宜宾县隆兴乡卫生院示范病历1
四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2014)
住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。
二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足 1 个月的天数，如“215/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又15 天。
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
病案首页
xxxxx 中心卫生院
住院病案首页门诊号：
费用类别公费 2.劳保 3.医疗保险 4.合疗5自费 6.其他住院号：577
姓名王阴连性别女出生1947年06月08日年龄66岁婚姻状况已婚
职业农民出生地点（市）县民族汉国籍中国身份证
工作单位及地址电话无邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系父子地址同上电话
入院科别内科病区（室）入院时间2013 年10月29日
转入科别无病区（室）出院科别内科病区（室）出院时间2013年10月11日9时住院天数15天门（急）诊诊断：高血压病；脑梗塞。
门诊医师
入院诊断：脑梗塞；右大拇指电刨挫伤；高血压冠心病；窦性心动过缓。
损伤和中毒的外部原因无
病理诊断无病理号：--
住院费用（元）：总计：床费西药中药检查治疗放射
住手术化验输血输氧接生其他病案质量：□1.甲2.乙3丙科主任主治医师住院医师杨会民实习医师计费员编码员
整理登记编目入机归档姓名索引统计。
宜宾县卫生行政许可情况九月公示表
宜宾县卫生行政许可情况九月公示表填报单位：宜宾县卫生局许可证编码单位名称法人（负责人）地址许可项目许可日期备注川卫公证字2012第04018号宜宾县观音镇晶众鑫超市南华街分店严加福宜宾县观音镇南华街新颐园小区商店2012/9/4 新申办川卫公证字2012第07001号宜宾县合什镇水云天鱼庄罗润香宜宾县合什镇合什社区饭馆2012/9/3 新申办川卫公证字2012第07002号宜宾县合什镇金叶酒楼叶方青宜宾县合什镇花园街1幢1-3层饭馆2012/9/3 新申办川卫公证字2012第07003号宜宾县合什镇龙飘飘发型工作室刘国英宜宾县合什镇花园街22号理发店2012/9/3 新申办川卫公证字2012第07004号唐荣龙个体理发店唐荣龙宜宾县合什镇花园街75号理发店2012/9/3 新申办川卫公证字2012第16081号宜宾县柏溪镇发国理发店王倩宜宾县柏溪镇育才路53号理发店2012/9/6 新申办川卫公证字2012第04020号宜宾县观音镇风采发廊曹作全宜宾县观音镇保卫街46号理发店2012/9/24 新申办川卫公证字2012第16080号宜宾县柏溪镇茗轩茶园何仕辉宜宾县柏溪镇万兴现代城A组团1-1-10、1-1-11号茶座2012/9/6 新申办川卫公证字2012第04018号宜宾县观音镇新大街39号曹英平宜宾县观音镇新大街39号茶座2012/9/10 新申办川卫公证字2012第16082号宜宾县柏溪镇鸿皓茶楼杨晓明宜宾县柏溪镇建设路茶座2012/9/19 新申办川卫公证字2012第03013号宜宾县白花镇东利茶楼侯晓利宜宾县白花镇学府街5号茶座2012/9/19 新申办川卫公证字2012第16083号宜宾县柏溪镇林荫茶园侯艳琼宜宾县柏溪镇金江广场茶座2012/9/20 新申办川卫公证字2009第305号个体理发店罗开胜宜宾县孔滩镇平交道口理发店2012/9/19 复核川卫公证字2010第030号个体理发店姚成荣宜宾县孔滩镇新市街114号理发店2012/9/19 复核川卫公证字2010第265号个体旅馆罗本金宜宾县孔滩镇新市街55号旅店2012/9/19 复核川卫公证字2009第302号孔滩镇三岔路酒楼古学财宜宾县孔滩镇新市街77号旅店2012/9/19 复核川卫公证字2009第300号个体旅店肖慈珍宜宾县孔滩镇新政街16号旅店2012/9/19 复核川卫水证字2009第02号四川省宜宾县天泉供水有限责任公司高峰宜宾县柏溪镇桂花路南段111号集中式供水2012/9/3 复核川卫公证字2011第032号宜宾县柏溪镇鸿羽茶楼赵艳宜宾县柏溪镇建设路茶座2012/9/19 注销川卫放证字2012第511521-07号宜宾县蕨溪镇桂花正街王云宜宾县蕨溪镇桂花正街DR影像诊断 2012/9/28 复核川卫公证字2009第015号四川省宜宾桂园宾馆叶世林宜宾县柏溪镇桂圆路133号宾馆2012/9/28 复核川卫公证字2012第16084号宜宾县柏溪镇秋妹理发店何秋梅宜宾县柏溪镇万兴现代城加州阳光5-2-25理发店2012/9/28 新申办PDY15062X51152117D6009 宜宾县喜捷镇宰龙村卫生站蒋义宜宾县喜捷镇宰龙村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 执业登记PDY25102X51152117A1002 宜宾三星医院肖红兵宜宾县双龙镇双龙街烟草站内科/外科/儿科/妇产科/检验科/医学影像科/麻醉科2012/9/3 执业登记PDY22101X51152117A1002 宜宾华兴医院吴相如宜宾县普安镇冠英街村陈锡均房产内内科/外科/儿科/妇产科2012/9/3 设置审批/检验科/医学影像科PDY09009X51152117D6009 王场乡革新村二村卫生室莫建军王场乡革新村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 变更PDY16074X51152117D2122 吉高诊所杨通强宜宾县柏溪镇柏溪花园中医科2012/9/3 变更PDY16001X51152112D1109 柏溪镇一门诊唐利英宜宾县柏溪镇县府街96号内科2012/9/3 变更PDY14224X51152117D6009 高场镇大明村卫生站李家雄宜宾县高场镇大明村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 变更PDY14210X51152117D6009 高场镇七井村卫生站刘全银宜宾县高场镇七井村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 变更PDY16087X51152117D6009 柏溪镇长沙村卫生站刘光荣宜宾县柏溪镇长沙村一组颜学彬房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY16076X51152116D4009 