脊柱、脊髓损伤

• 4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨 折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、 椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。
• 5.颈椎骨折脱位类型。颈3-7可发生椎体压 缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节 交锁所致；寰椎可发生爆裂性骨折 （Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折 及伸展型绞刑者骨折（Hangman's骨折）。 以及C1-2的脱位等。
• （4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的 深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功 能完全正常。
• （三）特殊检查 • 1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时 照斜位。X片基本可确定骨折部位及类型。
• 2.CT检查：有利于发现突入椎管的骨块或 椎间盘和判定移位骨折块侵犯椎管程度。
• 3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况 极有价值。
• （二）脊柱骨折合并脊髓损伤
• 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤 程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊 髓功能恢复的首要问题。 • 手术治疗目的是恢复脊柱正常轴线，恢复 椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱 位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过 内固定加植骨融合）
• 其手术方法有： • 1.切开复位内固定术： • ①在胸腰段常用哈灵顿棒（Harringron Rod），或鲁凯棒加钢丝（Luque Rod and wire）；另外有Dick椎弓根螺钉内固定器等 方法。 • ②在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。 •
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五、治疗
• （一）单纯脊柱骨折 • 1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患 者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可 背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自 行复位，恢复原状。3-4周后可下床活动。
• 2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复 位。①可用两桌法过伸复位。②可用双踝 悬吊法复位（图3-73）。复位后同样上石膏 背心固定3个月。
3.脊髓受压。由于突入椎管 的移位椎体、碎骨块、椎间盘 等组织直接压迫脊髓，导致出 血、水肿、缺血变性等改变。
三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断
• （一）脊柱骨折 • 1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击 头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。 • 2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍， 腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局 部可扪及局限性后突畸形。 • 3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕 动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时 需与腹腔脏器损伤相鉴别。
• 图3-73 脊柱骨折闭合复位 • （1）两桌法 （2）悬吊法 • 3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引 复位。牵引重量3-5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。 压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加 到6-10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月， 牵引复位失败者需切开复位内固定。 • 4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、 畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。 后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（Harringron Rod）， 或Dick椎弓根钉内固定器。 •
• Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的 分类。 根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。 前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半 部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后 纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。
分型： – 压缩骨折。 – 爆裂骨折。 – 后柱断裂。 – 骨折脱位。 – 旋转损伤。 – 压缩骨折合并后柱断裂。 – 爆裂骨折合并后柱断裂。
（二）脊髓损伤病理及类型
• 1.脊平面以下感觉、运动、括约肌功 能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自 行恢复。球海绵体反射的出现或肛门反射 的出现是脊髓休克终止的标志。
• 2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿， 也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出 现囊性变或萎缩。
前 言
• 同学们，你们好！ • 今天我们来学习骨创科常见的、多发的一 种疾病。 • 脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交 通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。 不仅可危及生命，且常合并严重的的并发 症，处理上难度大，有些预后较差。
• 这就是今天要学习的题目：
• 今天我们要从以下几个方面认识这种疾病。 • 一、解剖要点 Anatomy • 脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计 颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合 为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体 和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有 后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横 突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘 间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。 •
• 石膏背心固定
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4.并发症的防治 （1）防治褥疮。 （2）防止泌尿系统感染。 （3）关节僵硬和畸形的防治。 （4）呼吸道感染的防治。 （5）对症治疗。
• 六、截瘫病人的康复 • 早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能 训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增 强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院 后的生活及工作，其内容包括：①终身健康自 我管理，如尿路管理、防止合并症的管理。② 功能训练，包括生活自理。③职业训练，使之 能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内 容。 •
• 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向 末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出 一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1-3月脊髓与椎 管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊 髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿 的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎 下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节 段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸 节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位 于胸椎10-12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故 当胸椎10-12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则 损伤马尾神经。
二、损伤类型及病理
• 一）脊柱骨折分类
临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性 等有以下几种分类方法。 1.根据受伤时暴力作用的方向可分为： ①屈曲型。最常见。 ②伸直型。少见。 ③屈曲旋转型损伤。 ④垂直压缩型。
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• 根据骨折后的稳定性，可分为： (1).稳定型。椎体压缩高度未超过50%； (2).不稳定型。椎体压缩高度超过50%；椎体 畸形角>20°；伴脊髓神经功能损害；骨折 伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂 等。
• 4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉 系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检 测法。
• 5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定 脊髓受伤和受压有一定参考意义。
四、急救和搬运
• 由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或 由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软 担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直， 两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由 2-3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚 动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼 抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤 病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一 致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫，予 以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时 排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。有情 况随时处理。
Harrington Rod
• 2.减压术。 • ①对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采 用前路减压术，侧前方减压术。减压同时可椎 体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢 板或钉）。
• ②对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前 路减压术，同时行椎间植骨融合。 •
颈椎前路减压植骨融合
• 3.综合治疗。 • ①脱水疗法。应用20％甘露醇200毫升；每 日1－2次，目的是减轻脊髓水肿。 • ② 激素治疗。应用地塞米松10-20毫克静 脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性 反应有一定意义。 • ③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅 酶Q等；钙通道阻滞剂，等的应用被认为对 防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。
C5肩部前外侧 C6拇指 C7中指
C8小指
T12耻骨上缘
L5足背
S3、4、5肛周
• 2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以 下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若 是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪， 肌张力增高腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵 挛及病理反射。
脊髓运动水平肌肉标志
颈 C3-4 C5 C6 C7 C8 T1 髓 肌力减退 膈肌 肱二头肌 伸腕肌 肱三头肌 手固有肌 小指外展肌 L4 L5 S1 胫骨前肌 背伸肌 腓骨肌 腰 L2 L3 髓 肌力减退 髂腰肌 股四头肌
• 3.括约肌功能障碍。 大小便功能障碍 • 4.不完全性脊损伤。临床上有以下几型： • （1）脊髓前部损伤。 • （2）脊髓中央性损伤。
• （3）脊髓半侧损伤综合症（BrownSequard's Syndrome）表现损伤平面以下的 对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置 觉、运动觉和两点辨觉丧失。
• 6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者， 特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童 脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有 颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。
复习参考题
• 1. 脊柱脊髓的解剖要点 • 2. 几种主要的损伤分类 • 3. 脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断 4.急救和搬运的特点和原因
• （二）合并脊髓和神经根损伤 • 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感 觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损 害。 • 1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度 觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节 分布可判断脊髓损伤平面。
脊髓感觉水平皮肤标志
颈 髓 胸 髓 T4乳头线 T6剑突 T10脐 腰 髓 L2大腿内侧 L3膝内侧 L4踝内侧 骶 髓 S1足外侧 S2大腿后侧