物的神经毒性(如青霉素和亚胺培南)，均可能为其原因。

癫痫发作在疾病后期脑膜炎经处理已控制的情况下出现，则意味着患者存有继发性合并症。

4．急性脑水肿细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高，严重时可导致脑疝。

颅内压增高必须积极处理，如给予高渗脱水剂，抬高头部，过度换气和必要时脑室外引流。

5．其他脑血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成甚或破裂。

长期的后遗症除神经系统功能异常外，10％～20％的患者还可出现精神和行为障碍，以及认知功能障碍。

少数儿童患者还可遗留有发育障碍。

【诊断要点】(一)诊断根据患者呈急性或暴发性发病，表现为高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤淤点或淤斑等全身性感染中毒症状，颈强直及Kernig征等，可伴动眼神经、展神经和面神经麻痹，严重病例出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍，脑脊液培养发现致病菌方能确诊。

(二)辅助检查1．外周血象白细胞增高和核左移，红细胞沉降率增高。

2．血培养应作为常规检查，常见病原菌感染阳性率可达75％，若在使用抗生素2小时内腰椎穿刺，脑脊液培养不受影响。

3．腰椎穿刺和脑脊液检查是细菌性脑膜炎诊断的金指标，可判断严重程度、预后及观察疗效，腰椎穿刺对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障碍等；典型CSF为脓性或浑浊外观，细胞数(1 000～10 000)×10。

／L，早期中性粒细胞占85％～95 %，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白增高，可达1～5g／L；糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培养阳性，革兰染色阳性率达60％～90％，有些病例早期脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌，特别是流感杆菌和肺炎球菌。

4.头颅CT或MRI等影像学检查早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。

【治疗方案及原则】(一)一般处理包括降温、控制癫痫发作、维持水及电解质平衡等，低钠可加重脑水肿，处理颅内压增高和抗休克治疗，出现DIC应及时给予肝素化治疗。

应立即采取血化验和培养，保留输液通路，头颅CT检查排除颅内占位病变，立即行诊断性腰椎穿刺。

当CSF结果支持化脓性脑膜炎的诊断时，应立即转入感染科或内科，并立即开始适当的抗生素治疗，等待血培养化验结果才开始治疗是不恰当的。

(二)抗生素选择表2一l中的治疗方案可供临床医师选择，具体方案应由感染科医师决定。

表2-l细菌性脑膜炎治疗的抗生素选择人群常见致病菌首选方案备选方案新生儿<1个月B或D组链球菌、肠杆氨苄西林+庆大霉素氨苄西林+头孢噻肟或头菌科、李斯特菌孢曲松婴儿1～3个月肺炎链球菌、脑膜炎球氨苄西林+头孢噻肟或头氯霉素+庆大霉素菌、流感杆菌、新生儿孢曲松±地塞米松致病菌婴儿>3个月，肺炎链球菌、脑膜炎球头孢噻肟或头孢曲松±地氯霉素+万古霉素或头孢儿童<7岁菌、流感杆菌塞米松±万古霉素吡肟替代头孢噻肟儿童7 ～17岁肺炎链球菌、脑膜炎球头孢噻肟或头孢曲松+氨青霉素过敏者用氯霉素十和成人菌、李斯特菌、肠杆菌苄西林±万古霉素TMP／SMZ科儿童7 ～17岁(对肺炎链球菌抗药发生万古霉素+三代头孢十利氯霉素(非杀菌)和成人率高组) 福平HIV感染同成人+梅毒、李斯特病原不清时，同成人十抗菌、隐球菌、结核杆菌隐球菌治疗外伤或神经外金黄色葡萄球菌、革兰万古霉素+头孢他啶(假万古霉素+美罗培南科手术阴性菌、肺炎链球菌单胞菌属加用静脉±鞘内庆大霉素)，甲硝唑(厌氧菌)注：氨苄西林(ampicillin)；庆大霉素(gcntamicin)；头孢噻肟(cefotaximc)；头孢曲松(ceftriaXone)；头孢吡肟(ccfepime、)；头孢他啶(ccftazidime)；甲硝唑(flagyl)；美罗培南(meropenem)；甲氧苄啶／磺胺甲嘿唑(trimethoprim／Sulfarnethoxazole=TMP／SMZ)；万古霉素(vanomycin)；氯霉素(chloramphenicol)；利福平(tifampin)(三)脑室内用药脑室内使用抗生素的利弊尚未肯定，一般情况下不推荐使用，某些特殊情况如脑室外引流、脑脊液短路术或脑积水时，药代动力学及药物分布改变可考虑脑室内给药。

