胃十二指肠病人教案

湖北医药学院
教案
单位：湖北医药学院护理学院护理三系教研室：外科教研室
姓名：刘俊
课程名称：第四版外科护理学
学期：2010—2011学年第一学期
可分四型（型）
十二指肠溃疡发生在壶腹部球部以下溃疡为球后溃疡
临床表现
1•特点：
反复性:慢性过程呈反复发作
周期性:发作呈周期性节律性:发作时上腹痛呈节律性
2.症状
3.体征
辅助检查
胃镜检查
X线钡餐检查胃酸测定
处理原则
1.非手术治疗
（1）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结合
（2）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药
手术治疗
（1）适应症
a、内科治疗无效者
b、发生严重并发症者：急性穿孔、大出血
C、瘢痕性幽门梗阻
d、癌变
（2）手术方式
a、胃大部切除术：毕I式、毕U式、胃大部切除术后Roux-e n-y吻合术
b、迷走N切断术：较少用
胃大部切险术毕I式毕U式
迷走N切断术
迷走N干切断术选择性迷走
N切断术高选择性迷走N切断术
护理诊断
1.疼痛:与粘膜受刺激有关
2.潜在并发症：出血、感染、吻合口痿、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、结合理论及临床实际略讲3分钟
结合临床图片、手术录像及手术器械图片等，讲解目前治疗前列腺增生的新进展，详讲5分钟
残胃癌等
护理措施1•缓解疼痛
(1)心理护理
(2)用药护理
(3)饮食指导
2•预防并发症，促进康复
护理措施★
1.观察和预防胃大部切除术并发症
a、出血、感染、倾倒综合征
b、吻合口溃疡
C、残胃癌
2•观察和预防迷走N切断术后并发症
a、胃潴留：禁食、胃肠减压、静脉输液
b、胃小弯坏死穿孔
c、腹泻：抑制肠蠕动药、饮食指导
d、吞咽困难：1-2月可缓解，必要时食管扩张
术后并发症的观察和护理
1 、胃大部切除术后★
a、术后出血
b、感染
C、十二指残端破裂
d、胃肠吻合口破裂或痿
e、残胃癌
f、术后梗阻：输入段梗阻
吻合口梗阻
输出段梗阻
术后出血
1、24h内出血(凶险)
2、4-6天出血
3、10-20天出血
十二指残端破裂：3-6天
原因:输入段梗阻
表现:上腹突发剧痛、发热、WBC T、腹穿结果、腹部体征胃肠吻合口破裂或痿：3-7天
原因：吻合口张力大、低蛋白
表现：腹痛、发热、伤口敷料被胆汁浸湿举临床病例，与学生互动，回顾有关泌尿生殖系统的相关知识，并分析案例，回答问题，互动8分钟
结合实际，掌握评估内容，讲解3分钟
胃排空障碍（残胃蠕动无力）7-10天原因：1、胆汁反流（主因）
2、输出段肠麻痹功能紊乱
3、与变态反应有关
表现：胀、痛、吐食物和胆汁
术后梗阻
1•输入段梗阻：急性完全性输入段梗阻、慢性不完全性输入段梗阻
2•吻合口梗阻
3•输出段梗阻
晚期并发症
1.碱性反流性胃炎：烧心、吐胆汁样液
2•倾倒综合征
早期倾倒综合征：餐后半小时出现晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现3•营养性合并症
健康教育
告知病人及家属溃疡病的有关知识强调保持乐观情绪的重要性和方法强调劳逸结合
饮食指导
学会正确服用药物定期门诊随访
二、胃十二指肠溃疡急性穿孔★
病因和病理
1、病因：为溃疡突破浆膜所致
2、临床病理特点：
高酸、高碱性消化液刺激一化学性腹膜炎一“样板强直” 一消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释f 腹痛减轻f细菌侵入滋生f细菌性腹膜炎—症状加重
临床表现症状：
a穿孔多发于夜间空腹或饱食后，
b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，
C、并有生命体征改变感染特点：发热、休克
体征
视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）讲解2分钟
结合术前和术后情况，讲解不同情况的护理要点，用实际物品进行膀胱冲洗操作，使学生有直观的理解，加深认识。

