阆中市鹤峰医院向能先科室盆炎病历 2
盆腔炎首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。
入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文# 盆腔炎病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地捣鼓，而且白带多得不像话，味儿还特别大，这种情况都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史患者于[具体发病日期]无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，程度逐渐加重，活动或性交后疼痛加剧。
伴有白带增多，量较平时明显增多，质地黏稠，颜色偏黄，有异味，自述像臭鸡蛋的味道。
同时，患者自觉发热，未测量体温，有轻微的寒战。
自觉乏力，没什么精神，吃饭也不香，就像霜打的茄子似的。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无腹泻、呕吐等消化系统症状。
自行在家休息，喝了点热水，但是症状没有缓解，于是前来我院就诊。
四、既往史既往身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，如肺结核、肝炎等。
否认手术史，不过以前有过几次阴道炎，每次都是用点药就好了，就没太当回事儿。
否认药物过敏史，平常感冒吃点药也没什么特殊反应。
五、月经生育史月经初潮年龄为[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经为[具体日期]。
月经量中等，颜色正常，无痛经史。
已婚，[X]岁结婚。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（如有相关情况详细说明流产原因及时间等）。
六、体格检查一般情况：体温：[X]℃（测量后填写），脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
下腹部压痛明显，以耻骨联合上方及双侧附件区为甚，伴有反跳痛。
腹肌紧张不明显，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。
阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。
急性盆腔炎大病历
入院记录姓名***家庭住址**东关一号楼152号性别女工作单位无年龄45岁入院日期2015-7-23-9：30籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30民族汉族病史陈述者患者本人职业居民可靠程度可靠实验室及特殊检查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。
妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师签、卵巢脉输液5腹胀，B较差,下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文病历。
患者姓名，XX 性别，女年龄，35岁。
主诉，下腹部疼痛不适3天。
现病史，患者自述3天前开始出现下腹部疼痛不适，伴有发热、尿频、尿急等症状，就诊于当地医院，经检查诊断为盆腔炎并给予抗生素治疗，症状缓解后出院。
但近日症状再次加重，故来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史和输血史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，月经规律，无婚育史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，T 37.5℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无紫癜出血点，淋巴结未扪及肿大。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无异常。
颈部，颈软无抵抗，甲状腺未及肿大，气管居中。
胸廓，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率90次/分，心音有力，未闻及杂音。
腹部，腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾、肾区无压痛，肠鸣音正常，未扪及腹部肿大淋巴结。
盆腔，压痛明显，双侧附件区叩击痛阳性，双侧阴道分泌物增多，双侧附件区未扪及包块，双侧宫旁未扪及明显压痛。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L 中性粒细胞比例80% 尿常规，蛋白++ 尿白细胞+++ 尿红细胞+ 乙型肝炎表面抗原阴性丙型肝炎抗体阴性 HIV抗体阴性。
B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，双侧宫旁区见液性暗区。
诊断，盆腔炎。
处理措施，给予抗生素治疗，卧床休息，加强营养支持，密切观察病情变化。
医师签名，XX 日期，XX年XX月XX日。
以上是一份关于盆腔炎的病历范文，仅供参考。
阆中鹤峰文艺节目视频
阆中鹤峰文艺节目视频篇一：2蛛网膜下腔出血病历阆中鹤峰向能先科室病历鹤峰卫生院住院病案姓名：李开建性别：男病案号年龄：63岁婚况：未婚职业：农民出生地四川民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：入院时间20XX-2-24病史采集时间20XX-2-24病史陈述者：家属可靠程度：欠可靠发病节气：主诉：头痛伴呕吐8小时。
现病史：患者于入院前8小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。
今日头颅cT示：蛛网膜下腔出血。
自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。
左眼视力进行性下降2年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。
其它情况：，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。
月经无。
已婚，爱人、子女体健。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P90次/分R19次/分BP190/100mmHg发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，+＋＋神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。
苔白腻，脉弦滑。
全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双眼晶状体混浊，左眼为甚，双眼球活动自如，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，压眶反射存在。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