四川省宜宾威力化工有限责任公司医务室宋豫蓉宜宾县柏溪镇柏溪镇威力化工有限公司内内科2012/9/3 校验PDY08212X51152117D6009 孔滩镇龙华村卫生站王顺水宜宾县孔滩镇龙华村龙华组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY08016X51152112D1109 高升门诊陈千滨宜宾县孔滩镇高升街村中医科2012/9/3 校验PDY26001X51152117D6009 凤仪乡凤仪村卫生站王忠宜宾县凤仪乡街村王忠房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26004X51152117D6009 凤仪乡莲花村卫生站王永涛宜宾县凤仪乡凤西街村王茂房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26006X51152117D6009 凤仪乡莲花村二村卫生室陶祥权宜宾县凤仪乡凤西街街村倪才胜房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26201X51152117D6009 凤仪乡民族村卫生站王永寿宜宾县凤仪乡民族村王永寿房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26202X51152117D6009 凤仪乡凤坪村卫生站王永怀宜宾县凤仪乡凤坪村王永怀房产内预防保健科/2012/9/3 校验全科医疗科PDY26204X51152117D6009 凤仪乡普选村卫生站蒋雨国宜宾县凤仪乡普选村普选组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26208X51152117D6009 凤仪乡燕子村卫生站余冲宜宾县凤仪乡燕子村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26209X51152117D6009 凤仪乡梨园村卫生站杨顺洪宜宾县凤仪乡梨园村姜云付房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26210X51152117D6009 凤仪乡悦来村卫生站邓雪宜宾县凤仪乡悦来村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26211X51152117D6009 凤仪乡龙塘村卫生站李金虹宜宾县凤仪乡龙塘村卫生站张勇房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26206X51152117D6009 凤仪乡五一村卫生站王为成宜宾县凤仪乡五一村李洪芳房产内预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26212X51152117D6009 凤仪乡凤西村卫生站刘万贵宜宾县凤仪乡凤西村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26010X51152117D2112 安康诊所刘俊容宜宾县凤仪乡街村新街浦贵君房产内内科2012/9/3 校验PDY10015X51152117D6009 隆兴乡隆兴村二村卫生室雷雨宜宾县隆兴乡隆兴村顺河街28号预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY14226X51152117D6009 高场镇乐安村卫生站肖小红宜宾县高场镇乐安村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY14225X51152117D6009 高场镇青山村卫生站钟梅宜宾县高场镇青山村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12202X51152117D6009 宜宾县商州镇松溪村卫生站牟伯超宜宾县商州镇松溪村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12210X51152117D6009 宜宾县商州镇新华村卫生站邓小燕宜宾县商州镇新华村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12219X511521X17D6009 宜宾县商州镇厂坝村卫生站邓昌华宜宾县商州镇厂坝村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12224X51152117D6009 宜宾县商州镇东皇村卫生站程顺荣宜宾县商州镇东皇村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12203X51152117D6009 宜宾县商州镇长久村卫生站覃贵方宜宾县商州镇辽叶村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY12204X51152117D6009 宜宾县商州镇辽叶村卫生站李世乾宜宾县商州镇长久村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY26007X51152117D6009 凤仪乡凤滩村卫生站严增田宜宾县凤仪乡凤滩村东风组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY17244X51152117D6009 宜宾县蕨溪镇蕨南村卫生站孙友军宜宾县蕨溪镇蕨南村解放组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY17242X51152117D6009 宜宾县蕨溪镇万寿村卫生站侯燕勋宜宾县蕨溪镇万寿村村公所预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY17241X51152117D6009 宜宾县蕨溪镇石坪村卫生站黄先培宜宾县蕨溪镇石坪村一组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY17243X51152117D6009 宜宾县蕨溪镇简湾村卫生站孙治江宜宾县蕨溪镇简湾村茶山组预防保健科/全科医疗科2012/9/3 校验PDY17032X51152111D4001 蕨溪中学医务室张平西宜宾县蕨溪镇蕨溪中学校园内预防保健科/内科2012/9/3 校验PDY15104X51152117A1002 喜捷菜山医院陈义兵宜宾县喜捷镇五桂街83、85、87、89号内科/医学检验科/医学影像科/中西医结合科2012/9/3 校验X10511521000020 助理医师首次注册朱文明古罗良丰村卫生站内科2012.9.4 242511521000137 助理医师首次注册舒大权复龙马林村卫生站中西医结合2012.9.4科242511521000136 助理医师首次注册姜其高新医院中西医结合科2012.9.4210511521000703 助理医师首次注册孙芳王场乡卫生院内科、儿科2012.9.4242511521000138 助理医师首次注册周俊宜宾豪丰医院中西医结合科2012.9.19填报日期： 2012-9-29 填报人：黄富琼。
