2016年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读

本期专题主持人简介
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谚士，主任匿师、教援、硕士壁导师，四，’）大学华万压缆／华万
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学术任职：四川大学华西医院骨质疏松医疗教育中心副主任，科技部国家科技奖励工作办 公室评审专家，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常务委员，四川省人民政府学科评议 （审）专家，四川省卫生和计划生育委员会学术技术带头人，四川省医师协会内分泌代谢专科 医师分会副会长、候任会长，四川省医学会骨质疏松专委会主任委员，成都医学会骨质疏松专 委会主任委员，四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会常务委员，四川省医学会、成都市医学会 医疗事故鉴定专家，成都医学会理事，《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》编委，
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括骨质疏松症也包括骨折危险因素的评估。初次评估 时，需进行详细的病史采集和体格检查，并采用世界卫 生组织（ＷＨＯ）骨折风险评估工具（ＦＲＡＸ）评估骨折 发生的风险（Ｂ级；ＢＥＬ ２）。然而，ＦＲＡＸ纳入的危险 因素有限，如未纳入椎体骨密度、跌倒等重要指标，而 这些骨折危险因素需在病史采集中详细了解。除此之 外，由于我国流行病学数据需要更新，ＦＲＡＸ得出的骨 折风险缺乏准确性，使其应用受到限制。与２０１４年 ＮＯＦ骨质疏松症防治指南比较，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南对骨
骨质疏松症是由骨量下降、骨微结构破坏导致的骨 强度下降、骨折风险升高的全身性骨病¨ｌ。随着人口老 龄化，骨质疏松症的发病率和疾病负担逐渐增加。美国 国立骨质疏松症基金会（ＮＯＦ）估计，美国有１ ０２０万 骨质疏松症患者，每年发生超过２００万例骨质疏松症相 关性骨折，其中女性占７０％旧’。骨折是骨质疏松症的 严重后果，可显著增加患者的致残率和病死率，并带来 极大的家庭和社会经济负担。有效的抗骨质疏松症治疗 可显著降低骨折的发生，对于已发生骨折的患者也可有 效避免再次发生骨折。所以，识别并积极治疗骨质疏松 症具有非常重要的临床和社会意义。 ２０１６年，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）和美国内 分泌协会（ＡＣＥ）联合发布了更新的绝经后骨质疏松症 诊疗指南（以下简称ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南）［３ Ｚ。ＡＡＣＥ／ＡＣＥ 指南是在２０１０年版指南的基础上根据最新的临床证据 修订而成，采用“问”与“答”的形式，结合最佳的 证据与疾病成本效益分析，以提供绝经后骨质疏松症诊 断、评估和治疗的循证医学证据。ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南采用 循证分级和推荐分级结合的形式，循证分级根据证据来 源的质量分为最佳证据等级（ＢＥＬ）１～４级，分别代 表强、中等、弱和无证据，推荐分级在循证分级的基础 上结合了风险效益比、专家共识、资源可及性和文化等 主、客观因素，分为Ａ—Ｄ级，代表从最高到最低的推 荐级别。本文就ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南进行解读，并与２０１４ 年ＮＯＦ骨质疏松症防治指南４ ｏ进行比较，旨在提高临 床医师对骨质疏松症诊治的认识。
Ｇｅｎｅｒａ／Ｐｒａｃｔｉｃｅ，２０１７．２０（８）：８９１—８９５．
基金项目：四川省科技计划资助项目（２０１５ＪＹ０１８０） ６１００４１四川省成都市，四川大学华西医院内分泌与代谢科，骨质疏松医疗教育中心 ＋通信作者：王覃，副教授；Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｑ３１６６＠１６３．ｅＯＩｌｌ
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Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ＬＩ ｒｉｎｇ，ＣＨＥＮ Ｄｅ—ｃａｉ，
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
Ｊｏｕｒｎａｌ
《中华内分泌外科杂志》编委，
ｏｆＢｏｎｅFra Baidu bibliotek
ａｎｄ Ｍｉｎｅｒａｌ
Ｒｅｓｅａｒｃｈ中文版编委，美国Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ杂志审稿人：
科研成果：作为课题负责人承担国际合作课题、科技部“十一五”科技支撑计划项目分课题、国家８６３计划项目 子项目、中华医学会骨质疏松症专项基金、四川省科学技术委员会、中国循讧医学中心课题各一项，负责国家药监局 临床药物研究课题７项。完成国家、省级科研课题８项，获四川省科技进步三等奖ｌ项，获得我国国家发明专利ｌ项 及欧洲共同体发明专利１项。 在国内外核心学术期刊以第一或通信作者发表科研论著６０余篇，副主编专著《骨质疏松性骨折的临床诊断与治 疗》，副主译《骨质疏松营养学》，参编专著１５部。
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ｄｅｎｓｉｔｙ，ＢＭＤ）的筛查指征给出更
