活动性出血倾向患者无肝素透析的护理

活动性出血倾向患者无肝素透析的护理作者：李晓鸣陈凤宋彩红等来源：《中外医学研究》2012年第03期【摘要】目的分析活动性出血血透患者采用无肝素透析的护理体会。

方法笔者所在医院2008年1月～2010年12月共对21例活动性出血患者进行的无肝素血液透析38例次，收集相关资料进行进一步的总结经验。

结果21例患者顺利完成38例次的无肝素血液透析。

透析器Ⅱ级凝血8例次，Ⅲ级凝血1例次，更换透析器，完成治疗。

患者在透析后临床未出现新的出血情况及出血加重血小板值（PLT）无明显变化。

结论活动性出血血透患者采用无肝素透析配合护理干预在提高透析安全的情况下又保证了透析质量。

【关键词】无肝素血液透析；凝血；护理干预Nursing for patients with active bleeding through non-heparin hemodialysis LI Xiao-ming,CHEN Feng,SONG Cai-hong，ZHAN Xiao-li,CAI Zhen-rong.Pudong New Area Nanhui Center Hospital,Shanghai 201300,China【Abstract】ObjectiveTo analysis nursing experience of non-heparin hemodialysis for patients with active bleeding.MethodsFrom January 2008 to December 2010 in our hospital 21 patients with active bleeding in patients with heparin-free hemodialysis 38 cases times to collect relevant information for further lessons. Results21 patients successfully completed 38 cases of heparin-free hemodialysis times，Ⅱ level blood coagulation 8 cases of time, Ⅲ level blood coagulation in 1 time，the replacement of dialysis，complete treatment.Dialysis patients in clinical did not appear new bleeding, and increased bleeding, platelet value (PLT) no change.ConclusionIt is revealed that treatment with non-heparin hemodialysis and nursing intervention for patients with active bleeding is safe and effective．【Key words】Non-heparin hemodialysis；Coagulation；Nursing intervention维持性血液透析（HD）是尿毒症患者必不可少的替代疗法，是一个体外循环过程，患者血液与穿刺针、管路、透析器膜接触可激活机体的凝血系统，导致血栓形成，堵塞透析器和管路。

长期以来血液透析一直采用肝素作为抗凝剂，但肝素会增加出血的危险性。

笔者所在医院2008年1月～2010年12月治疗21例患者，均应用无肝素血液透析的治疗方法，进行了38例次治疗，取得了良好的效果，现予以总结。

1资料与方法1.1一般资料21例患者，男10例，女11例，年龄20～80岁，其中消化道出血8例，女性月经期3例，咯血1例，多囊肾肉眼血尿3例，脑出血3例，外科术后3例。

HD治疗前检查血常规、血清电解质、肝肾功能、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）等。

1.2治疗方法患者采用的血管通路：动静脉内瘘27例次，单针双腔导管行中心静脉置管11例次进行HD治疗。

使用德国贝朗血液透析机及配套的血路管道。

无肝素透析方案：(1)透析器及管道准备：将透析器中的过氧乙酸排掉，将透析器和血透机管道接好，用生理盐水500 ml加20 mg肝素预冲血路区250 ml，然后，将剩下的250 ml再以200 ml/min的转速，闭合循环30 min，内瘘穿刺针用常规肝素生理盐水。

开始透析引血时，放掉预冲液。

(2)高血流量:尽量开大血流量，在患者耐受的情况下设置250～300 ml/min。

对发生失衡综合征风险大的患者，如身材小或透析前血尿素氮浓度很高而不能用高流量透析时，可考虑用膜面积小的透析器或减低透析液流速。

(3)定时生理盐水冲洗:每30 min关闭管路动脉端口用100～200 ml生理盐水迅速冲洗透析器。

冲洗频率可按需要增减。

用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算超滤量加以清除。

冲洗的目的是检查空心纤维透析器内有没有凝血，同时降低透析器的凝血倾向。

冲洗的生理盐水用量应适中，太少不能将透析器内的血凝块冲掉，太多则相应设定的净超滤率也要增加，加重透析器中血液浓缩程度，反而促进凝血［1]。

(4)凝血风险的预防措施:增加冲洗频率，限制透析器使用时间，增加血流量及透析中避免输注血制品或脂肪制剂可减少凝血的发生。

1.3观察透析器凝血程度使用透析器凝血程度分级表［2］，详见表1。

表1透析器凝血程度分级分级凝血程度0级无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级透析静脉压明显升高或需要更换透析器2护理干预2.1透析器及管道准备充分按常规引血，但应完全弃去肝素生理盐水的预冲液。