肛瘘病历
姓名：买买提艾力工作单位：无性别：男家庭地址：10乡1村5组年龄：46岁籍贵：新疆民族：维吾尔病史陈诉者：本人职业：农民入院日期：2014-1-7结婚：已婚记录日期：2014-1-7主诉：反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。
病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
完整大病例模板
……………………入院记录科室:内一科住院号:161258------------------------------------------------------------------姓名：袁心汉性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地：永川民族：汉族入院日期：2012年01月09日09时10分病史陈述者：本人记录时间：2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。
在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。
8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。
患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。
尿色未见异常。
造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。
原位腺癌病历报告模板
原位腺癌病历报告模板病历报告模板患者信息：姓名：性别：年龄：医院号：入院日期：诊断日期：病区：主治医生：报告日期：临床诊断：1. 原位腺癌病史：患者于xxxx年xx月xx日就诊于我院，主要症状为xxxx。
经详细询问得知，患者xxxx。
患者具有xxxx。
患者无明显过敏史，手术史及药物过敏史。
患者近期未用过任何药物，生活、饮食、睡眠无明显异常。
无重大家族遗传病史。
体格检查：患者体格检查主要包括：一般状况、心肺、腹部、神经系统等方面。
一般状况：患者体温、呼吸、心率、意识清晰、精神状态可。
心肺：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率正常，心律齐。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，腹部无明显包块。
神经系统：五官正常，肢体无明显活动受限。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿常规无明显异常。
3. 肝功能：正常。
4. 肾功能：正常。
5. 放射学检查：xxxx。
病理检查：患者于xxxx年xx月xx日行原位腺癌病理检查，结果显示xxxx。
诊断依据：1. 临床表现与病史2. 体格检查3. 辅助检查结果4. 病理检查结果诊断：原位腺癌治疗计划：1. 保守治疗：xxxx2. 手术治疗：xxxx3. 化疗方案：xxxx随访计划：患者出院后，每周复诊一次，定期进行病情评估，观察治疗效果，调整治疗方案。
备注：以上病历报告模板仅供参考，具体内容需要根据患者情况及医院要求进行调整。
四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2021)
四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2021) 住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称_____________ 9.其他入院时间年月日时分入院科别病房转科科别出院时间年月日时分出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院情况□1 危 2 急 3 一般入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重□ 1.是 2.否出院诊断主要诊断：其他诊断：疾病编码入院病情出院情况出院诊断其他诊断：疾病编码入院病情出院情况入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号TNM分期药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查随诊□ 1.是 2.否随诊期限周月年科主任主任(副主任)医师主诊医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□ 1.是 2.否使用持续时间：小时联合用药□1.是 2.否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉方式麻醉医师是否实施临床路径管理□ 1.是 2.否是否完成临床路径□ 1.是 2.否，退出原因：是否变异□ 1 是 2.否，变异原因：离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院□1.是 2.否与上次出院日期间隔天数______天住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：其他支付：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发?2001?286号）执行。
四川省住院病历评分标准解析课件
n 新生儿性别错误
n 无手术同意书或无医师和病人(被委托人) 签名
.
