急性肾损伤教学查房

（1），快速补液试验、被动抬腿试验等 （2），根据病情积极进行适合的血流动力学监测。 3，避免使用肾毒性药物的危险因素。
思路1
充足的有效循环血量是保证脏器组织灌注的前提。容量管理在AKI的防治中同样具有非常重要的地位。 AKI患者的容量管理
1.在没有失血性休克的情况下,建议使用晶体液而非胶体液(白蛋白 或人工胶体)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
问题2确诊为AKI后,首先急需考虑的事情是什么?
• 应尽快明确AKI的病因,其对指导治疗和预后判断尤其重要。尤其是可逆性 病因,进行早期干预,可以避免AKI的恶化和慢性肾病的转归,降低依赖肾脏 替代治疗的比率,降低病死率及缩短ICU住院时间。问诊时应注意患者现病 史、既往、药物治疗史的收集,特别需要注意询问患者有无肾脏基础疾病。
第二部分
术后六小时
入ICU6小时后情况
• 1，补液、抗感染，呼吸支持等 • 2，生命体征：BP:143/76mmHg，T38.6℃，HR102次/分，CVP25cmH2O,PCT120ng/ml，白介素
>5000pg/ml，超声心脏无异常，尿量每小时50-100ml，去甲肾上腺素中等剂量。
名称时 WBC
AKI患者CRRT的治疗剂量如何选择？
• CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。若为感染性休克患者,治疗剂量应至少35ml/(kg.h).
• CRRT的治疗剂量 1.AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为20-25ml/(kg.h) 2.脓毒症相关AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为35-40ml/(kg.h) 3.应当在开始每次RRT前确定RRT的治疗剂量,并经常评估实际治疗剂量以 便进行调整。 4.RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求。
思路3
具有AKI高危因素的患者,应积极避免加重肾损伤的相关因素,以预防AKI的发生和加重 避免AKI的危险因素： 1.应迅速对可疑AKI患者进行评估,确定危险因素,尤其是可逆性因素 2.根据患者的易感性和暴露情况进行干预可以降低AKI发生的风险。
思路4
• ICU患者病情危重,往往存在潜在发生AKI的风险。对于 此类高危人群,患者入ICU后向家属交代病情时,应重点说 明的情况有哪些?
AKI的诊断分期标准(AKI的定义为满足以下任一项）：
(1)48h内血肌酐增加≥0.3mg/d(≥26.5umoL)
(2)已知或推测在过去7天内血肌酐增加至≥基础值的1.5倍。
(3)尿量<0.5m(kg.h)持续6小时
AKI的分期（下表）
分期
分期
血肌酐
尿量
1 基础值的1.5-1.9倍或 增加≥0.3mg/dl(≥26.5umol/L)
• AKI时肾脏替代治疗的时机 1.出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时,应紧急开始RRT。 2.作出开始RRT的决策时,应当全面考虑临床情况,是否存在能够被 RRT纠正的情况,以及实验室检查结果的变化趋势,而不应仅根据 BUN和肌酐的水平。
如何选择肾脏替代模式？
• 目前肾脏替代治疗的模式主要是CRRT和IHD。对于血流动力学不稳定的患者应该进CRRT。
N%
CRP
Lac
间
Cr SCVO2
术前 8.18
88.1
77.6
2.7
71.5
术后 3.17
80.7
294
3.0
114 44.1%
术后 10.01 92.3 364.9 12h
3.7
143.5 75.2%
问题1，患者是否可以诊断AKI？严重程度如何分 级？
通过患者血肌酐以及尿量情况,可确诊AKI。按照 KDIGO AKI分级标 准目前为1级。AKI患者的分级对于评估患者病情严重程度、指导治 疗和判断预后具有非常重要的意义。
思路2
• 1,早期识别AKI的高危因素,对于早期诊断和防治具有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相 关,是提高治愈率的关键。应引起ICU医护人员的高度重视。
• 2,AKI的危险因素
危险因素 暴露因素
易感因素
脓毒症、循环衰 烧伤、创伤、重 非心脏大手、心 药物、毒物
竭
症疾病
脏手术
脱水或容量不足 高龄、女性，贫 慢性疾病肾脏、 糖尿病、癌症、
血
心、肺、肝
其他
思路3
•ICU医生对于少尿应予以重视,因为少尿是诊 断AKI最重要的临床预警指标，也是最常见、 最重要的临床表现。
问题2入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？
血肌酐值的测定和每小时尿量的监测。
问题3入ICU后应该进行哪些紧急处置？Why？
1，首先考虑液体治疗，保证肾脏灌注 2，补液前应该对患者的容量状态进行评估。
• 5,辅助检查：腹部超声，腹腔胀气明显，肠管增宽（肠梗阻？）
• 6,急诊剖腹探查，术中血压不稳定，术后诊断：末端回场穿孔，阑尾肿瘤，弥漫性腹膜炎，心律失常房颤， 感染性休克。
病例摘要
名称时间 WBC
N%
