特异体质状汇总表
学生特异体质排查汇总表(填好)
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
பைடு நூலகம்联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
、特异(包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息.便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等.
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生特异体质调查表
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
19
年级 班 特异体质□特殊疾病□
20
年级 班 特异体质□特殊疾病□
分管领导签字：
第页
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 班 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□
幼儿园幼儿特异体质情况登记表格
少儿园少儿特异体质状况登记表少儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭地址父：
母：
出生年代
联系电话
若有特异体质、特定疾病、过敏体质( 过敏原 )、家族病史及异样心理状况
的需详细说明：
有
无
特
异
体
质
监护人署名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，少儿园对特异体质的少儿进行摸底，以便在少儿园一日活动中赐予关注和照料。
2、家长未照实填写少儿有特异体质的，在少儿一日活动时期发病结果自负，请各位家长仔细填写。
3、特异体质详细包含：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其余严重的疾病。
1
1 / 2
4、表格填好后，请实时上交本班教师。
少儿园
年月
2
2 / 2。
学生特异性体质调查表
学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。
2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。
4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。
特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。
2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。
特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。
一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。
学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。
但涉及个人隐私的绝对保密。
2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。
学生特异体质排查汇总表(填好)
过敏性紫癜
靳丽君
六年级
二班
赵欣硕
曹玉红
过敏体质
靳丽君
三年级
二班
曹宇轩
曹庆钵
心脏不好
濮梦惠
四年级
二班
吴仁贤
吴吉刚
多发性软骨瘤
贾淑霞
五年级
三班
杜佳慧
杜军
癫痫
赵爱青
五年级
三班
刘天雨
赵树娟
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
陈庆喆
李清芬
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
赵天宇
刘丙荣
阑尾炎
赵爱青
五年级
三班
张鸣霞
袁淑芝
有炎症时听力差
赵爱青
五年级
三班
侯秋彤
侯永军
心肌炎
赵爱青
六年级
二班
李俊熙
2016学年梁村镇中心小学学生特异体质排查汇总表
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ级
一班
张玉熙
张清云
心脏病
张爱芝
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表
姓名：性别：民族：学校班
出生日期：年月日
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。
家庭住址：
联系电话：
学生（签名）：
学生家长（签名）：
填表日期：年月日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表
学院：填表人：时间：年月日
调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。