2.2保证血管通路的血流量充足上机后在患者可耐受的情况下，尽可能设置高血流量，一般血流量因为250～300 ml /min。

尽量保证血流量不低于200 ml/min，避免出现抽吸现象，增加凝血机会。

其中一例透析时间为3.5～4 h的中心静脉插管者，因血流量不足，导致出现静脉压明显升高，及时调整插管方向，缩短冲洗生理盐水时间，完成透析治疗。

对于昏迷或躁动患者予以约束带以保持肢体相对固定，保证治疗时有效的血流量。

2.3及时冲洗应用生理盐水定时冲洗管路和透析器，冲洗时将动脉端阻断，此时生理盐水随血泵快速将管路冲洗。

注意观察透析器及管路是否有血凝块，是否有纤维素堵塞中空纤维或黏附在透析器膜的表面，一般每15～30 min用生理盐水100～200 ml冲洗一次。

应随着冲洗生理盐水的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。

2.4有效控制透析时间无肝素法不能完全避免体外凝血，对严重贫血患者、血小板低下患者效果较好，无贫血、有高凝状态的患者凝血机会较大，故透析时间一般为4 h。

中空纤维的堵塞及大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果，应注意避免。

2.5严密观察有无凝血本组病例在无抗凝剂治疗中，21例次在治疗前后各压力值无明显变化，16例次在治疗2.5～4 h时压力逐渐增高，1例次在治疗2.5 h时静脉压明显增高，予以调整插管方向，适当增高血流量至250 ml/min，缩短冲洗生理盐水时间，完成透析治疗。

2.6避免输入高渗或低渗液体无肝素血液透析时，不应在动脉管路上输血和输脂肪乳剂，应两者均可增加透析器凝血的危险。

2.7在透析过程中因密切观察患者的出血情况，有无皮肤出血点、大便有无隐血、穿刺点有无渗血以及手术切口有无渗血等，并及时采取有效的措施，预防出血倾向的加重。

3结果3.1均顺利完成透析。

其中治疗时间2 h的有18例次，2.5～3 h的有12例次，3.5～4 h的有8例次，血流量180～300 ml/min，超滤量300～4000 ml/次。

3.2透析完成后透析器凝血程度发生率，详见表2。

透析器Ⅱ级凝血8例次，透析器头及静脉壶可见小的凝血块，透析器Ⅲ级凝血1例次，跨膜压升高，静脉压升高，动静脉壶及透析器均有小凝血块，更换透析器，完成治疗。

患者在透析后临床未出现新的出血情况及出血加重血小板值（PLT）无明显变化。

表2透析完成后透析器血凝程度发生率n（%）透析时间0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级2 h13(72)3(17)2(11)0(0)2.5～3 h7(58)1(8)4(36)0(0)3.5～4 h1(13)4(50)2(25)1(13)4讨论肝素在体内外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干扰凝血酶的形成。

对有出血倾向又必须血透的患者，使用无肝素透析可避免出血的危险，但不能完全避免体外出血。

对于严重贫血、血小板低下的患者效果较好，无贫血有高凝状态的患者仍有凝血的可能。

笔者通过对上述患者的治疗，总结如下：（1）透析器及管道准备充分，含肝素的生理盐水充分浸泡透析器和管路，以减轻凝血酶原反应。

开始透析引血时，排净预冲液。

（2）建立有效的血管通路，尽可能设置高血流量，一般血流量因为250～300 ml/min。

尽量保证血流量不低于200ml/min，避免出现抽吸现象，增加凝血机会。

（3）应用生理盐水定时冲洗管路和透析器，一般每15～30 min用生理盐水100～200 ml冲洗一次。

应随着冲洗生理盐水的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。

（4）严密观察有无凝血，避免输入血制品和脂肪乳剂。

此方法对于有活动性出血倾向表现的患者经临床证明安全可靠。

活动性出血血透患者采用无肝素透析在提高透析安全的情况下又保证了透析质量。

参考文献［1］程建萍，林秋华，刘桃，等.糖尿病肾病患者血液透析的护理［J］.当代护士,2010，7(21):105-107.［2］何长民，张训.肾替代治疗学［M］.上海：上海科学技术文献出版社,1999：50.。