中医药健康管理服务记录表(自动计分处方版)
中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表姓 名： 编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验 和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一 点/偶尔)有时(有些 /少数时间)经常(相当/多数时间) 总是 (非常/每天)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 12 3 45 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI 指数=体重（kg ）/身高2（m ）] 1(BMI ＜24)2(24≤BMI ＜25)3(25≤BMI ＜26)4（26≤B M I ＜28）5(BMI ≥28)(10)您眼睛干涩吗?1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次2 一年感冒2-4次3 一年感冒5-6次4 一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2 一年1、2次3 一年3、4次4 一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗?1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 12345(28)您腹部肥大吗? （指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm ，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm ，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)5 （腹围>105cm 或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√",并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表(见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是"、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√"。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明.
附件2
体质判定标准表。
中医药健康管理服务记录表
以下是一个中医药健康管理服务记录表的示例：日期: __________________________姓名: __________________________性别: __________________________年龄: __________________________联系方式: __________________________主要症状或健康问题: __________________________过往病史: __________________________一般体格检查:-血压: __________________________-心率: __________________________-呼吸: __________________________-体温: __________________________-舌苔: __________________________-脉象: __________________________中医诊断及治疗计划:-中医诊断: __________________________-治疗方案: __________________________-中药处方: __________________________-药物名称: ________________________-用量和使用方法: ________________________中医调理建议:-饮食调理: __________________________-运动锻炼: __________________________-睡眠调节: __________________________-心理调适: __________________________其他建议或备注: __________________________随访记录:-随访日期: __________________________-主要症状或健康问题变化情况: __________________________ -药物使用情况: __________________________-饮食、运动等调理情况: __________________________-根据需要进行相应的调整: __________________________医师签名: __________________________此为中医药健康管理服务记录表的示例，具体内容和格式可以根据实际需要进行修改和调整。
0～36月儿童中医药健康管理服务记录表
0～36月儿童中医药健康管理服务记录表儿童姓名：性别：男□女□出生年月：年月日、出生体重：Kg家长姓名：住址：联系电话：编号：□□□□----□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄指导日期中医健康指导1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授摩腹和捏脊的方法，发放6月龄中医健康处方。
□1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授摩腹和捏脊的方法，发放12月龄中医健康处方。
□1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授按揉迎香、足三里穴的方法，发放18月龄中医健康处方。
□1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授按揉迎香、足三里穴的方法，发放24月龄中医健康处方。
□1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授按揉四神聪穴的方法，发放30月龄中医健康处方。
□1.饮食调养□2.起居调摄□3. 推拿保健，向家长传授按揉四神聪穴的方法，发放36月龄中医健康处方。
□下次指导日期医生签名家长签字注：1、将此表附到儿体检表后使用，中医健康指导的内容制作成健康处方的形式发放给儿童家长并进行现场示教。
2、编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“-”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。
中医药健康管理服务记录表
0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号孕妇中医药健康管理服务记录表姓名：年龄：编号产妇中医药健康管理服务记录表姓名：编号高血压、糖尿病中医药健康管理服务记录表姓名：编号备注：对既是高血压又是糖尿病的患者，可采取偏重于哪种疾病采取相应中医保健干预，或者采取两种疾病同时干预的方法，并在⑤中详细说明。
孕妇常见病症中医保健方法姓名：性别：年龄：病症：一、妊娠呕吐的中医保健方法妊娠早期，出现头晕、乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等。