13
单否丙级项目
n 无麻醉同意书或无签名 n 无麻醉记录单 n 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记
录 n 无手术安全核查记录或手术风险评估表(越
级开展手术) n 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录
. 14
单否丙级项目
n 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院 记录
n 急会诊记录未按规定书写(会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录)
. 29
单项扣3分的项目
n 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、 入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情 况及处理] (3分/项)
乙级病历项目
n 输血病人未做输血前相关九项检查
n 无新生儿出生记录(出生情况、脚印等)
n 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论
n 无按规定手术应经过审批或授权的记录
n 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成 或科主任未审批
.
8
乙级病历项目
n 急诊手术无主治以上医师(注明姓名及职称)的 指示记录
(2分/项)
. 39
单项扣2分的项目
n 交(接)班记录未按规定书写
n 输血治疗知情同意书描述不清(患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查 结果、输血风险及可能产生的不良后果、患 者签署意见并签名、医师签名并填写日期) (2分/项)
抽搐病历模板
抽搐病历模板患者姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。
主诉，_____________。
现病史，_____________。
既往史，_____________。
个人史，_____________。
家族史，_____________。
体格检查，_____________。
辅助检查，_____________。
诊断，_____________。
治疗方案，_____________。
随访记录，_____________。
备注，_____________。
以上为抽搐病历模板，以下为详细内容解释。
患者姓名，请填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性。
性别，请填写患者的性别，男性或女性。
年龄，请填写患者的年龄，确保年龄的准确性。
职业，请填写患者的职业，例如教师、医生、学生等。
主诉，患者主诉的症状，如抽搐的频率、持续时间、发作时的表现等。
现病史，患者目前抽搐的病史，包括症状的起始时间、发作频率、持续时间等。
既往史，患者过去的疾病史，包括手术史、外伤史、慢性病史等。
个人史，患者的个人生活史，包括吸烟史、饮酒史、药物史等。
家族史，患者家族中是否有类似症状或相关疾病的家族史。
体格检查，包括生命体征、神经系统检查等。
辅助检查，包括血液检查、脑部影像学检查等。
诊断，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果做出的诊断。
治疗方案，针对患者的诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访记录，患者治疗过程中的随访记录，包括症状变化、治疗效果等。
备注，对患者病情的特殊说明或其他需要注意的事项。
以上是抽搐病历模板的详细内容解释，希望对您的工作有所帮助。
左足感染住院病历
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。
个人史：初潮14岁吸烟，不饮酒，脑力劳动者。
殷振华
患者，女，52岁，农民，住院号185483；于2011年05月03日11时20分因"右足踇趾红肿热痛半月，加重1天。"门诊入院。现病史：半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以"1.右足感染；2.2型糖尿病"收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病5年，按时皮下注射胰岛素控制血糖。查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，udzinski征(-)。专科检查：右足踇趾发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动自如。辅助检查：血常规：WBC5.69×109/L，RBC 3.29×1012/L；肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。初步诊断：1.右足感染；2.2型糖尿病。诊断依据：右足踇趾红肿热痛半月，加重1天。2.专科检查：右足踇趾发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动自如。3.辅助检查：血常规：WBC5.69×109/L，RBC 3.29×1012/L；肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。鉴别诊断：患者病史明确，结合临床表现及辅助检查，诊断明确。诊疗计划：1.请示韩建科主任副主任医师查房看病人；2.积极完善入院后各常规检查；3.暂给予控制血糖，抗炎、消肿、止痛对症支持治疗，密切观察病情变化。
