(完整版)深圳市特种作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
出生年月
照片
身份证
工种
外科
四肢健全
手：
医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：________________
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。
特种作业操作人员健康体检表
特种作业操作人员健康查体表登记字号姓名性别身份证号申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（ cm）体重（kg）精神状态听力左耳右耳视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病四肢骨骼及关节脊柱心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、既往史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。
（确立项画“√” ）心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、家庭史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。
（确立项画“√” ）有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻木症⑦精神病⑧痴呆症⑨其余疾检查结果病和生理缺点。
（确立项画“√” ）结果建议：一寸近期免冠彩照医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日自己确认有无及署名：年月日主管医师建议：查体医院门诊部（公章）年月日要求：①体检应在县级以上医院进行。
以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残破和四肢、脊椎培训机构关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木症、建议精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生署名和自己署名。
主管人署名：（培训机构公章）年月日。
特种作业人员体检表(范本)
编号：日期：2017年6月15日
姓名
张三
性别
男
年龄
25
工种
电工作业
贴
相
片
处
（医院骑缝章）
工作单位
深圳市*************公司
既往病史
无
内科
外科
五官科
免责声明
血压
mm汞柱
心
次/分
身高
cm
眼
原来视力
本人承诺无妨碍从事（工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
签名：张三
年月日
体检医院意见
矫正视力
（盖章）
年月日
神经及精神
体重
kg
辨色力
肺及呼吸道
四肢
耳
听力
心脏及血管
关节
耳疾ห้องสมุดไป่ตู้
肝
脾
其它
鼻
嗅觉
其他
医师签名
其它
医师签名
医师签名
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-特种作业人员体检表疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上)；双目裸视力均不低于(包括矫正视力)；左右耳距音叉米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。
（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检查
化验检查
血、尿（检验单附后）
体验结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
特种设备作业人员体检表
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检 查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年
月 日
（照片）
籍贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其 它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
特种作业人员体检表
——仅供参考特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名性 别 出生年月 照片 (盖章)籍 贯 省 市(县)文化程度申请工种 参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史外 科身 高 厘米 体 重Kg皮肤淋巴 医师意见 签字：四 肢 脊 柱关 节 泌尿生殖其 它内 科血 压毫米汞柱 心 率次/分医师意见 签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官其 它五官 科眼视力左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字：色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳 鼻听力 左： 米右： 米耳 疾医师意见 签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检 查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字： 体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
特种作业人员体检表范本
编号：日期：2017年6月15日
姓名
张三
性别
男
年龄
25
工种
电工作业
贴
相
片
处
（医院骑缝章）
工作单位
深圳市*************公司
既往病史
无
内科
外科
五官科
免责声明
血压
mm汞柱
心
次/分
身高
cm
眼
原来视力
本人承诺无妨碍从事（工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
签名：张三
年月日
体检医院意见
矫正视力
（章）
年月日
神经及精神
体重
kg
辨色力
肺及呼吸道
四肢
耳
听力
心脏及血管
关节
耳疾
肝
脾
其它
鼻
嗅觉
其他
医师签名
其它
医师签名
医师签名
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见:
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
(盖章）
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训.此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
特种设备作业人员体检表完整
特种设备作业人员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2特种设备作业人员体检表（审证）者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。
第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。
第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。
主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。
2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。
3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。
4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。
5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。