□1．含服少量鲜姜片、乌梅、陈皮等缓解或减轻妊吐，或可以连苏饮啜饮频服。
□2．饮食宜清淡，易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品。
□3．麦冬洋参茶：取麦冬、西洋参泡水代茶饮。
□4．蔗姜饮：甘蔗汁1杯，鲜姜汁l汤匙，趁温服之。
□5．取橘皮2O克，或柚子皮9克，洗净入砂锅中，去渣取汁，代茶饮。
□6．佛手、苏梗各15 克，粳米30—60 克，白糖适量共煮，放入白糖少许，每日1剂。
二、妊娠血虚的中医保健方法中医认为妊娠后血聚于下以养胎，故孕妇“血感不足，气易偏盛”。
临床常见面色淡黄，或少华。
适时适当增加营养，注意休息，也可食疗。
严重者应及时转诊。
□7．阿胶粥：阿胶10克，糯米50克，红糖适量。
将糯米煮粥，粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮沸1—2次，加入红糖即。
每日分2次服，3—5日为l个疗程。
□8．山药山萸粥：山萸60克，山药30克，粳米100克，白糖适量。
将前2味煎汁去渣，加入粳米、白糖，煮成稀粥。
每日分2次，早晚温热食。
三、妊娠便秘的中医保健方法妊娠期妇女易出现便秘，易诱发痔疮或使原有痔疮加重，以预防为主，包括以下内容：□9．孕妇平素应多食富含粗纤维的蔬菜，可多食香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。
□10．保持适当运动，养成定时排便的良好习惯。
四、胎动不安的中医方法妊娠期妇女若出现小腹不适或隐痛，伴腰酸，或阴道极少量出血，可能为胎动不安先兆，应及早到医院就诊。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表1
编号□□□-□□□□□
Байду номын сангаас30月龄 36月龄
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下次随访 日期 随访医生 签名
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0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
月龄 随访日期 满月 --3月龄 --1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授摩腹、捏脊 方法□ 4.其他： 中医药健 康管理服 务项目 6月龄 8月龄 --1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授摩腹、捏脊 方法□ 4.其他： 1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授按揉迎香穴 、足三里穴方法□ 4.其他： 1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授按揉迎香穴 、足三里穴方法□ 4.其他： 1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授按揉四神聪 穴方法□ 4.其他： 1.中医饮食调养指 导□ 2.中医起居调摄指 导□ 3.传授按揉四神聪 穴方法□ 4.其他： 12月龄 18月龄 24月龄
中医药健康管理服务
中医药保健 指导
1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健
技术操作规范
关于印发儿童等5个重点人群和慢病 患者中医健康管理技术规范（试行） 的通知-----
考核指标
0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区 内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿 童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％ ;要 求≥30% 。
0～36个月儿童中医药健康管理服务记录表完整率 ＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽
查的中医药健康管理服务记录表×100％。
2.4-2.55尺
3
4
3
4
(腹围86-90cm， (腹围91-105cm，
2.56-2.7尺 2.71-3.15尺
5
5 (腹围>105cm，
3.15尺
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(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜
1
2
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5
欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
中医药健康管理服务记录表
体质辨识结果
平和质
中医保健指导：
一、饮食保健
应丰富饮食的种类，形成多样化的饮食习的饮食，如小麦、黄豆、山药、豆腐、木耳、苹果等。
推荐食疗方：山药扁豆粥——山药30克，白扁豆10克，粳米50克，白糖少许。制作：将粳米淘洗干净，山药切片，白扁豆洗净；将粳米、白扁豆放入锅内，加水适量，置武火上烧沸，再用文火熬煮至八成熟时，加入山药片、白糖，继续熬煮至熟即成。本粥有补益脾胃的作用。
二、穴位保健：选穴：足三里、气海；定位：足三里穴位于外膝眼下三寸，胫骨前嵴外1横指处；气海穴位于前正中线上，脐下1.5寸。操作：点按法：用大拇指或中指按压足三里、气海穴，足三里穴可以两侧穴位同时操作。每次按压操作5～10分钟，每日两次，10天1个疗程。
三、运动保健
建议形成良好的运动习惯，每日进行半小时～1小时的有氧运动。推荐保健运动为八段锦、太极剑以及太极拳。
四、注意事项
应持之以恒地保持良好的生活起居习惯。保持充足的睡眠时间，不宜食后即睡。
医生：时间：
医生下次时间：
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老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：□□□-□□□□□
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
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老年人中医药健康管理服务记录表
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
1
2
3
4
5
⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
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4
5
⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1Hale Waihona Puke 2345
⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2
3
4
5
⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
1年﹤2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
