精神科急诊处理~~

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更复杂、更严重 —— ICD精神行为分类、ICD中相关情况 更强调即刻行为观察和言语交流； 更强调心理社会因素和文化的影响； 更强调和非医务人员的广泛合作； 其它： 如涉及更多法律问题等——医疗保护性住院；强制治疗、住 院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！
步骤流程
• 五步：
接诊（待） —— 评估 —— 诊断及鉴别诊断 —— 治疗 —— 安排 ——
临床诊断研究比较
（2003-2006） （ 1972-1982）
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待诊217例 精神分裂症197例 抑郁障碍62例 分离（转换）性障碍56例 应激相关障碍55例 器质性精神障碍53例 酒药依赖43例 神经症性障碍38例
（27.1%） （24.6%） （7.7%） （7.0%） （6.9%） （6.6%） （ 5.4%） （4.7%）
1972——1982（1622）
幻觉妄想 兴奋状态 焦虑 抑郁 （9.4%） （28 .8%） （1 .8%） （1 .5%）
缄默或（亚）木僵状态 （3.0%）
情感暴发 （26 .4%） 意识障碍 （15 .9%） 伤人（4 .0%）、自杀（2.2%）、 毁物（0.8%） 其它（4.6%） 木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）
兴奋状态
又称精神运动性兴奋 指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护 导致外伤，或扰乱他人。 较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足， 容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭 ——需紧急处理
常见原因和临床表现
精神分裂症： 不协调性兴奋 躁狂发作 ： 协调性兴奋 分离（转换）障碍 ：情感爆发 应激（反应性）精神障碍： 人格障碍：反社会型、冲动型 器质性精神障碍： 类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作 癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混 乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事 后遗忘。
暴力行为评估
• 评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？ 可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？) • —— 5 级 1、口头威胁、喊叫； 2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止； 3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止； 4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止； 5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、 爆炸等；

先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；
思维方法： 精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药 物不良反应所致； 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍 等所致； 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 ---
（6.8%） （15.5%） （0.5%） （45.0%） （6.1%） （10.8%）
（5.0%） （7.2%）
• 急性短暂性精神病性障碍30例 （3.7%） • 药物过量或副反应 （3.9%）
冲动和暴力行为
什么是冲动行为？暴力行为？
——指受精神症状影响的异常行为
与冲动和暴力有关的精神症状包括：
常见原因：精神症状、药物、精神应激
• 狭义：精神病专科医院—— 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理 • 广义：精神病专科医院内各种急诊； 综合医院急诊科急诊、各科急会诊； 社区急诊（包括出诊）； 自然灾害的紧急救援等；
不同特点
——识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理； ——目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意 外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；
服务对象及标准
• 观点不一；
• Louis Linn —— 思维、情感、行为必须立即得 到治疗的精神疾病； • Shervert —— 一个人已完全混乱； • 美国医院协会 ——寻求帮助或愿意接受帮助者、 开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗 者或潜在的危险者…… • 国内认为：——
服务对象及标准（686）
处
理
• 非药物干预： 1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便 打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象； 取走凶器 —— 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和 姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语 安抚减少恐惧；无效时约束 —— • 药物治疗 ：快速镇静治疗（包括口服） • ECT(MECT) • 严重者通常应住院治疗（强制）
常见原因和临床表现

抑郁发作 ——
精神分裂症 受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而 逃避迫害——自杀行为 物质滥用 酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品； 伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄 想；出现戒断综合征——引发自杀行为 心理因素引起的自杀 如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不 和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等——促发自杀行为： 借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意
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05年7月6日至8日在新世界商场地 下超市男卫生间、天坛公园、北京 站等处先后放置了4枚爆炸装置， 其中在北京站站前广场所放置的一 枚爆炸装置引爆。 20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞； 想证明自己不笨！
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06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区 违禁左转，造成4死22伤！肇事的轿车 系该市政协办公厅机关车辆，司机是政 协办公厅行政处车队驾驶员林某。 回答“为何违禁左转”时，林某说： “今年年初我经常睡不着。那天，我吃 了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出 去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就 转了过去”。
人格障碍：反社会型、边缘型
偏执性精神障碍 ；家庭暴力等；
• 2004年8月4日北大医院幼 儿园有15名儿童被该园51 岁的门卫徐和平砍伤！一 名儿童伤重死亡，二名儿 童伤势较重，另有3位老 师受伤。现场目击者说凶 案发生前凶手有些反常， 随后警方证实犯罪嫌疑人 有精神分裂偏执症的精神 病史。
精神科急诊
本章学习目的和主要内容
目 的
• ——重视 • ——规范 统一对象、标准、评估 方法、诊断鉴别思路、基 本治疗处理指南 • ——了解、初步掌握常见 急诊的临床表现和处理
主要内容
• 概述 • 常见综合征 ——实用性 技能性
概 述
• 急诊精神病学——临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一 • 在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时 间；快速准确；有计划；治疗和干预。 • 涉及： 服务对象 急诊标准 不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件） 常见综合征（疾病）
自杀的评估
评估的误区 谈论自杀的人不会自杀； 询问患者自杀问题会刺激自杀行动 当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心， 很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认 如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。 你是否觉得不高兴，没有希望了？ 你是否感到绝望？ 你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？ 你是否想过死了算了？ 你是否想过具体的方法，准备何时实施？
自杀风险度的评估
自杀危险严重程度：级别越高，危险程度 越严重
第一级：只存在无望感。 第二级：有轻生观念，但无具体打算。 第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积 攒药物，或观察过自杀适合的场所等。 第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。
自杀和再自杀的评估
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注意事项：
确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于 自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）； 交待好病情；
基本治疗指南
——药物快速镇静法 氟哌啶醇5—10mg im（预防锥外反应：im东莨菪碱0.3mg/次）；氯丙嗪 50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mg im等 （口服：传统抗精神病药、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸锂 0.25-0.50g Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g Tid；苯二氮卓类等） • 急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤） 注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mg im ） 非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类； • 急性焦虑状态 注射苯二氮卓类 • 情感暴发 注射苯二氮卓类 • 意识障碍躁动（谵妄） 注射氟哌啶醇 ——EPS --- 东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类 ——其他：ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；
自 杀
概念：蓄意自我致死 有精神障碍并列诊断 大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况 下，自杀者会发出预警信号 国际上将自杀分为3种 ：自杀成功； 自杀未遂 —— 必须要干预； 自杀意念 —— 最好的干预时机 准（类）自杀 —— 呼救或威胁 我国自杀率 22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。 精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3， 评估、 鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科 急诊的重要任务之一

精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需 紧急处理者； 遭受突然的精神创伤需紧急处理者； 如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死 亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、 情感麻木，或自杀、冲动伤人——心理危机状态 ——需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包 括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；
——
具体内容—常见综合征
冲动和暴力行为 幻觉和妄想状态 惊恐发作
兴奋状态
自杀 自伤
谵妄
戒断综合征 精神药物过量与中毒 常见精神药物不良反应
木僵