加详细的建议，提出应根据临床骨折发生风险的大小进 行考虑（Ｂ级；ＢＥＬ ２），如≥６５岁的女性，发生过脆 性骨折，影像学提示骨量低下或全身性应用糖皮质激素 ≥３个月的绝经后女性。美国预防服务工作组 （ＵＳＰＳＴＦ）也推荐Ｉ＞６５岁的女性应筛查ＢＭＤ，同时对 年龄＜６５岁的女性，若骨折风险不低于无其他危险因 素的６５岁女性（１０年重要的脆性骨折发生风险约 ９．３％），也需筛查ＢＭＤ∞ｏ。检测时，应使用双能ｘ线 吸收测定法（ｄｕａｌ—ｅｎｅｒｇｙ
骨折风险评估与骨质疏松症诊断 ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南推荐所有≥５０岁的绝经后女性均
应进行骨质疏松症的风险评估（Ｂ级；ＢＥＬ １），这既包
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氅，２０１７年３月第２０卷第８期
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加了骨量低下（Ｔ值为一２．５～一１．０）但相应国家 ＦＲＡＸ阈值提示骨折风险升高作为骨质疏松症的新诊断 标准（Ｂ级；ＢＥＬ ２），明显扩宽了骨质疏松症的诊断范 围。这一标准最初由美国骨健康联盟提出’８，并被 ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南采纳。骨折是骨质疏松症的严重后果， 骨质疏松症诊断的目的是筛选出骨折高风险的患者进行 有效治疗，避免低骨折风险的患者接受治疗。这一新标 准的提出有助于筛选出骨折风险较高，但ＢＭＤ的Ｔ值 ＞一２．５的人群。尤其对因设备限制或身体衰弱、行动 不便无法进行ＢＭＤ检测的地区和人群，骨折风险可通 过病史采集和体格检查的结果计算得到，在应用上更有 价值。但骨质疏松症诊断范围的扩展也存在很多争议， 最主要原因是缺乏相应临床试验的证据。既往抗骨质疏 松症药物的临床试验纳入的骨质疏松症患者主要以 ＢＭＤ为诊断标准，小部分试验以骨折为诊断标准，目 前尚无以骨折风险为骨质疏松症诊断和治疗标准的头对 头临床试验。值得期待的是，首个以髋部骨折风险为治 疗标准的头对头大型临床试验即将完成。初步结果已在 ２０１６年美国骨矿盐研究学会年会上报道，显示以髋部 骨折风险为筛查和治疗标准会显著降低髋部骨折 （２７％，Ｐ＝０．００３）与重要的骨质疏松性骨折的发生风 险（１２％，Ｐ＝０．０１８）１９。 除此以外，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南也提出，在排除其他代 谢性骨病的前提下，无脆性骨折史但腰椎、股骨颈、全 髋，或桡骨远端１／３，处ＢＭＤ的Ｔ值≤一２．５时可诊断为 骨质疏松症（Ｂ级；ＢＥＥ ２），其中桡骨远端１／３处是被 ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南增加为新的诊断部位（尤其是在其他 部位ＢＭＤ不能获得时）。与ＮＯＦ骨质疏松症防治指南 一致，只要发生过椎体或髋部脆性骨折者，无论ＢＭＤ 水平如何，均应诊断为骨质疏松症；但ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指 南还增加了有肱骨近端、骨盆和部分前臂远端脆性骨折 史同时存在骨量低下者，也应诊断为骨质疏松症，但需 根据骨折时创伤的水平、年龄以及其他危险因素综合 考虑。 ＢＭＤ或骨折仅能反映骨骼的状态，不能反映引起 骨密度的原因，因此根据ＢＭＤ、骨折史和／或骨折风险 诊断骨质疏松症后需筛查是否存在继发性骨质疏松（Ｂ 级；ＢＥＬ ２）。但大部分情况下骨质疏松症患者均不能明 确合并疾病或药物的影响程度，所以区分骨质疏松症是 继发性因素为主或原发性因素为主并不影响治疗原则， 重点在于鉴别那些可导致骨量低下的非骨质疏松症的代 谢性骨病，如骨软化、甲状旁腺功能亢进症等，避免误 诊误治给患者带来重大的损害。因此，推荐检测骨转换 标志物（ｂｏｎｅ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ
Ｃｅｎｔｅｒ，Ｗｅｓｔ
Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｍｉｑ，
Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｍｓｐｏｎ击ｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ Ｑｉｎ，Ａｓｓｏｃｉａｔｅ
ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ；Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｑ３１６６＠１６３．ｃｏｒｎ
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【中图分类号】Ｒ
【文献标识码】Ａ
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李静，陈德才，王覃．２０１６年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读［Ｊ］． 中国全科医学，２０１７，２０（８）：８９１—８９５［ＷＷＷ．ｃｈｉｎａｇｐ．ｎｅｔ］
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２０１ ６年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会
绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读
李静，陈德才，王覃‘
【摘要】 随着人口老龄化，骨质疏松症的患病率明显升高骨质疏松症可导致患者身体功能受损、牛活质量下
降，其导致的骨折可显著增加患者的致残率和病死率，并带来极大的家庭和社会经济负担。有效的抗骨质疏松症治疗 可显著降低骨质疏松性骨折的发生，对已发生骨折的患者也可有效避免再次发生骨折。２０１６年，美国内分泌医师协会 （ＡＡＣＥ）和美国内分泌协会（ＡＣＥ）联合发布了更新的绝经后骨质疏松症诊疗指南。本文从骨折风险评估与骨质疏松 症诊断、基础干预措施、药物干预方面对该指南进行解读，展现骨质疏松症诊治的新进展，提高临床实践水平。 【关键词】 骨质疏松。绝经后；指南；骨折；治疗