阆中鹤峰医院向能先科室,肾炎病历-2
入院记录（一）姓名：住址鹤峰性别：女民族：汉年龄：48岁职业：务农婚姻：已婚住址：1--2入院日期：2014-07-07 记录日期：2014-07-07史陈述者：患者本主诉：排尿不畅，尿频1月。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现排尿不畅，尿频（每日约10余次，量不多），无头昏、头痛，意识丧失、恶心呕吐，畏寒、发热等表现，为求系统治疗遂来我院就诊，门诊以“肾炎，尿路感染”收住入院。
本次起病以来，患者精神，食纳，睡眠正常，大小便亦正常。
既往史：既往体质一般。
否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，亦无输血献血史。
预防接种史不详个人史：生于株洲县，未到过外地久居，无血吸虫疫水毒物接触史，平时生活起居较规律，能胜任本职工作，无烟酒等不良嗜好婚育史：适龄结婚，爱人及儿女均体健家族史：家族中无特殊病史可询体格检查: T36.8℃ P72次/分 R 20次/分 Bp120/70mmHg发育正常，营养中等，自动体位, 神志清楚，体查合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅五官形态大小正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，额纹、鼻唇沟无改变，耳、鼻道无流血流液，唇不发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，颈静脉不充盈，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处,触无震颤，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，心音尚正常。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，入院记录（二）未扪及腹内包块，肝、脾肋下未扪及，肝区、肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器见专科情况。
脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，克、布、巴氏征阴性。
专科情况：无辅助检查：B超示：无入院诊断： 1.肾炎2尿路感人医师；向能先首次病程记录2014-07-07一.病例特点：1. ，48岁，女性，病程3天。
2 阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历
科别入院记录姓名：籍贯三庙性别：男现住址：4------年龄：69岁工作单位：婚姻已婚入院日期2014-6-11：职业：农民记录日期：2014-6-11民族：汉族病史陈述人：患者本人主诉：外伤后头疼、呕吐头面部流血不止半小时。
现病史：患者因减水摔倒伤及头部，导致头部及左侧头面部，当即流血不止，感头疼、头晕，胸闷、咳嗽、咯血，恶心、呕吐，，我院对外伤口进行处理后住入我院，既往史：平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史，无重大手术外伤史，无药物过敏史，预防接种随当地，无输血史，无特殊嗜好。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，未到过疫区及牧区，无烟酒不良嗜好。
家族史：否认家族中有遗传及传染病史。
体格检查T：36.4℃P：78次／分R：18次／分BP：110／65mmHg 患者系青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身浅表淋巴结无肿大、压痛，表面皮肤无黄染。
头颅检查见专科情况。
劲软对称，无颈静脉怒张，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音调、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹软平坦，对称，腹壁无静脉无怒张。
全腹部无压痛及反跳痛，无振水音。
肝胆脾肾胰未扪及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖未查，肛门未查，脊柱弯曲度正常生理弯曲，活动自如。
无压痛、无叩击痛，四肢活动可，肌力及肌张力可，无杵状指。
双膝腱及跟腱反射存在，麦氏（+），双巴氏征（-）。
专科检查：头颅无畸形，于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口，有压痛、流血不止，其余头部无肿块，于左眼左侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口，有压痛、流血不止。
阆中鹤峰向能先科室,肋骨骨折病历
阆中市鹤峰卫生院住院病历记录首页姓名：宋连芳出生地：四川阆中性别：女常住地址：3--2年龄：60岁单位：无民族：汉族入院日期：2015年2月27日婚况：已婚病史采集时间：2015年2月27日职业：农民病史叙述者：患者本人发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：右肋肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第7，8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。
耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
阆中市鹤峰医院向能先内科室病历 口腔脓肿
阆中市鹤峰医院住院病历姓名魏友生职业：农民性别男住址四川阆中鹤峰年龄 68岁入院日期 2017-5-14婚否已婚病史采取日期2017-5-14籍贯四川民族汉病情陈述者患者本人主诉口腔红肿痛10天现病史患者10天前自觉口腔胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史；平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史；出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：无。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查一般情况体温38℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
(完整word版)阆中鹤峰 肛周脓肿病历
入院记录姓名：李群华职业：农民性别：女工作单位：1—4年龄:52岁住址鹤峰1-4婚姻状况:已婚病史陈述者：患者本人出生地:江苏省可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2014—11—15发病节气:霜降记录日期:2014—11-15主诉：肛周肿痛一月余。
现病史 :患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水,未经系统检查及治疗。
