《乙状窦前入路解剖》PPT课件
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
背景介绍替代入路乙状窦后入路和耳前颞下入路目的· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。
· 更好地显露后颅窝的颅神经。
优点·缩短至岩斜区的距离。
· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。
· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。
适应症· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。
·脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。
· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）禁忌症·病变累及硬膜外·脑干背侧病变手术细节和准备术前计划和特殊器械· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。
· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。
· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。
·术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA 及传统的血管造影）。
·术前心脏超声检查和中心静脉置管。
· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。
·根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。
专家建议/注解·四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。
· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖
１ 骨孔 的选择 ： ． ５ 沿横窦一 下各钻 ２个孔 ， ｋ 颞枕部 ３个孔 ； 形
成 ２个 骨 瓣 。
１ 乳窦部及颞骨岩部后面 的磨 出： ． ６ 在显微镜下用牙科 钻磨 除颞骨岩部后面。磨除乳 突后部的部分皮质 ， 进入气房 ， 此时
２２ 评价 ： ． 两组均能在 检查 结束后离 院 ， 无需恢 复 。血糖 ： ｃ 组检查过程 中明显升高 （ ＜ ． ）检查后恢 复至基础值 ； Ｐ ００ ， ５ Ｔ组 无变化 （＞ ． ）见表 ２ 尸 ｏ０ ， ５ 。两组检查成功率 、 操作者 和患 者的
满意率 、患者是 否愿意再 次接受 检查率差 异有统 计学意 义 （＜ ．１ ， Ｐ ００ ） 见表 ３ 。
姜 永强 王 芳 朱红 伍 刘 继 平
岩斜区由蝶骨 、 颞骨和枕骨组成 ， 该部位特殊 ， 位置深在 ，
１ 切 口： 口前端起 自耳前颧 弓中点 ， ． ３ 切 向上绕耳廓 ． 距耳廓
上约 ３０ｃ 向后行 于乳突后 １ ～ ｍ。 于乳突尖 后下 ２ ． ｍ． ． ２ｃ 止 ５ ． ５
●
周 围毗邻椎基底动脉 、 干 、 脑 海绵窦 、 Ⅻ对颅神 经、 Ⅲ～ 颈静脉 孔等重要结构 ， 是颅内肿瘤 的好发部位。 随着显微神经外科技
术和神经放射学 的发展 ， 区手术得以逐渐开展。 该 经过多年有 益 的探 索和改进 ， 认为 经颞 骨岩部 乙状窦前入 路 （Ｐ 是 比 Ｔ Ａ）
段 Ｂ 、 血糖明显升高 ， Ｔ组无此现象。 Ｐ ＨＲ。 而
注 ：与基础值 比较 Ｐ ００ ａ ＜ ．５
表 ３ 对清醒镇静镇痛 检查 的评价 删 操作者满意 患者满意 患者愿意再次接 受检查 例数 ％
神经外科手术入路设计(ppt)
6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称 为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部 位。大脑纵裂沿此线
将大脑分为左、右两
半球。
7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸 部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。
8、星点 asterion：
位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm， 外耳道中心点后约3.5 cm处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。
▪ 上横线：自眶上缘向后画 一与下横线相平行的线。
▪ 矢状线：眉间至枕外隆凸 的连线。
▪ 前垂直线：经颧弓中点做 与上、下横线相垂直的线。
▪ 中垂直线：经下颌骨髁突 中点向上作一与前垂直线平 行的线。
▪ 后垂直线：经乳突根部后 缘作一与前、中垂直线平行 的线。
颅内重要结构的体表投影：
▪ 大脑纵裂：相当于矢状 线位置。
三、颅顶部的血管——静脉
▪ 颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮 下形成静脉网。此外，头部还存有导 静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉 窦之间的交通。导静脉有：
