病历书写基本规范试题
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题一、单项选择题（每题4份）:1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）A、24(正确答案)B、48C、36D、722、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史(正确答案)C、既往史D、个人史E、家族史3、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟(正确答案)C、秒钟D、不必记录时刻4、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3(正确答案)D、55、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48(正确答案)C、36D、726、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6(正确答案)C、7D、87、手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6B、24(正确答案)C、48D、368、术后首次病程记录完成时限（）A、术后6小时B、术后12小时C、术后 24小时D、术后10分钟E、术后即刻时(正确答案)9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天(正确答案)B、9天C、14天D、3天E、24小时11、根据主诉的协作要求，下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)12、现病史内容不包括（）A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况B、伴随症状C、性别、年龄、职业(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果13、病程记录书写不正确的是（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次(正确答案)14、下列哪些不属于病历书写基本规范基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真是、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确15、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救计算D、抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
完整版)病历书写基本规范试题及答案
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
《病历书写基本规范》试题答案版
《病历书写基本规范》试卷科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、选择题：（每题2分，共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、4二、填空题：（每空2.5分，共90分）1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。
6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑥、病案首页：小时内完成。
7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。
10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。
病历书写基本规范习题题目及答案
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师
C.本科疾病在前，他科疾病在后
D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。
三、判断题： （每题1分，共10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）
C.麻醉方式、风险等内容的告知D.特殊治疗、特殊检查的告知
E.贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人E.医院内感染的病人
5、下列哪些内容应另立专页书写（）
A.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录E.出院记录
B.新入院患者应有连续3天的病程记录。
C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成） 。
E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围： （ ）
A.病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知
B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
2023年《病历书写基本规范》考试试题
2023年《病历书写基本规范》考试试题1.出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在OA、出院前24小时B、出院后24小时I 「案）C、出院后48小时D、出院后72小时2.手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6小时B、24小时确答案）C、48小时D、36小时3.问诊正确的是OA、你觉得肚子痛吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适4.上级医师首次查房记录应当于患者入院O小时内完成。
A、24B、48（正确答案）C、36D、725.有创诊疗操作记录应在造作完成O后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻I6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后O分钟内到场。
A、5分钟B、10分钟（正询答案）C、15分钟D、20分钟7.手术记录该由谁来书写A、参与手术的医生都可以B、科室医生都可以C、原则上由术者书写，特殊情况下可以由一助书写，但要术者签名。
D、原则上由术者书写，特殊情况下可以由一助书写。
8.关于阶段小结的说法错误的是OA、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结B、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄等基本信息C、阶段小结应包括医生签名D、所有住院患者病程中都应书写阶段小结I ；/＜）9.病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次Iw)D.各级医师查房及会诊意见10.现病史内容不包括OA.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C性别、年龄、职业C浙答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果11.日常病程记录是指对话中住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由O医师书写A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可12.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由O审签。
A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师—)13.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的OoA.主治医师B.副主任医师C.主治医师或以上人员（正询答案）14.死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括OA.死亡时间（正确答笑）B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断15.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
病历书写基本规范试卷
病历基本书写规范试题科室：姓名：成绩：一、填空题（每空2分）1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院内完成，入院记录应于患者入院后内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
2.病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。
3.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于。
4.病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程。
5.主诉。
6.现病史的内容包括等。
7.入院记录包括：。
8.常规会诊记录应简要载明、、等。
9.术前讨论记录是指因，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
10.手术安全核查记录是指由、和三方，在、和，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，由三方核对、确认并签字。
11. 是本医疗机构为患者住院病历设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用。
12.医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。
13.门（急）诊病历记录分为和，病历书写就诊时间应当。
14.手术记录是指手术者书写的反映、、、情况的特殊记录，应当在内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
15.死亡记录是指经治医师对的记录，应当在患者死亡后完成。
16.死亡病例讨论记录是指，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师，并由的医疗文书。
18.主要诊断是指患者住院过程中对的基本诊断。