CRP
Lac
Cr
术前
8.18
88.1
77.6
2.7
71.5
术后
3.17
80.7
294
3.0
114
• 肾脏替代治疗时血管通路的选择 1.AKI患者选择静脉置入血管通路时,可选择股静脉、颈内静脉或 锁骨下静脉,但考虑各血管通路的优缺点后,推荐首选股静脉。 2.推荐在超声引导下置入血管通路。 3.置入颈内静脉或锁骨下静脉后,在首次使用前应拍摄胸片。
抗凝方案如何选择？
• 如果患者存在血小板下降以及凝血功能异常,同时考虑患者为外科术后,CRRT的抗凝治疗应该慎重。可以选 择枸橼酸盐抗凝或无肝素CRRT。
梦 境
急性肾损伤
acute kidney injury ,AKI
----ICU规培教学查房
概述
• 急性肾损伤 (acute kidney,Ak I)是住院患者和ICU患者的常见并发症。
• 2012年3月,改善全球肾脏病预后组织( Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)发表急性 肾损伤指南,对AKI的定义、分期制定了新的诊断标准。
2 基础值的2.0~2.9倍
0.5ml/(kg.h)×(6-12)h <0.5ml/(kg.h)×≥12h
3 基础值的3.0倍或
<0.3ml/(kg.h)x≥24h或
肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6umol/L)或
无尿≥12小时
开始进行肾脏替代治疗或
年龄<18岁时,eGFR下降至<35ml/(min·1.73m2)
高风险 尽可能停用所有肾毒性药物 保证容量灌注和肾灌注 考虑功能性血流动力学检测 观察血清肌酐和尿量变化 避免高血糖 其他方法代替放射造影剂检查
1级
2级
3级
无创性诊断方法 考虑有创性检查
调整药物剂量 考虑肾脏替代治疗 考虑转入ICU
尽量避免锁骨下静脉置管
如何把握肾脏替代治疗的时间？
• 肾脏替代治疗的时机能够影响AKI的预后。如果患者经补液扩容后尿量仍少,肌酐进一步增加,AKI严重程度 进一步加重,同时患者出现容量负荷加重的情况,应积极考虑脏替代治疗。
1.基础疾病病情严重程度及可能存在的潜在风险。特别是患者出现AKI的 可能性很大,导致机械通气时间及ICU治疗时间延长,增加死亡风险。
2.需要采取相应的治疗手段和有创操作。如:患者需要进行有创动脉置管、 中心静脉置管以及必要的血流动力学监测技术。若出现AK,存在进行肾脏替 代治疗的可能性。
3.ICU医护人员会通过严密的监测,及时治疗,尽可能避免患者发生AKI。 如果病情无法避免,也会在最早的时间发现,并给予相应的治疗。
问题1
• 根据患者情况，除了诊断回肠穿孔、阑尾肿瘤、弥漫性 腹膜炎、感染性休克、高血压病、心律失常房颤、陈旧 性脑出血外，目前还有其他可疑诊断吗？What
思路1
• 1,老年男性，急性发病，重症感染手术治疗，术中循环 不稳定入ICU。高危人群。
• 2,AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学 调查显示，ICU中AK1的患病率可高达31%。研究显示 在疾病严重程度类似的情况下,伴有AKI患者的死亡风险 较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定重症患者预后 的关键性因素。
• AKI肾脏替代治疗的模式 1，AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 2，对于血流动力学不稳定的患者,建议使用CRRT而非标准的间断 RRT 3，对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他 疾病的AKI患者,建议使用CRRT而非间断RRT。
血管通路如何选择？
• 股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可选择作为CRRT的血管通路。通路的选择应考虑流量、感染可能性及治 疗持续时间等问题。
CRRT抗凝
• 1.如果患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍,且未接受全身抗凝治疗,推荐在RRT期间使用抗凝。建议如下:①对于间 断RRT的抗凝,推荐使用普通肝素或低分子量肝素;②对于CRRT的抗凝,如果患者没有枸櫞酸抗凝禁忌证,建议使用局部栒 櫞酸抗凝而非肝素;③对于具有枸橼酸抗凝禁忌证的患者CRRT期间的抗凝,建议使用普通肝素或低分子量肝素。
问题5应用抗生素需要注意什么问题?
• 1.首选非肾脏代谢的药物。 • 2.次选肝肾双通道代谢的药物 • 3.避免使用肾毒性大的药物。 • 4.根据肾肌酐清除率进行抗生素剂量调整。 • 5.有条件可监测血药浓度。
第三部分
后续治疗
• 抗感染、补液、机械通气，营养支持等。一般生命体征逐渐好转。 • PCT3.7ng/ml，白介素>47.6pg/ml。
• 2.对于高危出血风险患者,如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：①对于没有栒櫞酸禁忌证的患者,建议 CRRT期间使用局部枸櫞酸抗凝,而不应使用其他抗凝措施;②对于高危出血风险患者,建议CRRT期间避免使用局部肝素抗 凝。