001妊娠登记表(附表一)
孕产妇健康管理档案表格填写示例
预 产 期
2017
1月
11日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1吸烟 2饮酒 3服用药物 触放射线 6其他 无 1无 ２有 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 167cm 16.49kg/m2（体重/身高2） 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 体重 血压 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 118 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 46Kg / 68mmHg 无 3 /□/□ 6 /□/□/□/□ 4接触有毒有害物质 5接
填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6其他
1
/
随访医生签名
×××
第2～5次产前随访服务记录 表
姓名： ×××
项 目 第2次 8.28 16+1 （16～ 20周） 无不适 48 随访日期 孕周(周) 主 诉 体 重 增 1-12周 1 kg 长 13-24周 5 kg 情 25-36周 5 kg 况 37-40周 1 kg 宫底高度 （cm） 腹 围 5个月7689 cm 6个月8091 cm 7个月 82 -94 cm 8个月 84 -95 cm 9个月 86 -98 cm 胎位 胎心率 （120-160 次/分钟） 血压 / 140 132 146 110/70 112/76 126/70 152 130/72
钙
114 （-） B超 1未见异常 2异常
浮肿
指
导
1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 卧床休
孕产妇健康管理档案
第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
孕妇、特殊孕妇管理登记表
孕妇、特殊孕妇管理登记表个人信息
姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号]
年龄：[年龄]
手机号码：[手机号码]
家庭住址：[家庭住址]
孕妇信息
孕周：[孕周]
孕次：[孕次]
孕产史：[孕产史，如有多胞胎等情况，请注明]
预产期：[预产期]
孕妇健康状况：[健康状况简要描述]
是否有疾病史：[是否有疾病史，如有，请注明具体疾病]
是否有过敏史：[是否有过敏史，如有，请注明对什么物质过敏]
特殊孕妇信息
是否存在高风险情况：[是否存在高风险情况，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇身体不适：[是否存在孕妇身体不适，如有，请注明具体症状]
是否存在孕妇精神情绪问题：[是否存在孕妇精神情绪问题，如有，请注明具体问题]
是否存在孕妇营养不良：[是否存在孕妇营养不良，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇慢性疾病：[是否存在孕妇慢性疾病，如有，请注明具体疾病]
是否存在孕妇药物使用：[是否存在孕妇药物使用，如有，请注明具体药物名称和用途]
接触人员信息
是否接触新冠病毒感染者：[是否接触新冠病毒感染者]
是否接触其他传染病患者：[是否接触其他传染病患者]
是否接触有呼吸道症状人员：[是否接触有呼吸道症状人员]
是否接触有发热症状人员：[是否接触有发热症状人员]
是否接触有咳嗽症状人员：[是否接触有咳嗽症状人员]
备注
其他需要补充或备注的信息]
请孕妇填写以上信息，并尽量提供详细和准确的信息，以便医疗人员对孕妇进行正确的管理和关怀。
提供的信息将严格保密，并仅供相关医疗人员使用。
感谢您的合作！。
生育一孩婚育情况登记表
申请人
姓名
男
出生年月
职业
文化程度
联系电话
女
男方户
口状况
户籍性质
身份证号码
女方户
口状况
户籍性质
身份证号码
住址
男
工作单位女源自男方婚姻状况初（再）婚年月日
女方婚
姻状况
初（再）婚年月日
离婚（丧偶）年月日
离婚（丧偶）年月日
男方户
籍地婚
育证明
、夫妇于
年月日依法登记结婚，男方系初（再）婚，未（已）生育过孩子。情况属实，特此证明。
经手人签字：
户籍地盖章
年月日
女方户
籍地婚
育证明
、夫妇于
年月日依法登记结婚，男方系初（再）婚，未（已）生育过孩子。情况属实，特此证明。
经手人签字：
户籍地盖章
年月日
注：1、请随带结婚证、女方一寸照片一张、怀孕诊断书、户口簿（或户籍证明），若再婚的还须带离婚协议书；
2、生育一孩后请别忘了安置好节育环，落实好避孕节育措施。
生育服务登记表模板
生育服务登记表(一孩)模板(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--生育服务登记表生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：身份证号码：身份证号码：户籍地址：户籍地址：现居住地地址：现居住地地址：联系电话：年月日年月日。
一孩生育证证明发放登记表.doc
一孩生育证（证明）发放登记表
不一致，写明具体事由。
2、此表一式两份，一份存入乡（镇）、办事处计生办，一份存入村（社区）档案。
二孩生育证审批表
说明：此表一式2－4份，县、乡两级各存一份，其他视上级备案情况确定
申请登记一孩生育证（证明）承诺书
女方姓名：身份证号：
户籍地：
现居住地：
男方姓名：身份证号：
户籍地：
现居住地：
结婚时间：
系（双方初、男初女再、女初男再、双方再）婚
我们夫妻无子女，现办理登记一孩生育事宜。
所提供的有关证明和所述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。
特此承诺。
承诺人：男女
年月日
委托书
委托人：委托人：
性别：性别：
身份证号：身份证号：
被委托人：
性别：
身份证号：
联系电话：
本人因有事，不能亲自办理xxxxx事宜，特委托xxx作为我（们）的合法代理人，全权代表我（们）办理相关事宜，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我（们）均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：男女
年月日。
福建省一、二孩生育服务登记表
女方（签名、手印）：
年月日
乡镇（街道）
核实结论
□同意登记
□不同意登记
□人口信息系统核查
□属实
□不属实
□向户籍地核查
□属实
反馈
时间
月
日
□不属实
□无法查实
□其他：
经办人
核实时间
-5-
附件
福建省一、二孩生育服务登记表
登记地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（□男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地）
登记号：登记日期： 年 月 日
有栏信息由申请人本人填写
姓名
民族
公民身份号码
婚姻
状况
婚姻变动年月
登记孩次及预产期
男方
年月
（）孩
年月
女方
年月
家庭子
女情况
(含抱养)
编号
姓名
性别
出生年月
备注
家庭地址
(居住地)
市县（区）乡镇（街道）
（村）社区门牌号
联系方式