四川地区病历书写规范标准2022版
1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。
缺一项扣 1 分91、无主诉为丙级病历。
2、无现病史单项否决为乙级病历。
3、无查体记录的单项否决乙级病历。
4、每缺一项扣 5 分。
5、相关项目内容不规范扣 1 分相关项目内容错误单项否决乙级病历。
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。
4 、专科体征应突出。
5 、有诊断。
6、主次诊断均应列出，罗列恰当。
7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。
重要的检查结果有记录。
8、应记录门诊处方用药9 、抗菌素药物使用应合理。
10 、门诊使用了特殊使用抗菌素未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分15 专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。
10 达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。
重要的检查结果无记录扣5 分。
未达到规定要求的扣1 分。
未达到规定要求的扣9 分。
20 单项否决丙级361、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。
2 、就诊时间应具体到时、分。
3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
4 、有生命体征的检查记录。
5 、有与主诉相关的专科检查。
6 、记录阳性体征和必要的阴性体征。
7、有诊断。
未确诊的应有待诊或者疑似诊断。
8 、主次诊断均应列出，罗列恰当。
9、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。
重要的检查结果有记录。
10、应记录急诊处方用药11、抗菌素药物使用合理。
12、病人拒绝检查、治疗或者住院等处理的，应有记录及患者签名。
13 、治疗处理应记录时间。
14 、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头暂时医嘱，事后应及时补记暂时医嘱。
隆兴乡卫生院绩效工资讨论稿
乡镇卫生院绩效工资改革实施方案细则《讨论稿》宜宾县隆兴乡卫生院毛祝永根据《四川省人力资源和社会保障厅、四川省财政厅、四川省卫生厅、四川省人口和计划生育委员会关于印发四川省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施意见的通知》【川人社发（2010）45号】文件精神和《宜宾市人力资源和社会保障局、宜宾市财政局、宜宾市卫生局、宜宾市人口和计划生育委员会关于印发宜宾市公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施意见的通知》【宜人社（2010）20号】文件精神的有关规定，以及宜宾县卫生局关于绩效工资改革会议精神，结合我院实际情况，特制订本实施方案。
一、本实施方案适用于本单位正式在编在岗职工（特指上级财政拨款岗位工资90%的在编在岗人员）、聘用合同在岗职工、试用期聘用合同在岗职工。
二、充分发挥绩效工资的激励导向作用，根据专业技术、管理层次、工勤等岗位的不同特点，实行分类考核。
在绩效工资分配中始终坚持多劳多得，优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、有特殊重大贡献、关键岗位倾斜，医院所有职工食宿自理。
三、医院发展基金、还债基金=【全院当月总业务收入-[全院当月总收入x0.09%（院长岗位绩效工资）]-[全院当月总收入x0.07%x2（办公室和收费人员岗位绩效工资总额）]-[全院当月（银行贷款利息+个人借款利息）总额（A、B两区各承担50%）]-[全院当月各类医疗保险报账人数x5元+当月全院门诊报账病人各类医疗保险住院报账人数x1元（合医办人员岗位绩效工资）]-[药品（西药+中药+中成药）当月收入总额]-[全院当月在职人员（包括聘用人员、试用期聘用人员）各类岗位薪级绩效工资总额]-[全院当月各科室消耗（包括医院水电支出+通讯网络支出+修缮支出+必要办公经费）总额]-[全院当月管理及特殊岗位人员岗位绩效工资支出总额]-[全院当月（疫苗费+体检费）收入总额（公卫科当月总收入）]-[全院当月夜班费（医疗组+护理组+药房）总额]-[全院当月病历绩效工资支出]-[全院护理在岗人员薪级工资总额x10%]-[当月节假日（值班费+慰问金）支出总额]-[全院聘用人员人数x200元（临聘人员养老保险费）]-进修学习人员补助总费用】x40%。
A4住院大病历-田春奎-2019-11-12
入院记录姓名: 田春奎出生地: 天津市宝坻区性别:男住址: 宝坻区王卜庄镇陈家园村年龄:54 岁入院日期:2019-11-17 14:00民族: 汉族记录日期:2019-11-17 14:13职业:农民病情陈述者: 张久香婚姻: 已婚与患者关系: 配偶主诉：反复咳嗽伴发热2 天。
现病史：患者于2天前外感受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘痰，发热，体温最高38.1 ℃，无胸闷，无胸痛及咯血，无呕吐及腹泻，在家自行服用解热药物治疗（具体用药不详），病情无明显好转。
今来本院就诊，初步诊断为：急性支气管炎。
经予以相关检查后，予以住院规范化治疗。
