四逆散运用大全–经方派

四逆散运用大全–经方派《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。

笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。

1 方意新解四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。

本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。

因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。

所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。

四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。

方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。

一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。

合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。

后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。

凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。

有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。

特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。

故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。

2 临床验案2.1 胃脘痛黄某某，男，25岁，工人。

1983年3月12日就诊。

病者胃脘部胀痛，多年不已。

经检查诊断为慢性胃炎。

自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。

拟用四逆散合小陷胸汤主治。

处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。

服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。

嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。

1年后随访，病未复发。

按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。

若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。

如此施治，近期疗效满意。

2.2 淋巴结肿龚某某，男，26岁，工人。

1983年4月20日就诊。

病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。

病史已半年多，未作任何治疗。

无低热，除外肺结核，其他无发现。

临床诊断为淋巴结肿。

脉缓弦实，舌苔白润。

拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。

日1剂。

二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。

面部有疮疖数处。

脉弦缓，舌红、苔薄润。

守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。

后随访淋巴结肿全消，一切正常。

按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。

《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。

”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。

古人皆从疏肝理气化痰求治。

本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。

2.3 乳房小叶增生朱某某，女，47岁，干部。

1982年5月10日就诊。

病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。

自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。

脉弦而缓，舌苔白润。

拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。

日1剂，凉服。

二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。

守方加青皮10g、生牡蛎15g。

三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。

除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。

至今已数年，未复发病。

按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。

并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。

若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。

治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。

2.4 肋间神经痛刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。

病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。

检查肝功能正常。

右胸正侧位片亦未发现实性病变。

若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。

右肾下垂，但无肾病自觉症状。

胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。

处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。

服20剂后，疼痛若失。

2年后访视，一切正常。

按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。

若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。

必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。

2.5 睾丸鞘膜积液许某某，男，9岁，学生。

1983年10月4日就诊。

患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。

处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。

二诊（1983年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。

唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。

嘱再服10剂，以资巩固。

后于1984年3月追访，未复发病。

按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。

故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。

2.6 慢性肠炎周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。

病者腹痛泄泻已近半年。

现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。

脉缓而弦，舌苔薄润。

拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。

7剂。

二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。

8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。

按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。

2.7 腹痛吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。

患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。

在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。

最后只得以腹痛待查，转中医治疗。

询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。

细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。

二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。

后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。

半个月后来信告之，病孩一切良好。

按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。

从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。

四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。

2.8 睾丸肿胀袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。

患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。

查血象属正常范围。

脉象弦缓，舌苔薄白稍润。

拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。

7剂。

二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。

脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。

8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。

按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。

因病者血象不高，故未用清热解毒药。

但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。

2.9 淋巴结炎贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。

病者形体消瘦、发热不退（T 37.5℃～39℃）持续2个多月。

全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。

经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。

两便正常，夜寐不宁。

脉弦数，舌苔薄黄略腻。

拟和解表里，透达少阳。

处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。

二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。

视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。

改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g （研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。

病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。