男方户籍地
省市县（区）乡镇（街道）（村）社区
女方户籍地
省市县（区）乡镇（街道）（村）社区
本人
承诺
以上表格内容由本人填报，情况完பைடு நூலகம்真实、愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
怀孕登记表
注：有怀孕对象的 学校，每月均要填 报。可发邮件到中 心小学陈汉媚邮箱 chm33400@
县直机关、企事业单位已婚育龄对象怀孕情况登记表
( 20
填报单位(公章)：
怀孕对象 序号 姓 名 出 生 年 月 单 位 姓 名 丈夫 出生 年月 单 位 结婚 年月
年
月)
填报时间： 月 日
有无办理 安排生育 一孩登记 备注 理 由 或二胎审 批、此表由县直机关、企事业单位计生办（或专干）负责填报，于每月30日前报县人口计生局机关科技股（联系电话：8556683）。 2、填报对象：各单位目前已怀孕的育龄对象（包括女方在本单位的对象、男方在本单位而配偶在外单位或无工作单位的对象）。 单位负责人： 计生办主任（或专干）签名： 联系电话：
生育一孩登记表
经办人签名：
注：1，个人情况由本人用钢笔或签字笔如实填写，如有不符，后果由登记人负责。无工作单位、未生育、为怀孕的相关栏目不填；婚姻状况填初婚或再婚。再婚需带离婚证及协议书或法院判决书或法院调解书。
2，登记人填写此表，应附带以下材料:登记人结婚证、户口薄、身份证、孕检本、婚育学校听课证原件、女方一寸相片一张，计划生育合同。
一孩生育登Байду номын сангаас表
信息卡编码：
交表时间：年月日生育合同No：
登记人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户口性质
常住户口所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚(再婚）
初婚(再婚）
结婚登记时间
年月日
证号：
预产期
年月日
联系电话
村（居）委会
意见
经办人签名：
经办人签名：
女方户籍地镇（街道办）计生部门意见
经办人签名：
福建省一孩生育服务登记表
5、.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
男方基本情况
女方基本情况
姓名
联系电话
姓名
联系电话
身份证号
身份证号
婚姻状况
结婚证号
结婚时间
婚育证明号
生育子女状况
是否合法领养
生育子女状况
是否合法领养
户籍地
省市县（区）
乡镇（街道）（村）社区
户籍地
年月日Байду номын сангаас
核实情况
□在人口信息系统核查
□属实
□不属实
□向户籍地核查
□及时反馈
□属实
□不属实
□核查时间：
□反馈时间：
□无法查实
□其他：
经办人
联系电话
核实时间
注：本表原件由乡镇（街道）归档管理，保存期10
省市县（区）
乡镇（街道）（村）社区
现居住
地址
省市县（区）乡镇（街道）（村）社区门牌号
现居住
地址
省市县（区）乡镇（街道）
（村）社区门牌号
本人承诺
本人保证以上情况及提供的相关材料属实，并且了解《登记须知》的有关内容。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。
丈夫（签名、指纹）妻子（签名、指纹）
代办人（签名、指纹）代办人身份证号及联系方式：
福建省一孩生育服务登记表
登记号：登记日期：年月日
登
记
须
知
1、.夫妻双方均属于初育的；一孩生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2、.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
3、.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；
第1次产前检查服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
生育服务登记表(一孩)模板之欧阳美创编
生育服务登记表
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码，
女方，身份证号码，双方于年月日结婚。
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。
福建省一、二孩生育服务登记表
福建省一、二孩生育服务登记表
登记地：县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）
注：生育服务登记表一式两份，登记对象、街道服务站各一份，不再发放《生育服务证》。
生育服务登记／再生育申请
办理委托书
委托人、因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序申请办理（一孩、二孩生育登记，申请再生育审批），现特委托先生（女士）代为办理以及完备相关法律手续，被委托人自愿接受该委托。
为此，委托人申明如下：
一、本委托人在生育服务登记／再生育申请表中所述本人及配偶婚育情况以及所提供相关材料全部属实，且无重要情况遗漏。
二、本委托人自愿委托被委托人代为办理证件以及接受相关法律文书的送达事宜，并代为完备相关法律手续。
三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示，如有不实，愿意承担相应法律后果。
四、相关法律文书送达被委托人后即视为已送达委托人。
五、委托有效期为委托之日起至年月日止。
委托人：（签字盖印）身份证号码：（按手印）
（签字盖印）身份证号码：（按手印）
被委托人：（签字盖印）身份证号码：（按手印）
委托时间：年月日
备注：委托时委托人和被委托人需同时提供双方身份证复印件。
生育服务登记表(一孩)模板
生育服务登记表
生育服务登记须知
1。
夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。
2。
登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况.生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3。
登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4。
“子女数量"包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。
6。
此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻,双方初婚。
男方，身份证号码，女方,身份证号码，双方于年月日结婚.
双方均未生育子女,也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》.我们对上述情况的真实性负责，如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此承诺.
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）:
身份证号码：身份证号码:
户籍地址: 户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址:
联系电话：
年月日年月日。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。