0-36个月儿童中医药健康管理服务纪录表
2、中医起居调摄指导
3、传授摩腹、捏脊方法
3、传授摩腹、捏脊方法
3、传授摩腹、捏脊方法
3、传授摩腹、捏脊方法
3、传授摩腹、捏脊方法
3、传授摩腹、捏脊方法
4、其它：4、其它：4、其它：4、其它：4、其它：
4、其它：
下次随访日期
随访医生签 名
填表说明：中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其它服务请注明。
0-36
姓名：编号□□□—□□□□□
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1、中医饮食调养指导
1、中医饮食调养指导
1、中医饮食调养指导
1、中医饮食调养指导
1、中医饮食调养指导
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
2、中医起居调摄指导
2、中医起居调摄指导
2、中医起居调摄指导
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
中医药健康管理服务记录表18361
（1）黑豆川芎粥：川芎、黑豆、大米，具有活血祛瘀功效，适合血瘀体质者食用。
（2）红花三七蒸老母鸡：老母鸡、参三七、红花、陈皮，具有活血行气功效，适合血瘀体质患有胸痹、痛证者食用。
3. 起居调摄
居室宜温暖舒适，不宜在阴暗、寒冷的环境中长期工作和生活。衣着宜宽松，注意保暖，保持大便通畅。不宜贪图安逸，宜在阳光充足的时候进行户外活动。避免长时间打麻将、久坐、看电视等。
（2）莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。
3. 起居调摄
居住环境宜安静，睡好“子午觉”。避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。节制房事，勿吸烟。注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。4. 运动保健
宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足 固肾腰”加做 1～3 遍。也可选择太极拳、太极剑等。
晚上睡觉枕头不宜过高，防止打鼾加重；早睡早起，不要过于安逸，勿贪恋沙发和床榻。
四、运动保健：
坚持长期运动锻炼，强度应根据自身的状况循序渐进。不宜在阴雨季节、天气湿冷的气候条件下运动。
可选择快走、武术以及打羽毛球等，使松弛的肌肉逐渐变得结实、致密。如果体重过重、膝盖受损，可选择游泳。
五、穴位保健：
（1）选穴：丰隆、足三里。
参考食疗方：
（1）当归生姜羊肉汤：当归、生姜、羊肉，具有温阳补血、祛寒止痛功效，适合阳虚体质者食用。
（2）韭菜炒胡桃仁：生胡桃仁、韭菜，具有温肾助阳功效，适合阳虚体质腰膝冷痛者。
3.起居调摄
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没有(根本不/ 很少(有一点/ 有时(有些/少 经常(相当/多 总是(非常/每 答案 从来没有) 偶尔) 数时间) 数时间) 天)
1 1 1 1 1 1 1 1 1(BMI＜24) 1 1 1 1
1一年＜2次 1 1 1从来没有 1
2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2(24≤BMI＜25) 3(25≤BMI＜26) 4（26≤BMI＜28） 2 3 4 2 3 4 2 2 3 3 4 4
医生签名
注：请把所有33题答案都填写完整（缺项则不予计分、指导），本电子问卷将自动计分和给出相应的健康教育处方。填表时间自动生成为电脑当前时间，被试姓名、编号以及医生签名则需自主填写。
ห้องสมุดไป่ตู้
1．情志调摄 2．饮食调养
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
中医药健康管理服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有 一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、 电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的 情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
体质 类 型 体质 辨识
气虚质
1．得分
请完整填写相关项目
阳虚质
1．得分
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阴虚质
1．得分
痰湿质
1．得分
湿热质
1．得分
血瘀质
1．得分
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气郁质
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特禀质
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平和质
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6．其他：
6．其他：
6．其他：
6．其他：
6．其他：
6．其他：
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饮食调养
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黄岩特色 中医药保 健指导 处方
起居调摄 运动保健
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药物调养 填表日期
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4一年8次以上 4 4 4一年5、6次 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5(BMI≥28) 5 5 5 5
5几乎每月都感 冒 5 5 5每次遇到上述 5
2一年感冒2-4次 3一年感冒5-6次 2 3 2 3 2一年1、2次 3一年3、4次 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1（腹围 2(腹围803(腹围86<80cm，相当于 85cm，2.4-2.55 90cm，2.56-2.7 2.4尺） 尺) 尺) 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
4(腹围91105cm，2.713.15尺) 4 4 4 4 4
5（腹围>105cm 或3.15尺） 5 5 5 5 5
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
中医药保 健 指导
3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
6．其他： 情志调摄
6．其他：
6．其他：
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的 食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填 写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）