近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊,并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院.现症见:肛周红肿疼痛，肛门坠胀,流少量脓水。
发病以来,患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次,小便正常,胃纳可，睡眠好。
既往史：既往体健，否认各种传染病史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍，无外地久居史,无疫区接触史，无特殊不良嗜好.婚育史:适龄结婚，配偶及孩子体健。
家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚,表情痛苦,发育正常,营养中等，自动体位，步入病房,查体合作,对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
颈静脉未见怒张.头颅未见畸形，五官形态正常。
巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏.耳廓无畸形，鼻外观正常。
口唇未见发绀。
颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率70次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。
肛门检查见专科情况.神经系统未查。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
专科检查（截石位）视诊：肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块,约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。
2 阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历
科别入院记录姓名：籍贯三庙性别：男现住址：4------年龄：69岁工作单位：婚姻已婚入院日期2014-6-11：职业：农民记录日期：2014-6-11民族：汉族病史陈述人：患者本人主诉：外伤后头疼、呕吐头面部流血不止半小时。
现病史：患者因减水摔倒伤及头部，导致头部及左侧头面部，当即流血不止，感头疼、头晕，胸闷、咳嗽、咯血，恶心、呕吐，，我院对外伤口进行处理后住入我院，既往史：平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史，无重大手术外伤史，无药物过敏史，预防接种随当地，无输血史，无特殊嗜好。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，未到过疫区及牧区，无烟酒不良嗜好。
家族史：否认家族中有遗传及传染病史。
体格检查T：36.4℃P：78次／分R：18次／分BP：110／65mmHg 患者系青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身浅表淋巴结无肿大、压痛，表面皮肤无黄染。
头颅检查见专科情况。
劲软对称，无颈静脉怒张，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音调、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹软平坦，对称，腹壁无静脉无怒张。
全腹部无压痛及反跳痛，无振水音。
肝胆脾肾胰未扪及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖未查，肛门未查，脊柱弯曲度正常生理弯曲，活动自如。
无压痛、无叩击痛，四肢活动可，肌力及肌张力可，无杵状指。
双膝腱及跟腱反射存在，麦氏（+），双巴氏征（-）。
专科检查：头颅无畸形，于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口，有压痛、流血不止，其余头部无肿块，于左眼左侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口，有压痛、流血不止。
最新阆中市鹤峰医院向能先内科室-病毒性心肌炎病历
阆中市鹤峰医院住院病历记录门诊号数：住院号数：科别：内科姓名：何清珍性别：女年龄：65岁婚姻：已婚职业：农民床号：6床工作单位：农民籍贯：四川初诊：2014年3月15日住院：2013年3月9日出院； 2014年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2014年3月15日2pm主诉；阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天现病史；于4天前受凉后出现咳嗽，咳痰，心悸气短症状，咳嗽为阵发性，剧烈，以夜间为著，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，心悸气短为阵发性，持续1到3分钟左右，以夜间、劳动和活动后为著，无脓血性痰，无发热、盗汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无水肿等症状，未进行治疗，今来我院住院治疗，以“病毒性心肌炎”收入住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，小便正常，大便减少。
既往史；否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
家中父母子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者个人史；当地出生，未到过疫区，已婚已育。
家族史；无遗传病史。
查体：T：36.6℃ P：69次/分 R：16次/分 BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率69次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
阆中鹤峰向能先科室,肋骨骨折病历
阆中市鹤峰卫生院住院病历记录首页姓名：宋连芳出生地：四川阆中性别：女常住地址：3--2年龄：60岁单位：无民族：汉族入院日期：2015年2月27日婚况：已婚病史采集时间：2015年2月27日职业：农民病史叙述者：患者本人发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：右肋肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第7，8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。
耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
盆腔炎的病历书写范文
盆腔炎的病历书写范文病历编号：就诊日期：2021年7月10日患者姓名：李某性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：下腹部疼痛，发热现病史：患者李某，35岁，因下腹部疼痛、发热2天来就诊。