表2—2供参考。

表2-2脑室内应用抗生素的剂量抗生素指征每日剂量万古霉素苯甲异口恶唑青霉素抗药5～20mg(或5～10mg/48h)庆大霉素革兰阴性菌严重感染2～8mg（典型剂量8mg/d）氨基丁卡霉素庆大霉素抗药5～50mg（典型剂量12mg/d）注：苯唑青霉素(oxacillin)；阿米卡星(amikacin)(四)皮质类固醇的应用为预防神经系统后遗症如耳聋等，可在应用抗生素前或同时应用类固醇激素治疗。

小儿流感杆菌脑膜炎治疗前可给予地塞米松(dexamethasone)，0.15mg／kg，1次／6h，共4日，或0.4mg／kg，1次／12h，共2日。

第二节急性病毒性脑膜炎【概述】病毒性脑膜炎(viral meningitis)是无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)最常见的病原，约70％的无菌性脑膜炎病例为病毒感染所致。

病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血行播散至中枢神经系统的结果，多数病例发生于儿童和年轻人，夏秋季较多。

50％～80％的病例由肠道病毒如柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质炎病毒引起，腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒2型、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒和腺病毒是较少见的病因。

【临床表现】(一)病毒性脑膜炎的临床表现急性起病，一般为数小时，出现发热(38~40℃)、畏光和眼球运动疼痛、肌痛、食欲减退、腹泻和全身无力等病毒感染的全身中毒症状，以及剧烈头痛、呕吐和轻度颈强直等脑膜刺激征，本病Kernig 征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎时常可缺如。

可有一定程度的嗜睡和易激惹，但易被唤醒，唤醒后言语仍保持连贯。

若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作，则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。

病毒性脑膜炎一般症状轻微，病后几天后开始恢复，多数2周内痊愈。

少数患者的不适和肌痛可持续数周。

(二)病毒所致的非脑膜炎临床表现某些病毒可有特定症状和体征，如皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局限于头颈部，儿童多见；咽黏膜灰色水疱疱疹咽炎见于A组柯萨奇病毒，胸膜痛、臂丛神经炎、心内膜炎、心肌炎和睾丸炎是B组柯萨奇病毒感染的特征，颈背和肌肉疼痛应疑及脊髓灰质炎，下运动神经元性肌无力可发生于ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型，腮腺炎、睾丸炎和胰腺炎是腮腺病毒感染的特征，但应注意B组柯萨奇病毒、传染性单核细胞增多症病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染也可引起睾丸炎。

【诊断要点】(一)诊断根据急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高、血白细胞数不增高等，并排除其他病因的脑膜炎，确诊需CSF病原学检查。

本病为良性自限性病程，一般情况下无须进行病原学诊断。

(二)脑脊液检查压力正常或轻度增高，外观无色清亮，细胞数增多达(10～500)×106／L，也可高达1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高，糖正常。

急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，但临床实用价值不大，腮腺炎病毒较易分离，单纯疱疹病毒1型、脊髓灰质炎病毒分离困难。

PCR 检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性。

【治疗方案及原则】1．本病是自限性疾病，主要是对症治疗、支持疗法和防治合并症。

对症治疗如卧床休息、降低体温和营养支持，严重头痛可用镇痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠。

可能发生的严重合并症是抗利尿激素分泌不良综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，表现为水潴留及稀释性低血钠，应限制液体入量，每日人量限制在800～1 000ml，外加发热损失的液体。

2．抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，无环鸟苷(acyclovir)可治疗单纯疱疹脑膜炎，大剂量免疫球蛋白静脉滴注可暂时缓解慢性肠道病毒脑膜炎的病情。