四逆散方证探讨及临床运用

四逆散方证探讨及临床运用作者：佚名伤寒网文章来源：不详关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。

后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。

时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。

中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。

此时宜求本，大剂回阳。

也就是烧锅炉，则四肢自温。

上述比喻十分形象，我颇为自得。

然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。

恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。

谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。

当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。

此即阳郁于内，气不达外也。

如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。

我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。

阳郁解除，则“四逆”自去。

感兴趣的可以以旁边的暖气一试。

伤寒网-------------陈瑞春应用四逆散的经验张燕江西中医学院中医系陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。

陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。

意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。

我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。

在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。

1梅核气梅核气，临床多见于女性，其主要临床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。

此为肝气不疏，郁而化火，灼津成痰，痰气交阻而聚于咽峡，每于情绪变化时自觉症状加重。

该病多由情志郁结引起，因而用药当以疏肝理气为主，佐以解郁化痰之品治疗。

例1．蒋某某，女，52岁，2002年8月10日初诊。

患者自觉咽中梗阻，胸闷，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙贝、防风、威灵仙各10g，炙甘草5g。

7剂后诸症悉减，遂守方加瓜蒌壳10g助宽胸理气之功。

继服7剂以资巩固。

体会：梅核气的主要病机为痰气郁结，以喉间梗塞有异物感为主要症状。

如上病例，肝气郁结上逆犯肺，致上焦气机不畅，故治以疏肝理肺，兼以降气化痰，同时因有风邪阻络而致后背疼痛，故稍佐防风、威灵仙以祛风通经。

尤以旋覆花配香附，理气功效显著。

2胃痛中医的胃痛亦称胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等多种疾病。

陈老经常启发我们胃痛多从肝治，因为肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的条达。

反之，肝气不疏则胃失和降、食谷不化。

所以胃痛不仅要治胃，而且必须治肝。

例2．赵某某，男，72岁，2002年11月1日初诊。

罹患胃病数十年。

胃镜示：慢性浅表性胃炎。

患者近年来纳食不佳，脘腹胀闷，食后尤甚，无泛酸，夜间稍觉口渴，大便软每日一行，舌淡暗、苔薄白，脉细弦而弱。

予四逆散合朴姜夏草参汤加味：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、法夏、青陈皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麦芽各15g，党参15g，生姜3片。

11月8日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后神清气爽，食纳大增，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。

体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合朴姜夏草参汤温运脾阳，宽中除满，消补兼施。

陈老用上述两方合治慢性胃炎而见肝郁气滞者，经治多例均获良效。

3便秘便秘为大便秘结，是粪便在肠道内留滞过久，不易排出的病症。

但辨证有胃肠湿热便秘，有肝脾气滞便秘，有肺脾气虚便秘，有脾肾阳虚便秘，有血虚阴亏便秘等类型。

而临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。

例3．孙某，女，16岁。

2002年11月30日初诊，患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至一周以上行便一次，常靠泻药通便。

大便呈羊屎状，无明显便意，伴腹胀，无口干，平素不喜油荤。

月经量多，经期长。

舌淡红苔薄白，脉平。

遂予四逆散合小承气汤治疗，处方：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄6g （后下），火麻仁15g。