患者无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，伴有不适感，阵发性加重，较强烈时可放射至腰部。
同时伴有低热，体温最高达到38.5℃。
未服用任何药物缓解。
排便正常，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性基础疾病史。
个人史：患者平时起居规律，饮食清淡，无过量饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：一般情况可，精神状态良好，腹平软，无明显压痛点，未见明显包块。
肠鸣音正常，无压痛、反跳痛。
叩诊无特殊异常，腹部无明显肌紧张。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：尿白细胞+，尿蛋白+。
诊断：1. 盆腔炎2. 泌尿系感染治疗方案：1. 消炎镇痛：口服头孢唑林1g，每6小时1次，连续使用7天；口服布洛芬400mg，每8小时1次，根据疼痛程度调整用药剂量。
2. 输液：静脉滴注盐酸头孢唑林1g，每8小时1次，连续使用3天。
3. 盆腔炎原因待明确后考虑抗生素治疗。
随访及复查计划：患者需继续住院治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
每日监测体温、血常规、尿常规等指标，了解疗效。
患者已知晓以上治疗方案，配合医生治疗，遵医嘱，定期复查，注意休息，饮食清淡。
治疗过程中如有不适及时告知医生。
医生签名：__时间：2021年7月10日。
急性盆腔炎病历模板范文
急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地拽一样，而且下面白带多得不像话，味儿还特别大，这情况有[具体时长]了，实在是受不了啦。
”三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因开始出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加重。
开始疼痛较轻，未予重视，自行在家休息，但疼痛逐渐加剧，严重时甚至影响正常行走及活动。
同时伴有白带增多，白带性状为脓性，量多，有明显异味，色黄。
患者自觉发热，自测体温最高达[具体体温数值]℃，伴有寒战、乏力等不适症状。
发病以来，食欲明显减退，大小便尚可，但因腹痛不敢用力排便。
无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
患者既往月经规律，周期为[月经周期时长]天，经期[经期时长]天，末次月经为[具体日期]。
此次发病与月经周期无明显关系。
患者发病后自行口服[自行服用药物名称]，但症状未见明显缓解，遂前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有重大外伤及手术史。
3. 否认有药物过敏史，无食物过敏史。
4. 预防接种史按当地要求进行，无特殊。
五、个人史。
1. 患者生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史。
2. 生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
3. 否认有冶游史。
六、婚育史。
1. 已婚，[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。
2. 育有[X]子/女，均为顺产，无产后大出血等异常情况。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。
八、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[实际测量体温]℃，脉搏：[脉搏次数]次/分，呼吸：[呼吸次数]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
患者急性病容，神志清楚，精神萎靡，面色潮红，自动体位，查体合作。
阆中市鹤峰医院向能先科室颈椎病病历-2.doc
阆中市鹤峰医院住院记录姓名：出生地：年龄：29岁单位：性别：女性常住地址：婚况：已婚入院时间：2006年11月14日10：40AM民族：汉病史采集时间：2006年11月14日11：30AM职业：职员病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。
现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。
既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。
B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。
否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。
个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。
过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。
月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。
婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。
家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
急性盆腔炎病例书写范文
急性盆腔炎病例书写范文
这里有一篇急性盆腔炎病例的范文供参考:
急性盆腔炎病例
一、主诉:病史时间为2020年6月15日下午,患者张妈妈到我院就诊。
患者主诉自近两天来感觉下腹部有痛感,尿后痛,行走时也有痛感,特别是盆腔部位,疼痛程度差强人意。
二、现病史:患者最近两个月没有性生活史,也没有留产史。
今年6月13日下午,患者觉得下腹部有轻微痛感,以为是经期来了,因而没有太在意。
但是随着时间的推移,痛感不断加重,同时还伴有尿意频出、小便时疼痛。
第二天早上,患者意识到情况不对,于是来我院就诊。
三、体格检查:体温36.5°,脉搏80次/分,心率规律。
腹部触诊时,下腹部略有压痛,双侧腹部无压痛。
阴道检查时,阴道入口有轻度发红,触诊时患者有轻微疼痛。
子宫腺体有轻度肿大。
四、实验室检查:血常规、尿常规、心电图等检查结果均在正常范围内。
五、诊断:急性盆腔炎。
六、治疗规划:给予患者以阿莫西林静脉滴注治疗,同时开放阴道内软膏进行局部治疗,予以减轻发炎和疼痛。
当身体情况好转后出院。
出院时要告知患者注意休养,避免剧烈活动,以免引发症状加重。
以上就是一个急性盆腔炎病例的范文,描述了病史、主诉、体格检查、实验室检查结果以及对症治疗方案。
希望能为大家提供参考。
急性盆腔炎病历模板范文
急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
下腹部疼痛难忍啊，就像有个小恶魔在里面又揪又扯的，而且还发热，整个人就像个小火炉似的，这种情况已经持续了[X]天啦。