患者自发病以来，饮食、睡眠正常，二便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于天津市宝坻区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史, 否认性病及冶游史, 否认吸烟、饮酒史，无药物嗜好。
月经史：/婚育史：已婚，配偶体健，育2子，儿子体健。
家族史：家族遗传性病史不详。
体格检查体温37.5℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤：全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅：头颅无畸形、压痛、包块。
五官：无畸形，无眼睑水肿，球结膜正常，睑结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍} 。
嗅觉正常。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，齿龈正常，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
颈部：对称无畸形，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉无怒张，无压痛、震颤、血管杂音。
龙亢病例情况汇报
龙亢病例情况汇报病例汇报：龙亢病例情况患者基本信息：男性，35岁，身高175cm，体重78kg。
主诉：头昏、头痛、口渴、心慌、体力不支。
现病史：患者近期出现头昏、头痛、口渴、心慌、体力不支等一系列症状，伴有多汗、消瘦、失眠等情况。
患者初步自行排查相关疾病，怀疑自己患上了龙亢病，并前来就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，过去没有类似症状。
家族史：否认相关疾病家族史。
个人史：患者平时生活规律，有良好的饮食习惯，不过多饮酒。
体格检查：患者神志清醒，面色苍白，双手稍有颤抖；血压为120/80mmHg，脉搏为90次/分，心率正常，呼吸平稳。
颈部无明显肿大，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，无压痛和包块，四肢无水肿。
实验室检查结果：1. 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞计数略低。
2. 血生化：血糖、肾功能、肝功能等指标均正常。
3. 甲状腺功能相关检查：- 甲状腺素（T3）：升高（正常参考范围：0.5-2.0nmol/L）。
- 游离甲状腺素（FT3）：升高（正常参考范围：3.5-6.5pmol/L）。
- 甲状腺刺激素（TSH）：降低（正常参考范围：0.4-4.0mIU/L）。
- 促甲状腺激素（TSH）：降低（正常参考范围：0.3-5.0mIU/L）。
4. 其他相关检查：- 抗甲状腺抗体（TPOAb）：阴性。
- 甲状腺球蛋白（TG）：正常。
诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为龙亢病（甲状腺功能亢进症）。
治疗方案：针对患者的临床表现和实验室检查结果，确定以下治疗方案：1. 抗甲状腺药物治疗：考虑给予甲状腺抑制剂（如甲巯咪唑）治疗，以减少甲状腺激素的合成和释放。
2. 对症支持治疗：包括补液、补充营养、保持休息等。
3. 定期随访和监测：对患者进行定期随访，检查甲状腺功能指标的变化，调整治疗方案。
预后：龙亢病是一种可控制、可逆转的疾病，一旦正规治疗，症状可以得到缓解，预后良好。
总结：本例患者出现了典型的龙亢病症状，经临床表现、体格检查和实验室检查，最终确定了龙亢病的诊断。
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住院病历首页姓名：严天元籍贯：四川省宜宾县性别：男工作单位或住址：宜宾县隆兴乡齐心村吉祥组年龄：77岁入院日期：2010年10月23日11时30分民族：汉族病史陈述者：患者本人婚否：已婚记录日期：2010年10月23日12时10分职业：农民可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰30+年；多饮、多尿10年；复发1+月；加重伴呼吸困难、心累、心悸7+天。
现病史：30+年前，病员因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，治疗可缓解（具体不详），以后常因受凉则咳嗽复发，症状反复，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、呼吸困难。
曾在上级医院诊断为“慢支炎”经治疗（具体用药及用药方法不详），病情趋于稳定；10+年前，病员开始出现多饮、多尿、消瘦，在上级医院诊治为“糖尿病”，即以口服药物治疗，病情无明显好转，但较稳定；1+月前，上述症状复发加重，咳黄色粘稠浓痰，痰较多不易咳出，伴心悸，伴上腹隐痛、反酸、嗳气、双下肢轻微水肿，无明显夜间阵发性呼吸困难，院外治疗无好转；7+天前病员病情再次加重，同时伴有呼吸困难、心累、心悸，在活动后加重；但无明显的发热、畏寒，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无尿频、尿急、尿痛等症状。
遂来我院，门诊病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691 以：“1、慢性支气管炎急性发作，2、慢性阻塞性肺气肿伴感染，3、慢性肺源性心脏病，4、II型糖尿病”收入住院。