19.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息，复制内容必须校对，不同患者的信息。
20.普通会诊意见应在申请发出内完成，急会诊应在会诊申请单发出后到场，并即刻完成会诊记录。
21.输血或使用血液制品，中应有记录，内容包括。
22.术后病程应连续书写，每天至少一次病程记录，术后应有手术者查看患者的记录。
病历书写基本规范测试题附答案
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
三基培训病历书写基本规范考试试题
三基培训病历书写基本规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院(正确答案)E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C. 每天均应记录一次(正确答案)D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适(正确答案)E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A. 科主任(正确答案)B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟(正确答案)C. 秒钟D. 不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7天(正确答案)B. 9天C. 14天D. 3天E. 24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史(正确答案)C. 既往史D. 个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征(正确答案)B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断(正确答案)C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况(正确答案)D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施(正确答案)2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题姓名: 科室: 得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门(急）诊病历:.②、抢救记录：抢救结束后小时内.③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成.⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成.⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历.⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断.5、病历书写的基本原则:，，准确，及时,，。
二、选择题(每题2分)1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称 B。
上级医师查房记录 C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B。
你右上腹痛放射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )A. 主诉B. 现病史 C。
既往史 D. 个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A。
1小时 B。
2小时 C。
3小时 D。
即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A。
小时 B.分钟 C.秒钟 D。
不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A。
3天 B。
1天 C。
2天 D。
4天8、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B。
病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B。
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范
姓名科室分数
填空题（100分）
1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。
具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
答案
1、发生、演变、诊疗；
2、8；
3、科主任或具有副主任医师；
4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；
5、口头告知、书面告知、公示告知。
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范试题【患者信息】姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX就诊日期：XXX【主诉】患者主诉：患者自述症状及持续时间。
【现病史】患者就诊前的病情描述，包括病因、病程等。
【个人史】患者的个人信息，包括既往的疾病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
【家族史】患者家族成员相关疾病史。
【体格检查】患者就诊时的体格检查结果，包括生命体征、体征异常等。
【辅助检查】患者就诊时的辅助检查结果，如实验室检验、影像学检查等。
【初步诊断】根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断。
【治疗方案】基于患者的病情，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
【随访计划】根据治疗方案，制定的患者随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】医生对患者的注意事项，包括饮食、休息等。
【签名】医生的签名和就诊日期。
【备注】其他需要注明的事项。
文章内容摘要：本文是关于病历书写基本规范的试题。
在病历书写中，按照规范的格式进行记录是十分重要的。
本文按照病历的常用结构，分为患者信息、主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、随访计划、注意事项、签名和备注等部分，详细介绍了每个部分的内容和书写要求。
合理书写病历能提高医生的工作效率，减少错误的发生，对于患者的治疗和健康管理具有重要的意义。
希望通过对基本规范的理解和应用，医生们能够更好地书写病历，为医疗服务质量的提升做出贡献。
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病历书写基本规范试题
一、选择题
1、对主诉描述不正确的是 D
A提示疾病主要属于何系统 . B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病的发展和预后
E.文字简练术语准确
2、病程记录书写哪项不正确 D
A.症状及体征的变化
B.检查结果及分析
C.各级医师查房及会
诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、主诉的含义下列描述哪项正确 C
A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间
B.指病人的主要症
状或体征及起病时间 C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度
4、有关病历书写错误的是 B
A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
B.病历书写一律使
用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.病历书写可使
用蓝黑墨水或碳素墨水 E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 E
A.就诊时间、科别
B.主诉、现病史、既往史
C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
D.诊断及治疗意见和医师签名
E.以上都是
6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是E
A.用双线划在错字上
B.保留原记录清楚、可辨
C.注明修改时间
D.修改人签名
E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹
7、有关现病史描述正确的是 E
A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B.应当按时间顺序书写
C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化
E. 以上都是
8、有关医嘱描述错误的是 C
A.内容及起始、停止时间应当由医师书写
B.医嘱内容应当准确、清
楚 C.每项医嘱包含一个或一个以上内容 D.应当具体到分钟 E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名
二、简述题（二选一）
1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？
体温单（按日期先后倒排）
医嘱记录单（按日期先后倒排）
入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排）
各类病情评估表、手术评估表
术前小结、术前讨论记录单
手术记录、麻醉记录
会诊记录（按日期先后倒排）
告知委托书
手术同意书、麻醉同意书
特殊治疗同意书及记录单
其他知情同意书
一般检查报告黏贴单
特殊检查报告黏贴单
其他辅助检查单
病历质量自查
护理记录
住院病历首页
2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？
住院病历首页
出院记录或死亡记录
入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排）
各类病情评估表、手术评估表
会诊记录（按日期先后排）
告知委托书
手术同意书、麻醉同意书
手术记录、麻醉记录
住院病历首页
出院记录或死亡记录
入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排）
各类病情评估表、手术评估表
会诊记录（按日期先后排）
告知委托书
手术同意书、麻醉同意书
手术记录、麻醉记录。