胸腔穿刺术

胸腔穿刺术胸膜腔（pleural cavity）是指胸腔内脏层胸膜和壁层胸膜之间形成的完全封闭的空腔。

正常情况下胸膜腔内为负压，故其实际上是两个潜在的腔隙。

胸膜腔含少量液体起润滑作用，其液体的衡量维持取决于影响液体生成和吸收各因素的平衡。

病理情况下，当液体生成超过吸收时，液体即积聚在胸膜腔，形成胸腔积液（pleural effussion）。

其量较多时可引起呼吸功能障碍，患者出现干咳、胸闷、气急等不适甚至循环障碍表现，需抽取积液以解决压迫症状。

另外，作为原发疾病的反映，抽取胸水进行检查可了解积液的性质，协助明确胸腔积液的病因。

胸腔穿刺术（thoracentesis）通常是指胸腔积液穿刺抽液或气胸时穿刺抽气操作，由于穿刺抽气是主要涉及治疗，本节主要讨论胸膜腔穿刺抽液。

一、适应证（一）诊断1. 病因未明的胸腔积液。

用于检查胸腔积液的性质，协助明确诊断。

2．对恶性病变进行诊断性分期。

3．为明确有无胸膜支气管瘘，在胸腔穿刺后注入美蓝。

（二）治疗1．通过抽液缓解由于大量胸腔积液所致的肺脏压迫或纵隔移位造成的呼吸困难、缺氧。

2．通过抽液减轻胸膜增厚。

3．胸膜炎、脓胸等为缓解症状而抽液减压并注入抗菌药物。

4．肿瘤性积液在抽液减压后注入抗癌药物。

5．胸膜粘连治疗。

二、禁忌证（一）凝血功能障碍或出血倾向。

（二）穿刺部位胸壁组织有急性化脓性感染。

（三）疑有肺包虫病可能者。

（四）不合作或有精神病患者。

三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。

2．胸部B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。

（二）穿刺用品无菌胸腔穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5或7号注射针头各1个。

带引流橡皮管12号、16号穿刺针头各1个。

血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）（图3－2）、无菌手套、消毒盘（70％乙醇、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检培养标本用的无菌试管、标本瓶，以及污水盛器。

2％利多卡因溶液。

无菌注射用水10ml。

图3-2 胸腔穿刺包（三）抢救用品注射用阿托品0.5mg、0.1%肾上腺素1ml、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊等（四）术前谈话胸腔穿刺是一项创伤性操作，具有一定的风险，其准备工作一定要充分。

要向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解和同意。

同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。

患者过度紧张时，可术前半小时口服地西泮5～10mg或可待因0.03g，亦可口服或肌注苯巴比妥，以镇静止痛。

四、操作方法(一) 患者取坐位，身体前倾，双臂自然放在床旁的桌子上。

或面向椅背，前臂置于椅背上，为舒适起见可在前臂下加垫软垫（图3－3）。

不能起床者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

充分暴露手术视野。

图3-3胸腔穿刺体位（二）穿刺点选在胸水叩诊实音最明显处，一般在腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间，或在B超引导下选择穿刺引流部位，特殊情况下尚可X线透视定位。

穿刺点用甲紫棉签作标记。

（三）常规消毒皮肤、戴无菌手套、覆盖无菌洞巾。

（四）用0.5％利多卡因在穿刺点下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。

注意局麻时应先回抽见无回血后再注射利多卡因。

胸膜突破时可有针尖抵抗消失感。

继续进针并回抽，以确定抽到胸水。

（五）穿刺前检查胸腔穿刺针通畅，针尾与橡皮管之间无漏气后，将穿刺针尾后面的橡皮管用血管钳夹住。

术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，以避开神经血管束，当阻力感突然消失时，表示已到达胸膜腔。

接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来；若未见胸水，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。

注射器抽满胸水后再次用血管钳夹住橡皮管，尔后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检验试管，然后注入容器。

亦可应用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺抽液，但操作时要注意三通活栓方向。

（六）抽液结束后，拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺部位片刻以防止出血、胸水渗漏或漏气造成气胸。

