论伤寒话临床

论伤寒话临床
概述

仲景《伤寒论》体现中医辨证论治的最高水平，导致中 医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引 古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千 余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书 之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。


然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成， 是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年 代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境 界，具有如此强大的生命力！ 本文将通过源流并重地探索，阐明《伤寒论》原来是一 部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智 慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色， 代表了当今医学科辨别“证候” 进行治疗，其核心理念是扶正祛邪、调整阴阳、 因时因地因人制宜。 所谓“证候”，是人体对致病因素和病理损伤 的宏观反应状态，仲景伤寒几乎全部立足于分 析阴阳消长（包括阴阳多少、层次深浅、升降 出入等）而确定出各种“证候”及其转化规律。 “证候”实际上就是不同的体质在不同的时间 环境条件下，对致病因素和病理损伤及其转化 的应答反应。所以，“证候”实际上是机体疾 病的个性与共性，整体与局部，内因与外因的 综合表现。

扶正祛邪，旨在调动人体自身的抗病能力、适 应能力和调节能力，是治法总原则。调整阴阳， 即调整人体反应状态，把各个病理层次太过不 及的反应状态，调整为生理状态，即阴阳平衡， 是治疗的总目标。因时因地因人制宜，则是把 疾病视为一个发展过程，是对疾病的整体、动 态分析和重视个体差异性的治疗特点，根据不 断变化发展的具体病情调整治法方药，使之更 切病机。

当然，笔者是赞同寒温统一观点的，常用寒温 合法治疗多种外感内伤病证取得较好疗效，认 为随着实践经验的积累，寒温统一自然水到渠 成。
伤寒学术发展如下图：

（宋以前） 狭 义 伤 寒 辛甘派 苦酸派 （张仲景） （阮河南）

（宋代） 广义伤寒（宋本《伤寒论》） （清代）伤寒杂病合论 温病学派（明末清初）
1、营卫不和案（感冒高热后低热不解）

刘某，男，72岁。初诊日期：2011年3月26日 主诉：往来寒热5天，夜间低热3天。 现症：夜间低热，但热不寒，体温37.5℃，服 小柴胡汤加味后可与后半夜汗出热退，但次日 夜又反复。恶风，动则易出汗。食少，大便软。 察其形体偏瘦，面容憔悴，颜色晄白，神差懒 言，不爱活动。舌淡白，苔薄净，脉浮数弱。

一种主张是把外感寒温与内伤杂病全部统一于 六经之内；另一种主张是只统一热病，包括外 感寒温和杂病中的热病，创立一门新学科—— 中医热病学。后一种主张获得普遍认同。至于 具体如何统一？大约提出有五种方案：一是六 经统一论，二是卫气营血统一论，三是八纲统 一论，四是脏腑气血统一论，五是另立体系， 包括以现代医学生理解剖系统统一寒温等。


辨治：营卫不和。桂枝汤加味。 桂枝15g、白芍15g、生姜3片、大枣10g、炙 甘草6g、青蒿15g、制鳖甲20g。2剂，1日1剂。 患者当日下午开始服药两次，当夜体温正常， 未发低热。2剂服完，1月后追访，患者病愈未 发。
2、太阳少阳合病案（长期诊断不明恶寒发热）


李某，女，48岁，初诊日期：2011年3月31日 主诉：半夜恶寒反复发作4月余。 现症：每天半夜12点左右开始，全身发冷，甚至 冷的打抖，伴有全身酸软和缩小的感觉。加厚被 覆盖，至深夜2-3点微热微汗而缓解。恶寒发热 时常欲解大便，解后似感好一些。眠差。平时吃 冷食则胃脘不适。腰常冰冷，如浸冷水中。性格 平和，精神尚可，一直在上班。苔薄、淡黄干， 脉沉细。

笔者综合各家高论结合自己临证经验，提出六经提纲证如下： 太阳病：发热，恶风寒，头痛身痛或酸软不适，项强，无汗 或自汗出，不渴，苔白，脉浮（病机：风寒外感，营卫不 和）。 阳明病：经证：不恶寒，但恶热，大汗、烦渴，脉洪大滑数； 腑证：潮热，谵语，烦躁，便秘，腹满硬痛，苔黄干，脉沉 实。（病机：里热，胃实） 少阳病：口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不 欲饮食，心烦喜呕，脉弦（病机：半表半里，正邪分争）。 。

百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大 家，晚年在《千金翼方序论》中说：“伤寒热 病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲 景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医 人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母 等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行， 百无一效……”对仲景伤寒评价如此之高，而 对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘 派的学术地位大幅提高。