详讲8分钟
临床表现
a、上腹不适：嗳气酸臭味
b、突出表现：呕吐大量宿食
c、营养不良
d、腹部体征：胃型和胃蠕动波
辅助检查
1.胃镜检查：胃内大量食物和胃液
线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查
处理原则
手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良手术：胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走N切断术
护理诊断
1•体液不足：与禁食、呕吐、胃肠减压有关
2•营养失调：低于肌体需要量与呕吐有关
护理措施★
1•维持体液平衡：静脉输液、密切观察记录出入液量
2•提供营养支持：非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠外营养液、输血等
3•完全梗阻者行胃肠减压，做好术前胃的准备：术前3天每晚温盐水洗胃（300-500ml）
第二节胃癌
我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位
50岁以上，男性高于女性
男:女=2:1
死亡率为10万
胃癌病因
环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一
癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、
遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍
病理和分型
早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，
分三型：隆起型、浅表型、凹陷型
2、进展期胃癌仲晚期胃癌）
病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型：结节型（肿块型）
溃疡局限型
溃疡浸润型溃疡弥漫
型
病理型分型
1.乳头状腺癌
2.管状腺癌
3.低分化腺癌
4.黏液腺癌
5.印戒细胞癌等
■特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等临床病理分期（UICC
T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移
转移途径
1.淋巴转移
（主要途径）淋巴结分三站16组
2.直接浸润
3.血行转移：肝、肺、胰、骨骼
4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）
临床表现☆
症状：上腹隐痛、暧气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎
体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。

辅助检查
1、内镜检杳：胃镜检查为诊断早期冃癌的有效方法组织学检杳：
阳性率达95%
辅助检查
2、影像学检查：
（1）X线气钡双重造影：%
（2）腹部B超
（3）C T MRI
3、超声胃镜NEW
4、实验室检杳：隐血试验阳性处理原则☆ 早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术
微创手术：NEW 姑息性手术
短路手术
化疗：最主要的辅助治疗
其他治疗：放疗、介入等
护理评估
1、术前评估
（1）健康史及相关因素
（2）身体状况：局部和全身、辅助检查
（3）心理和社会支持状况
2、术后评估
（1）一般情况：术式、伤口情况
（2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口痿
护理诊断
1、焦虑/恐惧：
2、营养失调：低于肌体需要量
3、舒适状态改变：
4、潜在并发症
早期：出血、感染、吻合口痿、消化道梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍护理目标
1•病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗
2•病人的营养得到改善
3.病人感觉舒适
4•术后并发症有效预防
护理措施★
1、缓解病人的焦虑和恐惧
2、改善病人的营养状况
3、采取有效措施，促进舒适感
4、并发症的观察、预防和护理
护理措施★
1.缓解病人的焦虑和恐惧
2.改善病人的营养状况
a、术前（肠外营养）
b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）
C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。

少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐
3•采取有效措施，促进舒适
a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位
b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物
C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠
d、止痛：度冷丁、吗啡等
4•并发症的观察、预防、护理
（1）术后出血
a、病情观察：T、R P、BP、神志
b、禁食和胃肠减压：量、色、性状观察
C、腹腔引流的观察：量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理d、止血和输血：出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备
（2）感染
a、完善术前准备：胃肠道、呼吸道
b、体位：
C、口腔护理：减少细菌繁殖，1日2次
D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通畅、量、色、质的观察，发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋
E、术后早期活动
（3）吻合口痿或残端破裂
a、术前胃肠道准备：洗胃、灌肠
b、有效胃肠减压：固定、通畅、观察
C、观察和记录：T、R、P、BP和腹腔引流情况
d、保护痿口及皮肤
e、支持治疗护理
f、合理应用抗生素
（4）消化道梗阻
a、禁食、胃肠减压
b、保持电解质平衡、准确记录出入量
C、应用胃动力药：吗丁啉
d、心理护理
e、做好手术准备
（5）倾倒综合征（胃肠道的呕吐腹痛腹泻和循环系统症状头昏心悸大汗）a、早期少食多餐，少甜、咸、浓流食，餐时限水，进餐后平卧20分钟。