既往史：既往无肝炎、结核、伤寒病史及接触史、无慢性肾病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
既往病员有慢支炎病史30+年、糖尿病史10+年，其余系统回顾无特殊。
个人史：出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，否认毒物及放射性物质沾染史。
否认SARS接触史。
无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。
婚育史：已婚，爱人及其子男均体健。
家族史：家族中无重要传染病及遗传病史。
体格检查T：37℃ P:98次/分 R:24次/分 BP：150/90mmHg 病员一般情况欠佳，发育正常，体型消瘦，急性重病容，扶入病房,神清神萎，精神欠佳，查体合作。
口唇无明显发绀，皮肤粘膜未见黄染、瘀斑、瘀点、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，颜面、眼睑无水肿，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，双眼视力尚可，双眼球活动自如，双侧瞳孔等圆等大，直径0.3cm，各种反射正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，颈静脉充盈，气管居中，肝颈静病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691 脉回流征可疑阳性，甲状腺无肿大。
胸廓对称呈桶状胸，双侧语颤及呼吸运动一致并减弱，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊过清音，双肺闻及少许干湿啰音，以双肺底为甚，无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤、心包摩擦感。
心界稍向左下扩大。
心率98次／分，心律齐有力，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平软，剑下及右上腹轻微压痛，无反跳痛、肌紧张，未扪及病理性包块，肝脾未扪及，肝肾区及输尿管行径区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，双下肢膝以下轻微凹陷性水肿，生理反射存在，病理征阴性，余无特殊。
辅助检查：血常规示WBC29x10^9/L,RBC5.31x10^12/L, Hgb 145g/L, PLT 188x10^9/L，Gran%82.3%,Lymph%5.6%,Mid%12.1%，HCT50.3%。
心电图示HR87bpm,PR129ms,QRS95ms,QT\QTC380\459ms. P\QRS\T31\-55\23,RV5\SV12.52mv，RV5+SV12.52mv。
尿八项检测示尿胆原阴性，尿胆红素阴性，尿酮体阴性，尿隐血阴性，尿蛋白阴性，尿葡萄糖可疑阳性，尿PH值7.0,尿亚硝酸盐阴性，肝功示BUN6.46mmol\L，CR115.92mmol\L，ALT25.98U\L，TP60.17g\L, ALB 28.9g\L,T-BIL-1.25umoI\L, D-BIL-2.57umoI\L；两对半示HBsAg 阴性，HBsAb阳性，HBeAb阴性，HBeAg阴性，HBcAg阴性，血清病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691 K2.83mmol\L,血清Na133.4mmol\L,血清CL106.3mmol\L，血糖9.2mmol\L;B超示肝胆、胰脾、双肾及输尿管未见异常；X线摄片示：双肺感染，请结合临床，治疗后复查。
诊疗计划：入院诊断：内科护理常规 1、慢性支气管炎急性发作一级护理 2、慢性阻塞性肺气肿伴感染低盐低糖清淡饮食 3、慢性肺源性心脏病（代偿期）病重 4、II型糖尿病留陪伴三人 5、原发性高血压病绝对卧床休息 6、低血钾症必要时吸氧，导尿接床边瓶积极完善相关辅助检查抗炎、降压、改善微循环解痉、调节水电平衡紊乱对症、支持等综合治疗扬季行/周强宜宾县隆兴乡卫生院（A）区病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691病程记录2010年10月23日13：10病员严天元，男，77岁，汉族，农民，隆兴乡齐心村吉祥组，因反复咳嗽、咳痰30+年；多饮、多尿10年；复发1+月；加重伴呼吸困难、心累、心悸7+天于2010年10月23日11：30分入院，住院号：1691.30+年前，病员因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，治疗可缓解（具体不详），以后常因受凉则咳嗽复发，症状反复，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、呼吸困难。
曾在上级医院诊断为“慢支炎”经治疗（具体用药及用药方法不详），病情趋于稳定；10+年前，病员开始出现多饮、多尿、消瘦，在上级医院诊治为“糖尿病”，即以口服药物治疗，病情无明显好转，但较稳定；1+月前，上述症状复发加重，咳黄色粘稠浓痰，痰较多不易咳出，伴心悸，伴上腹隐痛、反酸、嗳气、双下肢轻微水肿，无明显夜间阵发性呼吸困难，院外治疗无好转；7+天前病员病情再次加重，同时伴有呼吸困难、心累、心悸，在活动后加重；但无明显的发热、畏寒，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无尿频、尿急、尿痛等症状。