并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。

5日后复诊，自述服药初起稍觉痛，现腹胀减轻，大便每日一行，质地正常，初起色黑，后即正常但量较多，纳食夜寐尚可，小便清长。

（大黄只放了3次），遂守方加虎杖15g去大黄，继进5剂，大便通畅。

近期无反复。

体会：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。

本例因其便秘已逾4年，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便，故而取得满意的疗效。

4胆结石胆结石多为湿热邪气蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，而炼灼为沙成石。

治当疏肝理气，清胆化石。

例4．邵某某，男，61岁。

2002年8月5日初诊。

右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，时有排尿急胀感，余无不适。

B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。

舌红、苔薄白腻、根部厚腻，脉细涩、尺脉沉。

予四逆散合小柴胡汤加味：柴胡、条芩、法夏、枳壳、白芍、郁金、川楝、炒内金、瓜蒌壳各10g，金钱草20g，太子参15g，炙甘草5g。

服药20剂后，B起示：胆结石变小，且口干症平。

近期显效。

体会：胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于以大柴胡汤和解通下，临床验案亦屡见不鲜。

但用大柴胡汤的前提，必须是有可下的里实，而此例则无里实之症，故老师嘱以四逆散合小柴胡汤加味治之，多获良效。

方中加郁金、川楝、瓜蒌壳疏肝理气，金钱草、炒内金清利湿热以化石。

全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。

5乳腺小叶增生中医名“乳癖”，多因肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。

因胸胁为肝经循行部位，故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。

而四逆散更是老师的首选方，同时酌配理气散结之品，于临证颇验。

例5．郑某，女，25岁。

2002年7月14日初诊。

自述乳房胀疼痛月余，经期尤甚。

B超示：乳腺小叶增生。

白带偏多，大便不调，食纳、夜寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。

给予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳、郁金、青皮、香附各10g，橘核、猫爪草、生苡米、蒲公英、金银花、生牡蛎各15g，生甘草5g。

21日复诊时自述7月17日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第二天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。

遂守方加浙贝10g。

8月18日三诊，述乳房已无胀痛，希望用药巩固，遂仍进原方。

随访无复发。

体会：对于乳腺增生，现在市场上的成药甚多，而诸多患者又为贪图方便而纷纷求助于这些价格不菲的成药，但往往收效不大。

究其原因，这些药多为活血通经如桃仁、红花之类，而忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块，故每每不验。

陈老抓住病机实质，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理气通络，橘核、猫爪草、浙贝等软坚散结，酌加蒲公英、金银花清热解毒，考虑该患者大便不调，故加生苡米收涩利湿，取得较好的功效。

6心悸心悸症用四逆散治疗，似乎有些对不上号，实则不然。

因为心属火，肝属木，木火相生，相互为用，若肝气疏泄失常，亦可导致心气不宣，所以用四逆散不失为另辟蹊径之举。

例6．杨某某，男，68岁。

2002年5月12日初诊。

述心悸半年余，胸闷气闭，晨起稍多粘痰，口干口苦，纳平寐可，夜尿多，大便正常，舌红、苔薄黄腻，脉缓。

心电图示：（1）窦性心动过缓；（2）房性早搏；（3）ST-T双向变化。

拟方四逆散合小陷胸汤治疗：柴胡、枳壳、白芍、法夏、郁金、厚朴、广木香、青陈皮各10g，黄连、炙甘草各5g，瓜蒌壳15g。

4剂后患者告之心悸显著好转，胸闷感消失。

继进7剂后，心悸暂无复发。

患者因前列腺肥大，故请陈老转治其夜尿频多之症，随访近期疗效显著。

体会：对于心悸，医家多由益心气、助心阳从治，而陈老从疏肝宽胸、涤痰理气治之却数剂取效。

似为意料之外，实在情理之中。

细观此病例，不难看出其病机为痰气交阻，郁热结于心胸所致，以四逆散疏肝理气，小陷胸清热涤痰，配郁金、木香、青陈皮等加强行气之效，故而达到气顺、痰消、热清的目的。

气机通畅，心胸开豁，心悸自然缓解，这种治法机理只有在实践中才能体会。

圆机活法尽在其中！四逆散方证探讨及临床运用温兴滔安徽省郎溪县中医院（242100）摘要：四逆散见于《伤寒论。

辨少阴病脉证并治》篇。

本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。

本人参阅名家论述，结合临床实践，对此方证作一探讨，就正于广大同道。

[原文] 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

[318][方药组成] 甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。

[名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。

历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。

”①郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。

其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。

法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。

”②《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。

③此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。

另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。

姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。