职业暴露个案登记表
医院工作人员职业暴露个案登记表
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
医务人员职业暴露个案登记表(材料特制)
医务人员血液体液职业暴露个案登记表一．基本情况姓名性别年龄/工龄/ 岗位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤无破损□有破损□2. 粘膜接触面积cm23. 接触部位4. 暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□5. 污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械: □2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3. 污染物来源(1)血液□(2)含血体液: (3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□ 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病□艾滋病期. □病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液: 是□否□ 4.消毒药物:5.冲洗时间: min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间: min 备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV □2.暴露后感染HIV □备注：填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________。
肥城人民医院职业暴露个案报告登记表
附件5：肥城市人民医院
职业暴露个案报告登记表
一、基本资料发生时间：年月日时记录编号：
感
染性职业暴露锐器伤
3、伤害发生有无不正确的操作：有□无□不知道□
4、是否经过规范化操作培训：是□否□
5、锐器最初使用目的：
肌注□剪断□切开□缝合□测血糖□
静脉输液□静脉抽血□动脉抽血□皮下注射□抽取体液□
操作练习□冲洗伤口□取组织标本□输液中加药□连输液管路□
置静脉导管□置动脉导管□肝素帽封管□
6、锐器物是否被血污染：是□不是□不知道□
7、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：知道□不知道□
8、锐器伤时是否戴手套：戴单层手套□戴双层手套□否□
9、受伤次数：首次受伤□曾经受伤□（总共次数_____次）
10、伤害发生的位置号码：__________
11、伤害发生的操作环节：
操作前准备：
安装针头时□抽取药液时□拔去护针帽时□套上针帽或安瓿□
操作中（治疗、检查、手术）
治疗时□手术切开□经皮注射时□换输液瓶时□
操作时□手术缝合□静脉穿刺时□经皮拔针时□
检查时□取活检时□病人躁动时□静脉加药时□
传递锐器时□静脉封管时□输液结束拔针时□
将血标本注入试管时□配合医生或其他工作人员□。
医务人员职业暴露个案登记表
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时 间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1） 空心针
□（2） 实心针□（3） 其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源 （1） 血液□
何种体液
其它:
医务人员职业暴露个案登记表
1。何种器械（1）空心针□（2)实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3。污染物来源
(1)血液□
（2）含血体液:
（3）其它：
（三)其它、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一)
实验室标本
1。血液□
（1）
（2）
(3）
3。开始用药时间
4.停止用药时间
5。因毒副作用,修改治疗方案
6。副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2。暴露后感染HIV□
备注:
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一）接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。粘膜接触面积cm2
医院工作人员职业暴露个案登记表
医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。
医务人员职业暴露个案登记表
5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。
职业暴露个案登记表-修改名词：职业安全事件登记表-范本模板
职业暴露个案登记表-修改名词：职业安全事件登记表-范本模板
职业安全事件登记表 - 范本模板
事件信息
- 事件标题：[填写事件的具体标题]
- 事件日期：[填写事件发生的日期]
- 事件地点：[填写事件发生的地点]
- 受影响职业：[填写受影响的职业]
- 事件类型：[填写事件属于的类型，如事故、职业病、技术故障等]
- 事件描述：[详细描述事件的经过，包括事发地点、当事人、受伤程度等]
事故受伤信息（如果适用）
- 受伤人员姓名：[填写受伤人员的姓名]
- 受伤人员工号：[填写受伤人员的工号]
- 受伤程度：[轻微/严重/重大]
- 受伤部位：[填写受伤部位]
- 受伤经过：[详细描述受伤的经过，如受伤原因、受伤时的工作状态等]
安全隐患及原因分析
- 安全隐患描述：[对事件中存在的安全隐患进行详细阐述]
- 安全隐患状况：[对安全隐患的具体情况进行描述，如存在程度、影响范围等]
- 原因分析及改进措施：[对事件原因进行分析，并提出相应的改进措施]
处理情况
- 处理结果：[填写事件处理的结果，如对事件进行了调查和整改等]
- 处理记录：[详细记录事件处理过程，包括调查、整改和复查等]
- 处理人员：[填写事件处理的责任人员姓名]
- 处理日期：[填写事件处理完成的日期]
审核信息
- 审核人员：[填写审核人员的姓名]
- 审核日期：[填写审核完成的日期]
---
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如有需要，可根据具体情况调整登记表中的内容。
此范本模板仅供参考，具体使用时请根据实际情况进行调整和完善。
职业暴露处置登记表
4. 接触面积： cm2
高危 □
□ 3. 其它液体：
年龄暴露时从事何种活动日期医院工作人员职业暴露个案登记表一
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况 编号 发生时间 暴露时从事何种活动 是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □ 二．暴露方式 接触暴露 1. 皮肤破损:有□ 无□ 2.粘膜有□ 无□ 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ 3. 污染物来源 ⑶其它器械： ⑶其它： 3. 接触部位： 5．暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 姓名 性别 发生地点 年龄 职 业
5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □ 何种症状 持续时间 备注： 八．血清学检查 日期 项目 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 九．结论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 □ 备注： 填 表 人：_____审 核 人_______ 填表时间：_________ 联系电话：___刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 ⑴血液 □ ⑵含血体液： 三．暴露源严重程度 实验室标本 1、血液： 3. 其它： 2. 何种体液: 4. 病毒含量：滴度低 滴度高 四．暴露后紧急处理
（一）皮肤 1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 1. 生理盐水 □ 2. 清水 □ 3. 其它 4. 冲洗时间 min 五．评估 暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ ⑵ 重度 □ ⑶ 不明 □ 评 估 人： 六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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2.采取措施：
二、毒副作用：①有②无
三、肝功、肾功检查结果：
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒（）
2．暴露后感染病毒：
填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名：住院号：性别：男女年龄：诊断：
血清学检查情况：①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否)
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否)
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否)
四、评估（以下由医院Байду номын сангаас染管理科填写）
暴露级别：①1级②2级③3级
暴露源头严重程度：①轻度②重度③不明
五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施
一、预防措施
医务人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：男.女
职业：.医师护士检验师麻醉师放射技师
实习医生实习护士工勤人员其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
(备注：)
暴露器材：1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟
戴乳胶手套：1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次