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２０１７年３月第２０卷第８期
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・论著・
【编者按】
・专题研究・
中老年人是骨质疏松症的高危人群，尤其在绝经后女性中有较高的患病率。骨质疏松症的预防、筛
查、诊断、治疗和康复一直是临床关注的热点问题ｉ本刊２０１６年第１４期“专题研究”就骨质疏松性骨折风险预测简 易．ｙ－具、骨代谢标志物、超声骨密度检查在筛查骨质疏松症及预测骨折风险中的价值进行了探讨，获得了广大读者热 烈反响。本期“专题研究”再次组织相关专家，进一步就骨质疏松症发生的危险因素、治疗及效果评价标准做深入探 讨，以期为临床高危人群的干预提供借鉴？
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测量腰椎和髋部ＢＭＤ（Ｂ级；ＢＥＬ ２）。 既往公认的骨质疏松症的诊断标准主要依据髋部和 腰椎ＢＭＤ及骨折事件曲ｏ。但该标准有一定的缺陷，如 ＢＭＤ对骨质疏松症的诊断特异度高，但灵敏度低，已 有证据显示多种独立于ＢＭＤ的危险因素可增加骨折的 发生风险，而用已经发生骨折来诊断骨质疏松症可能延 误最佳的诊疗时机７｜。而ＷＨＯ标准会漏诊部分骨折高 风险但ＢＭＤ相对正常的个体，并且并不是所有患者均 有机会进行ＢＭＤ检测。８。。因此，ＡＡＣＥ／ＡＣＥ指南在诊 断方面最大的改变是，推荐除ＢＭＤ与脆性骨折外，增
ａｎｄ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｍｏｎｇ ｔｈｏｓｅ ｗｈｏ ａｌｒｅａｄｙ ｓｕｆｆｅｒ ｆｒｏｍ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｂａｓｉｃ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｆｏｇｉｃａｌ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ Ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ
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Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ（ＡＣＥ）ｉｎ ２０ １ ６，ａｉｍｉｎｇ
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【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ，ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｏｎｅ；Ｔｈｅｒａｐｙ
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Ｊ，ＣＨＥＮ Ｄ Ｃ，ＷＡＮＧ Ｑ．Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓ ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ
Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ一２０１ ６［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ
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【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ
ｌｅａｄｓ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ ｉｓ ｇｒｏｗｉｎｇ ｒａｐｉｄｌｙ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｇｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ
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ｄｅｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｆｒａｃｔｕｒｅ ｄｕｅ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｎｄ
Ｐｒａｃｔｉｃｅ
ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓ ａｎｄ
Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ一２０１６
ＷＡＮＧ Ｑｉｎ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ａｎｄ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ
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ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄ
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Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓ（ＡＡＣＥ）ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．