众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治， 散见六经”（柯韵伯《伤寒论翼》），但毕竟 详于寒而略于温。 宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王 履等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从 广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。 到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗 流行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出 卫气营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热 转气、凉血散血、滋养胃阴肾液、熄风豁痰、 开窍醒脑，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利 湿等治法，完善了温病学术体系，是中医治疗 外感热病的突破性进展，而成为“羽翼伤寒” （吴瑭语）的温病学派。



太阴病：腹满而吐，时腹自痛，食不下，自利， 脉缓弱（病机：脏气虚寒）。 少阴病：脉微细，但欲寐，无热恶寒，手足厥 逆，心悸，下利或浮肿（病机：阳亡寒盛）。 厥阴病：厥热交错，胸腹疼热，饥不欲食，消 渴，吐蛔，久利，舌苔或黄或白滑，脉弦细或 微弱（病机：寒热错杂，阴阳混淆）
3、营卫不和案（长期不明原因的发热）

冈田氏等所谓宋版《伤寒论》（简称宋版）， 实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景 《伤寒论》多种版本的总称，包括宋治平本《 伤寒论》、成注本《注解伤寒论》（均为22 篇、397条、112方），以及晚出的日本康平 本《伤寒论》（12篇、无辨脉、平脉和“可 与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲 景《伤寒论》大幅修订而成的论断，从其理法 方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充 分的，且表明宋版的修订是仲景伤寒学术水平 的大大提高与发展。

柯氏最富创新精神，首倡六经“提纲证”概念、“阴 阳总纲”说、“三阴合病”说，并“按方类证”，处 处立足临床实用。尤其是他突破了以往医家认定《伤 寒论》是一部辨治外感热病专书的规范，认为“仲景 六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病咸归 六经节制”。他断言：“凡条中不贯伤寒者，即与杂 病同义”。


辨治：太阳少阳合病。柴胡桂枝汤。 处方：柴胡15g、桂枝15g、黄芩15g、法半夏 15g、生姜15g、白芍20g、炙甘草6g、红参片 15g、大枣15g。4付，1日1剂。 半月后患者因它病前来就诊，称服前方后，半 月来只轻微发作过一次，近十天来未复发。
（二）六经提纲证的特征性




因此，一部仲景《伤寒论》对病无常法，对证 有常方，归根结蒂，重视个体化诊疗。正是因 为理念先进，致使他所揭示的疾病规律和创制 的“汤证”，至今不仅具有令人信服的实践价 值，往往成为临床上解决疑难病症的犀利武器。
（一）伤寒法则的普遍性

《伤寒论》不是治疗外感的专书，而是一部伤 寒杂病合论，其中规定的各种治疗法则具有普 遍性意义。例如，论中规定“外证不解，当先 解外”的法则，外感、内伤、各种顽疾，概莫 能外。总之，凡有外感都先治外感，然后再议 其它。故“外证不解，当先解外”就成为治疗 的第一个步骤。


邱小梁，女，56岁，工人。2000年4月11日初 诊。 现证：成天低热（37.5℃-37.8℃），手足心热 和常自汗出，汗出后微有恶风之感，常须多披 一件衣服，感到周身不适，似痛非痛，似软非 软，眠食尚可，口中和，二便正常。察其形体 偏瘦，精神欠佳，呼吸平均，面色红润，舌质 淡苔白干，脉软缓
（四）寒温统一论

如果说，寒温分治，创建成独立于广义伤寒之 外的温病学术体系，是中医诊治外感热病的一 次大发展，那么，倡导寒温统一论，则又是正 在酝酿的另一次推陈出新的升华。其实，伤寒 与温病在临床上并没有绝对的界限，寒温经常 互相渗透，或是在疾病过程中不同阶段上表现 或寒或温而已。
寒温如何统一？

作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完 素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺 到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝 对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不 息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法 治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于 历史之中了。
（二）针对广义伤寒的宋版《伤寒论 》

例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版 开始的，此前如《圣惠》、《千金》等，都是 提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的 提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚” 也是从宋版开始的，改动一字，却更准确的描 述了临床症状。


与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主” （最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的 方）、“与”（可试与治疗的方）、“属” （属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。 诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字 改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与 判定。 可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔和整 理编次的仲景《伤寒论》为基础的众多医家的 集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景《伤寒 论》，便发展成为针对广义伤寒的宋版《伤寒 论》了。
（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。
于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景
《伤寒论》则成独著。这样的诠释有一定道理， 但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与 下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘 完素。


王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令 （相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书， 当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易 流传，乃是常理。 从唐代名著《千金》、《外台》等收载的内容 看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤 寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。