遂来我院，门诊以：“1、慢性支气管炎急性发作，2、慢性阻塞性肺气肿伴感染，3、慢性肺源病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691性心脏病，4、II型糖尿病”收入住院。
既往史：既往无肝炎、结核、伤寒病史及接触史、无慢性肾病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
既往病员有慢支炎病史30+年、糖尿病史10+年，其余系统回顾无特殊。
入院查：T：37℃ P:98次/分 R:24次/分 BP：150/90mmHg，病员一般情况欠佳，发育正常，体型消瘦，急性重病容，扶入病房,神清神萎，精神欠佳，查体合作。
口唇无明显发绀，皮肤粘膜未见黄染、瘀斑、瘀点、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，颜面、眼睑无水肿，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，双眼视力尚可，双眼球活动自如，双侧瞳孔等圆等大，直径0.3cm，各种反射正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征可疑阳性，甲状腺无肿大。
胸廓对称呈桶状胸，双侧语颤及呼吸运动一致并减弱，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊过清音，双肺闻及少许干湿啰音，以双肺底为甚，无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤、心包摩擦感。
心界稍向左下扩大。
心率98次／分，心律齐有力，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平软，剑下及右上腹轻微压痛，无反跳痛、肌紧张，未扪及病理性包块，肝脾未扪及，肝肾区病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691及输尿管行径区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，双下肢膝以下轻微凹陷性水肿，生理反射存在，病理征阴性，余无特殊。
辅助检查：血常规示WBC29x10^9/L,RBC5.31x10^12/L, Hgb 145g/L, PLT 188x10^9/L，Gran%82.3%,Lymph%5.6%,Mid%12.1%，HCT50.3%。
心电图示HR87bpm,PR129ms,QRS95ms,QT\QTC380\459ms. P\QRS\T31\-55\23,RV5\SV12.52mv，RV5+SV12.52mv。
尿八项检测示尿胆原阴性，尿胆红素阴性，尿酮体阴性，尿隐血阴性，尿蛋白阴性，尿葡萄糖可疑阳性，尿PH值7.0,尿亚硝酸盐阴性，肝功示BUN6.46mmol\L，CR115.92mmol\L，ALT25.98U\L，TP60.17g\L, ALB 28.9g\L,T-BIL-1.25umoI\L, D-BIL-2.57umoI\L；两对半示HBsAg 阴性，HBsAb阳性，HBeAb阴性，HBeAg阴性，HBcAg阴性，血清K2.83mmol\L,血清Na133.4mmol\L,血清CL106.3mmol\L，血糖9.2mmol\L;B超示肝胆、胰脾、双肾及输尿管未见异常；X线摄片示：双肺感染，请结合临床，治疗后复查。
据上述，入院诊断：1、慢性支气管炎急性发作，2、慢性阻塞性肺气肿伴感染，3、慢性肺源性心脏病（代偿期），4、II型糖尿病，5、原发性高血压病，6、低血钾症。
诊断依据：1、老年男性，反复，咳嗽、咯痰30+年；2、有复发加重史，伴心悸、气促；3、桶状胸，病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691 双侧语颤及呼吸运动减弱，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊过清音；4、双肺闻及少许细湿啰音，以双肺底为甚；5、双下肢轻度水肿，无明显的阵发性呼吸困难；6、辅助检查结果更进一步对临床诊断提出了有力的科学依据。
故入院诊断成立。
需与结核相鉴别：患者有咳嗽、咯痰，但无潮热、盗汗、咯血、倦怠、乏力及明显消瘦，胸片可排除。
3、慢性心力衰竭C期；诊断依据：老年男性，反复咳嗽、咯痰10+年，有复发加重史，伴心悸、气促、双肺闻及少许干湿啰音，心界稍向左下扩大。
心率90次／分，心律齐，心音低钝，双下肢轻度水肿。
心电图异常支持。
UCG可以助诊断。
4、冠状动脉粥样性心脏病：诊断依据：老年男性，反复咳嗽、咯痰10+年，有复发加重史，伴心悸、气促、双肺闻及少许细湿啰音，心界稍向左下扩大。
心率90次／分，心律齐，心音低钝，双下肢轻度水肿。
心电图异常支持，UCG、CAG可以助诊断。
诊疗计划：内科护理常规，一级护理，低盐低糖清淡饮食，通知家属病重，留陪伴三人，绝对卧床休息，必要时吸氧，导尿接床边瓶，积极完善相关辅助检查，抗炎、降压、改善微循环，解痉、调节水电平衡紊乱，对症、支持等综合治疗毛祝永/周强2010年10月24日9：00毛祝永业务院长代主治医师查房记录病历续页姓名：严天元床号：8床住院号：1691 病员入院后经我院积极完善相关辅助检查，给予抗炎、降压、改善微循环，解痉、调节水电平衡紊乱，对症、支持等综合治疗后，今晨查房，病员一般情况较入院无明显好转，仍诉咳嗽，咳脓痰，为黄色，活动后自感心累，气紧，精神食欲尚可，大小便正常，查体：病员体温正常，双肺及其他检查同前，毛祝永业务院长代主治医师查房后指出：1、病员诊断明确，2、诊断依据充分，3、治疗措施得当，4、同意主管医师的处理方案，5、请按原方案治疗，6、注意多观察病员病情变化。