2012年锁骨骨折诊疗方案
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
中医骨伤科临床诊疗指南 锁骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南·锁骨骨折1 范围本指南提出锁骨骨折的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于锁骨骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
锁骨骨折 clavicle fracture凡发生于锁骨全长的骨折均称为锁骨骨折。
3 诊断[1]3.1病史有明确的锁骨部间接或直接外伤史。
3.2症状体征锁骨处局部疼痛、肿胀、压痛明显，有移位的骨折可触及异常活动及骨擦音，伴畸形，患侧上肢痛性活动受限。
幼儿可根据外伤史；检查时，可见头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
3.3影像检查X线正位片可确定骨折类型及移位情况，但不易发现骨折前后重叠移位，必要时可摄锁骨斜/轴位片。
锁骨外端及锁骨内1/3骨折，常规X线片有时难以做出诊断，可行CT检查。
3.4分类锁骨骨折一般按骨折部位分为外1/3骨折、中1/3骨折和内1/3锁骨骨折。
3.4.1一类（中1/3骨折）最为多见，中1/3移位骨折可发生典型的移位。
骨折可为横行、斜行或粉碎性。
3.4.2 二类（外1/3骨折）较为少见，根据喙锁韧带与骨折部位相对关系，可再分为几种分型：I型骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，或位于锥形韧带与斜方韧带之间。
韧带未受损伤，因此骨折断端相对稳定，骨折没有明显的移位。
是外1/3骨折中最为常见的类型。
II型锁骨外1/3骨折，喙锁韧带与内侧骨端分离，可再分为A、B两型。
IIA型：锥形韧带和斜方韧带与骨折远端保持连接，近骨折块不与喙锁韧带相连，并向上移位。
IIB型：骨折线位于锥形韧带与斜方韧带之间，锥形韧带断裂，斜方韧带与骨折远段仍保持联系。
III型骨折为锁骨外端关节面的骨折。
喙锁韧带保持完整。
3.4.3 三类（内1/3骨折）锁骨内端骨折（骨折线位于肋锁韧带附近）最为少见。
可进一步分为三型：I型骨折线位于肋锁韧带附丽点的内侧，韧带保持完整，骨折无明显移位。
医院锁骨骨折临床路径及表单
锁骨骨折临床路径一、锁骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为锁骨骨折（ICD-10:S72.30）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肩肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现锁骨骨折。
（三）治疗方案选择的依据。
根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.30锁骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜锁骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并锁骨下血管、神经损伤或合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-7天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、上肢血管彩色超声等。
3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
可考虑使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；③使用本药前须进行皮试。
锁骨骨折完整病历模板
锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
手术记录-左锁骨骨折切复内固定、髂骨植骨术
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左锁骨骨折不愈合。
Pre-operative Diagnosis：disunion of the left clavicle Fracture.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above.手术名称：左锁骨骨折切复内固定、髂骨植骨术。
Procedure Performed：Open reduction and internal fixation of fracture of left clavicle and bone grafting.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左锁骨远端骨折内固定在位，骨折端外侧多量纤维骨痂形成，内部骨折间隙明显，间隙内纤维组织增生明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左肩，常规消毒、铺巾。
2.以左锁骨远端为中心沿锁骨走行作6cm切口，同一层次直达锁骨，见“术中发现”。
先行拆除最外侧一根螺钉，修整清除骨折间隙内增生组织，行骨折复位，将斜形骨折重新用螺钉固定，左侧取髂骨松质骨及骨髓组织，予骨折端填充植骨。
经C臂机透视位置和固定理想.3.清点器械纱布完整无误后，冲洗创口，止血后，逐层关闭切口，缝合。
4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
5.术中所用器械以及内植入物详见手术记录单标签。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : 50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：2009.8.25Signature of Operating Surgeon Date & Time。
锁骨骨折诊疗规范(标准版)
锁骨骨折【定义】锁骨骨折是指锁骨连续性中断。
锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架。
骨干较细，且又有弯曲，遭受外力后易于骨折。
【诊断依据】一、病史：有明确外伤史。
直接暴力及间接暴力均可造成锁骨骨折，多为间接暴力所致。
二、临床症状及体征：1、患侧伤肢活动疼痛，疼痛局限于锁骨部和内外关节部。
2、颈部偏向患侧，颌转向健侧。
3、局部疼痛，肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起。
4、压痛明显，触之有骨擦感及异常活动。
三、特殊检查（无）四、辅助检查：x线正位片周围片可显示骨折类型和移位方向。
若临床检查有骨折征象，但x线正位片未能发现明显骨折线者，可加拍x线斜位片以帮助对骨折线认识。
一、鉴别诊断：依据临床症状及影响检查，可明确诊断。
【证侯分类】一、锁骨中段骨折锁骨中1/3骨折指发生在肋锁韧带以内骨折，占锁骨骨折大部分，大多外端骨折片移位甚少，内骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，呈重叠错位畸形。
（一）锁骨中1/3粉碎骨折骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突于皮下者较多，甚至刺出皮肤。
局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。
a)锁骨中1/3横断或裂纹骨折骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。
裂纹骨折疼痛，甚少症状。
横断骨折，内侧断多向上移位，有压痛，有骨擦音及异常活动。
b)骨中1/3螺旋型骨折多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。
二、锁骨远端骨折锁骨外1/3骨折直接暴力间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。
（一）Ⅰ型骨折本型骨折肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。
局部有压痛。
（二）Ⅰ型骨折骨折位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。
骨折多发生移位。
（三）Ⅰ型骨折指仅累及锁骨远端和肩锁关节的骨折。
喙锁韧带无损伤或未完全断裂。
锁骨体移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。
三、锁骨近端骨折锁骨近端骨折指发生在肋锁韧带以内骨折，较少见，多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。
锁骨骨折临床诊疗指南
