唇裂术后唇畸形整复术知情同意书
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宁波XX医院
唇裂术后唇畸形整复术知情同意书
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患者姓名:性别:年龄:
科室及病区:床号:ID号:
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尊敬的患者、患者家属、授权委托人:
您好!患者现患有疾病,需行,根据安目前病情可选择以下治疗法案:
在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后,患者基于当前病情需要,经慎重考虑,自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案,特告知可能出现以下一些风险或意外情况,但不常规的风险可能没有在此完成列出:
1、有关手术的情况;
1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限,手术效果不一定能完全满足患者要求;
2)患者应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;
3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;
4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;
5)人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于:
1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,消除血肿等。
2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度
和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
4)术中可能损伤重要血管(颈动脉鞘)、神经(面神经、耳大神经等)造成大出血或功能障碍、形成气胸等。
5)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能存在副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、特殊风险:
1)术后双侧上唇及唇红组织不对称、切口两端猫耳畸形,疗效不满意需要再次手术治疗。
2)术后局部瘢痕牵拉,邻近器官移位变形。
3)其他难以预料的意外情况
我们在诊疗过程中将尽力防止以上风险或意外情况的发生,但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。
一旦发生上述风险和意外情况,我们将会采取积极应对措施,但可能导致实际费用较预计费用明显增加,医保病人会使用非医保药物或材料,需要病人自付。
告知人签名:________________签名日期:_______年______月______日
患方意见:
1.医务人员已告知我所选择的_________________________治疗可能发生的风险和意外情况,且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。
2.我理解任何手术/治疗都存在风险,我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。
3.我同意在诊疗中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗,但未许诺诊治百分之百成功。
5.我授权医师对诊疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
6.我明白我签署此知情同意书是告知我病情,我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益,不意味着医院免责。
因此:我○同意○不同意行_____________________________治疗。
患者签名:______________________
患者家属或受托人签名:_______________与患者关系:______________
患者无法签名的原因:______________________________
签名日期:_______年______月______日。