（七）用2％碘酒消毒伤口，覆盖无菌纱布，胶布固定。

嘱患者适当静卧。

保持伤口干燥，以减少伤口感染机会。

（八）注意事项1．胸腔穿刺前要仔细阅读患者影像学资料，或重新胸透，并进行仔细体格检查，以了解胸水部位、有无手术禁忌证，并确定穿刺部位。

2．穿刺部位不能过低（通常不要低于第九肋间），以免损伤肝、脾等脏器。

3．穿刺时应在肋骨上缘进针，以免损伤肋间动脉和神经。

4．术中患者尽量避免剧烈咳嗽及深呼吸；以防刺伤肺脏。

5．术中、术后应注意随时观察患者反应，及时处理可能的并发症；若有胸闷等症状，应拍摄X线胸片，排除气胸，胸水常规检查应事先加抗凝剂。

细菌学标本应留取第一针筒胸水。

6．诊断性穿刺一般取得足够标本即可。

病理细胞检查应留取最后抽得的胸水，量以200ml左右为宜。

治疗性穿刺一次抽液不超过1000ml。

抽液速度不能过快。

五、术后处理抽液结束拔出穿刺针后，应稍用力压迫穿刺部位片刻，以防止出血、胸水渗漏或漏气造成气胸。

术后应密切观察病情变化，若有复张性肺水肿、气胸等并发症应及时处理。

六、并发症及其处理（一）出血常由操作时不慎刺入肋间血管引起，此时应拔出穿刺针，局部压迫止血并更换穿刺部位。

少量出血一般不需处理，出血较多者致血胸时需肋间闭式引流，并应用止血药物，必要时手术治疗。

预防的方法是穿刺部位正确，沿肋骨上缘进针、嘱患者避免剧咳。

有出血倾向者，应于术前纠正凝血机制障碍。

（二）胸腔内感染严格无菌操作是预防的关键。

治疗同胸膜腔原发感染，积极抗感染并予胸腔引流。

（三）疼痛多见于胸腔注药者，由药物的刺激引起。

可在注药前给予镇痛药，如强痛定。

（四）气胸、皮下气肿气胸时可出现胸痛、气急等症状，量少者（肺压缩在20％以内，无明显不适）可予吸氧、休息，无需其它特别处理，量多者或症状明显者应在抽液的同时抽气，或胸腔闭式引流。

操作时需避免患者深呼吸、咳嗽，术中应防止穿刺过深，避免连接部位漏气，穿刺结束后应稍用力压迫穿刺部位。

皮下气肿轻者毋须处理，严重者需行切开引流。

（五）胸膜反应表现如头昏、出汗、面色苍白、心悸、四肢发凉、血压下降等症状，多系迷走神经反射亢进所致。

此时应立即停止抽液，患者平卧，必要时尚可皮下注射0.1％肾上腺素0.5～1ml，建立静脉通路，密切观察生命体征变化。

预防应术前做好解释工作，操作前给予一定量的镇静剂，局麻要充分。

（六）发热见于胸膜腔注药者。

可给予解热镇痛药。

若为感染所致，宜行抗菌治疗。

（七）复张性肺水肿多见于大量快速抽液后。

常在术后即刻或1h内，最迟不超过24h发生。

早期症状为剧咳、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、心悸。

继之咳大量白色或粉红色泡沫样痰，可伴发热、恶心、呕吐，严重者出现休克及昏迷。

肺部检查发现患者两肺广泛湿罗音。

胸片见大片边界模糊斑片影。

治疗可予吸氧、强心、利尿及糖皮质激素。

预防方法要求抽液不宜过快，首次抽液不超过600ml，以后一次抽液总量应在1000ml以内。

七、临床意义临床上胸腔穿刺术常用于疾病的诊断或治疗。

是病因未明的胸膜腔积液的常规诊断技术，可抽取胸水以检查胸腔积液的性质，协助明确诊断。

在胸腔穿刺后注入美兰，看有无美兰咳出，可明确有无支气管胸膜瘘。

对怀疑恶性胸水者进行胸水肿瘤相关的检查有助于恶性病变的诊断性分期。

胸腔穿刺抽取胸水可减轻胸腔内压力，缓解压迫症状。

胸腔穿刺尚可建立通道，有助于注入药物治疗。

胸腔穿刺抽得的胸水可进行多种检查，除常规、生化、LDH、ADA、蛋白定量等项目之外，尚可进行各种微生物检查、肿瘤相关检查等。

胸腔积液是临床常见的一种病理状态，其发生原因复杂。

根据积液产生原因及性质不同，临床上通常将胸腔积液分成漏出液(transudate)和渗出液（exudate）两大类。

（一）漏出液主要为非炎性积液。

漏出液胸水常为淡黄色浆液性，透明或微混，蛋白定量少于25g/L，比重低于1.018，细胞计数常少于100×106/L，对比血液，其中LDH、总蛋白相对较少，而葡萄糖含量相似。

临床常见原因：1．血浆胶体渗透压降低，白蛋白低于25g/L，如晚期肝硬化、肾病综合症、重度营养不良等。

2．毛细血管内流体静水压升高，如慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞等。

3．淋巴管阻塞，如丝虫病、肿瘤压迫等。

(1) 渗出液为炎性积液，其主要原因有：①感染性，如各种微生物感染；②非感染性，如外伤、化学性刺激，以及肿瘤、风湿性疾病等。

渗出性胸腔积液常见以下几种：①浆液性渗出液黄色、微混半透明的粘稠液体，细胞数多在（200～500）×106 /L，蛋白含量在30～50g/L。

常见于结核性积液和早期化脓性胸膜炎和胸膜转移癌，有时也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。

化脓性及结核性积液中葡萄糖较血液中降低。

②脓性渗出液黄色浑浊，含大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌等，涂片或细菌培养可发现病原体。

③血性渗出液常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗塞及结核性积液等。

积液呈不均匀血性或混有小的凝血块提示创伤引起；肿瘤所致的血性积液抽出后很快凝固，LDH活性很高，涂片可查到癌细胞；结核性积液凝固较慢，其中ADA（腺苷脱氨酶）、LZM（溶菌酶）活性明显升高。

④乳糜性渗出液呈乳白色浑浊，常由于胸导管阻塞、破裂或受压引起，见于纵隔肿瘤、淋巴结结核、丝虫感染等，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中甘油三酯> 1.24mmol/L。

现代观点认为，应用积液/血清总蛋白的比值＜0.5，积液/血清LDH的比值＜0.6和乳酸脱氢酶（LDH）＜200IU三项检测，可鉴定为漏出液，如三项指标增高可考虑为渗出液，有较高鉴别价值。