锁骨骨折临床诊疗指南常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。
【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第11前肋骨骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。
大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。
外侧1/3锁骨骨折又可分成两型：①无移位：喙锁韧带未断。
②有移位：喙锁韧带已断。
【诊断要点】1.临床表现（1）典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。
骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
（2）查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。
幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下颌部转向健侧，从腋下托超或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
2.检查X线片可显示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之生物呈垂直状态下拍双肩正位片。
如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表现喙锁韧带断裂。
【治疗原则和方案】1.内侧1/3骨折三角巾悬吊上肢4-6周。
2.中1/3骨折（1）儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3-4周。
（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4-6周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部分已有连接。
锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。
多次复位会产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。
内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。
3.外侧1/3骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。
治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
II型：喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。
因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开得位及内固定治疗。
左锁骨骨折完整病历
入院记录姓名：王兴强工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路5号年龄：39岁入院时间：2016-11-04 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-04 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王嘉敏139********主诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者约入院1天前不慎摔倒，致伤左肩部等多处，伤后即感左肩部等处肿痛，伴左肩部活动受限。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸及气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁情况。
后来我院行DR检查，考虑“左锁骨骨折”，今为进一步诊治来我院就诊，遂为进一步治疗，门诊拟上述疾病收入我科。
自受伤以来患者睡眠饮食一般，无畏寒发热，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
锁骨骨折-骨伤三科
展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长而 致功能受限制。 ❖ 在骨折愈合前，严禁抬臂动作，以免产生剪力 而影响骨折的愈合。
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5. 患者患者不能接受外观畸形影响美观，强烈 要求手术治疗或者无法配合手法复位及较长 时间制动（如帕金森、癫痫等）。
6.锁骨骨折畸形愈合，或不愈合，（骨不连）。
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术前准备体位摆放 和消毒范围
1.手术体位 沙滩椅位或平卧 位,(患侧肩胛骨内侧缘小枕头 垫高),充分暴露锁骨区域
2.麻醉方式 全身麻醉或臂丛麻 醉
锁骨骨折
骨伤三科 王安
1
概述
❖ 摘要：锁骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%， 而中1/3骨折占所有锁骨骨折的69%-82%。锁 骨中外1/3是最细的部分也是唯一没有附着的 肌肉和韧带保护。这种解剖特征使其易于骨 折，尤其是当摔倒后肩部着地产生一个对锁 骨的轴向暴力时。
2
解剖特点：
内侧2/3凸向前， 呈三棱棒形；
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内固定物的选择
1.钢板内固定 2.髓内针内固定 3.记忆合金环抱器 固定
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钢板内固定
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钢板内固定
❖ 锁骨中段骨折目前最常用的手术治疗方法。大量临床病例证 明，放置在锁骨上方的钢板不仅具有张力带力学功能。对骨 折断端进行加压固定，有效控制短缩或分离移位，固定可靠， 而且可以防止旋转，允许患者术后早期开始功能锻炼并恢复 日常生活。但其有不足之处，1.软组织损伤较大，暴露范围 较广，术后易并发感染；2，骨膜剥离范围广，术后骨不连 发生率相对较高；3，存在损伤锁骨下血管和神经的风险；4， 软组织覆盖少，易出现钢板顶住皮肤引起不适；5，钢板取 出后易出现再骨折等 。
2012骨伤科中医诊疗方案
目录跟骨骨折中医诊疗方案（试行） (2)腰椎骨性关节炎中医诊疗方案（试行） (6)急性腰扭伤中医诊疗方案（试行） (10)孟氏骨折中医诊疗方案（试行） (13)肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（试行） (17)胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行） (23)第三腰椎横突综合征中医诊疗方案（试行） (27)踝关节扭伤中医诊疗方案（试行） (31)腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） (35)退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案（试行） (41)股骨颈骨折中医诊疗方案（试行） (47)髌骨软化症中医诊疗方案（试行） (52)跟骨骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈"鸭嘴样"骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
锁骨骨折中医临床路径实施方案1
骨伤二科锁骨骨折中医临床路径实施方案一、临床路径一般应按以下流程实施：经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析，处理，并做好记录；医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
二、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
三、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院，转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
四、设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。
五、临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