三、现病史。
患者在[发病日期]开始，突然就觉得下腹部有点隐隐作痛，就像那种被人轻轻掐了一下的感觉。
当时还没太在意呢，心想着可能是吃坏东西了，过会儿就好了。
没想到这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到了下午的时候，就变成那种持续性的剧痛了，就像有人在肚子里打拳击似的。
同时啊，还感觉身上发冷，冷得直打哆嗦，可是过了一会儿呢，又开始发热，就像身体里突然燃起了一把小火苗，量了体温，好家伙，都烧到了[具体体温]℃。
这还没完呢，阴道分泌物也变得特别多，颜色还发黄，那味道啊，就像坏了的鸡蛋一样，可难闻了。
上厕所的时候也不舒服，小便的时候感觉尿道口有点刺痛，就像被小针扎了一下似的。
这几天整个人都没精神，吃不下饭，也没力气干别的事儿，就想躺在床上哼哼唧唧的。
患者自己在家里吃了点退烧药，但是这体温就像个调皮的孩子，降下去一点又升上来了，没办法，只好来咱们医院看看了。
四、既往史。
1. 之前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些都没有。
不过呢，患者说之前有过一次流产经历，那是在[流产日期]的时候，当时是因为意外怀孕，做的人工流产手术，术后恢复得还算可以，也没觉得有啥大问题，没想到这次却得了这么个病。
五、月经史。
月经初潮是在[初潮年龄]岁，月经周期还算比较规律，大概[月经周期天数]天来一次，每次持续[经期天数]天。
月经量中等，颜色也正常，就是来月经的时候偶尔会有痛经的情况，不过不是特别严重，吃点止痛片就能缓解。
上次月经是在[上次月经日期]来的，这次生病之前还没到下次月经该来的时间呢。
盆腔炎病历模板
患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
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姓名病历续页纸住院号
住院病例
姓名：职业：农民
年龄：32岁住址
性别：女入院日期：2011年8月21日
民族：汉族记录日期：2011年8月22日
籍贯：病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：基本可靠
主诉：下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天。
现病史：患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗（具体用药不详），症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。
其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。
既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
月经史：14岁初潮、周期28-30天，经期3-5天、月经量中等，色红，无血块，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，生育1男1女，夫妻关系和睦，丈夫及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.2℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/65mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官
姓名病历续页纸住院号
无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率：80次/分、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
辅助检查：B超提示：双侧附件炎。
入院诊断：
. 盆腔炎合并阑尾炎
记录者：
姓名病历续页纸住院号
首病程记录
2011年8月21日
患者、女、32岁、系通渭榜罗镇四新村农民、主因下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天入院。
患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗（具体用药不详），症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。
其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。
入院查：体温：36.2℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/65mmHg，发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分。
右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
临床诊断：
姓名病历续页纸住院号. 盆腔炎合并阑尾炎
诊断依据：
1.中年女性，下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天
2.查体：妇科情况：外阴已婚已产型，阴道通畅。
子宫前位，宫颈光滑。
双侧附件未触及增粗，活动度好。
右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。
治疗原则：暂给予抗感染及对症治疗。
记录者：
姓名病历续页纸住院号
病程记录
2011年8月22日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量无明显减少、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。
查：生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显、右下腹压痛明显，余（-）。
继续给予抗炎及对症治疗。
记录者：
2011年8月26日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。
查：生命体征平稳、一般情况尚可，心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、余（-）。
治疗同前。
记录者：
2011年8月30日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。
查：生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻，右下腹压痛明显减轻，余（-）。
治疗同前。
记录者：
2011年9月2日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛消失、白带量明显减少，饮食正常、二便正常、睡眠可。
查：生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、右下腹无明显压痛，余（-）。
今患者及家属要求出院，经上级医师查看病人后，同意后予以结帐出院。
记录者：
姓名病历续页纸住院号。