变异的处理的遵循以下步骤：记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实，准确，简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论，查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折诊断与治疗(图文)PPT课件
儿童应照全胸片以帮助诊断是否存在骨骺 损伤。
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治疗 treatment
１、无移位或青枝形骨折：
–‘８’字绷带固定，三角巾悬挂3～4周
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治疗 treatment
２、有移位骨折：
–手法复位（膝顶复位 法）
–‘８’字绷带固定 6～8周。
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解剖anatomy of clavicle
锁骨内1/3段 有胸锁乳突 肌、胸大肌 附着，外1/3 段有三角肌、 斜方肌附着， 骨折后，肌 肉收缩可使 断端移位。
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解剖anatomy of clavicle
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解剖clavicle anatomy
锁骨后下方有锁 骨下动、静脉和 臂丛神经通过， 严重的锁骨骨折 可并发血管、神 经损伤
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病因Pathogeny
间接暴力多见 成人- 斜形或横行 骨折 儿童- 青枝骨折
直接暴力 粉碎性骨折
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病因causes
间接暴力引起的骨 折多发生在中外1/3 处，骨折呈横形或 斜形，内侧段向后、 上方移位；外侧段 向前、下方移位， 断端重叠。
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锁骨骨折分型 classification
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手术 Operation
手术适应症：
开放性骨折 软组织嵌入或粉碎骨片顶起皮肤，闭合
复位失败 伴血管、神经损伤 漂浮肩，即伴同侧肩胛骨骨折 远端骨折合并喙锁韧带断裂 多发伤，便于护理 不能忍受外固定的制动 骨折不愈合
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锁骨骨折诊疗方案
（2012年修订版）
一、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T001．9-94)及《中医正骨学》第二版(董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年)。
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2·西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
(--)证候诊断
1．血瘀气滞证：伤后2周以内。
外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。
局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。
2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。
仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。
舌红或有瘀点，苔白，脉弦。
3．肝肾不足证：骨折4周以上。
断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。
(三)骨折分型
1．青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。
2．横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。
3．粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1／3处有小骨片呈垂直移位。
二、治疗方案
(一)手法复位
适用于有移位的锁骨骨折。
患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。
(二)外固定治疗
1．三角巾悬吊固定
适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊2—3周。
2．“8”字绷带固定
固定用布绷带做“8’’字交叉环形固定或锁骨带固定4周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。
如病人有手或前臂麻木感、桡动脉搏动触不到．表明布带包扎过紧。
应即适当放松至解除症状为止。
3．亦可采用多功能肩锁固定带固定。
(三)辨证选择口服中药汤剂
1．血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛
推荐方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。
2．瘀血凝滞证
治法：和营生新，接骨续筋
推荐方药：当归、赤芍、丹参、川断、牛膝、木瓜、木香、骨碎补、丝瓜络、桑枝。
3．肝肾不足证
治法：补益肝肾、强壮筋骨
推荐方药：杜仲、枸杞子、山茱萸、黄芪、骨碎补、断续、当归、丹参、巴戟天。
(四) 针灸治疗
主穴：阿是穴、足三里、解溪。
配穴：内关、合谷、阳陵泉。
阿是穴位置：骨折中心，即断端之间。
针法:均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾条中加入麝香、乳香，没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中期用补法。
余穴均针刺，采用指切夹刺进针法，与夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中期用补法。
(五)物理治疗和功能锻炼
局部无禁忌症时，可以选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗，以促进骨折的愈合，同时配合功能锻炼，初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。
(六) 手术疗法
1．手术指征
(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。
(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。
(3)锁骨开放性骨折。
(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。
(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。
(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。
2．手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针、中空钉内固定，亦可选用钢板、外固定支架固定等材料固定，有骨缺损者应同时植骨。
3．术后按骨折分型中药辨证施治。
(七)护理调摄
1．病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。
2．睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。
3．固定期间要密切观察患者上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。
三、难点分析及解决措施
难点分析:
1、我科收治锁骨骨折患者病情多样，轻重不一，以粉碎型骨折者居多，复
位效果不佳。
2、外固定后伴有肩关节粘连。
3、术后易感染，骨不连。
具体解决措施:
1、加强中药的辩证论治，提高中医辩证准确率，加强手法复位的准确性。
2、加强功能锻炼。
3、术中保护切口，减少骨膜的剥离，注意血管和神经的损伤。
四、疗效评价
1．治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。
2．好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。
3．未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。
凤庆县中医医院骨伤科 2010年1月3日。