▪ 顶导静脉parietal emissary v. 穿 过颅顶中点后方矢状线两侧的顶 骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；
▪ 乳突导静脉mastoid emissary v. 穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕 静脉与乙状窦；
神经外科手术入路设计 (ppt)
（优选）神经外科手术入 路设计
一、颅脑重要骨性标志
1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约 2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。
乙状窦前入路 (PPTminimizer)-讲课
1. Superior Petrosal Sinus 2.Sigmoid Sinus 3.Semicircula r Canal 4. Dura of Posterior Cranial Fossa
小脑幕切开
乙状窦前的暴露需要切开小脑幕，这一 操作的要点是沿岩骨嵴和岩上窦的走行， 由后外向前内，既要避免损伤岩上窦而 造成出血，又要避免岩骨嵴后方留有小 脑幕缘过多而影响手术的暴露。 小脑幕内侧缘的切开是小脑幕切开手术 暴露过程中的关键点。
皮瓣翻向下，逐层分开颞筋膜、骨膜、胸锁乳突肌显露颅骨。
几种不同的骨瓣
1、四孔骨瓣 横窦上下各两孔,第一个骨孔位 于星点内下，于横窦、乙状窦交界下方进入 颅后窝。第二个孔沿颞上线突起处于颞骨的 乳突和枕鳞交界处，进入幕上部分。两个孔 分别位于乙状窦两翼。另外两孔位于前两孔 的靠中线侧，横窦两翼。如图
20、左侧乙状窦前小脑幕切开 －近景
1. Cerebellar Tentorium 2. Tentorial Margin 3.Trochlear N. 4.Oculomotor N. 5.Posterior Clinoid Process 6.Posterior Communicating A.(PCoA) 7.Posterior Cerebral A.(PCA) 8.Superior Cerebellar A.(SCA)
乙状窦前入路（Presigmoid Approach）
北京协和医院神经外科 魏宇魁 康军
定义
乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦 前入路，简称乙状窦前入路。
背景
1966－Hitselberger和House首次描述了 枕下经岩骨联合入路。 1976 －Hitselberger和House提出幕上下 经岩骨乙状窦前入路。 1977－Hakuba用经岩骨－小脑幕入路做 斜坡脑膜瘤全切除术。 1988－Al-Mefty等应用小脑幕上下联合 经岩骨入路切除岩斜区肿瘤。
乙状窦后入路显微解剖及应用-PPT
切断前庭上、下神经
暴露面神经和 蜗神经， PICA发出的 迷路支进入内 听道
暴露左侧CPA内的神经
面听神经关系
抬起前庭蜗神经
面神 经的 显露
神经出脑干处
脉络丛从 Luschka孔 突入CPA， 位于舌咽和 迷走的后方
菱唇
绒球和脉络丛
附着于外侧 隐窝前缘的 神经组织， 舌咽和迷走 的后方向外
PICA
PICA
局部放大像
PICA发出脑膜后动脉， 经椎动脉周围硬膜环 穿过硬膜，在副神经、 C1和C2后方形成向下 的襻，然后上升进入
小脑延髓裂
右侧PICA穿 过硬膜，沿延 髓侧方、副神 经前方走行
显微放大
绒球 脉络丛
位于舌咽、迷走后
方
、
PICA上方
相关引流静脉
岩上静脉：桥脑 横静脉、桥脑三 叉静脉、半球前 静脉和小脑桥脑 裂静脉汇合而成 • 小脑幕与小脑表 面的回流静脉
面肌痉挛面神经暴露
桥小脑角区肿瘤发生情况
发 生 率
肿瘤类型
听神经瘤
• 起源于第八对脑神经 • 有包膜，多为实性，多有内通道扩大 • 肿瘤较大时可为囊变、坏死、出血 • 单发，合并神经纤维瘤病II，为多发
听神经瘤分期
• I 直径<10mm，主要是听神经受损表现 • II 直径1-2cm，听神经及邻近颅神经症状，小脑功能
AICA向外侧经面神经和前 庭蜗神经之间，
向内侧沿小脑中脚和小脑 桥脑裂走行
抬起绒球和脉络丛显示
面神经和前庭蜗神经的出 脑干处
此处面神经位于前庭蜗神 经的下方
弓状动脉 迷路动脉
抬起前庭蜗神经，显示面神经 出脑干的部位
打开内听道硬膜
向下牵拉前庭蜗 神经，显示位于 内听道前上方的
乙状窦血栓性静脉炎健康宣讲PPT课件
讲PPT课件
目录 引言 什么是乙状窦血栓性静脉炎 乙状窦血栓性静脉炎的预防与 治疗 如何预防乙状窦血栓性静脉炎 乙状窦血栓性静脉炎的常见症 状 乙状窦血栓性静脉炎的诊断和 治疗 总结
引言
引言
乙状窦血栓性静脉炎是一种罕 见但严重的血管疾病。 本PPT旨在提供乙状窦血栓性静 脉炎的相关知识和预防措施。
如何预防乙状窦血栓性静脉炎
维持健康生活方式： - 多参加体育锻炼，增强体质。 - 合理饮食，避免摄入过多油脂。 - 结合工作环境，避免长时间保持同
一姿势。
如何预防乙状窦血栓性静脉炎
定期体检： - 定期到医院进行全面体检
，及早发现乙状窦血栓性静脉 炎的风险。
如何预防乙状窦血栓性静脉炎
注意个人卫生： - 勤洗手，避免感染引发乙状窦血栓
什么是乙状窦 血栓性静脉炎
什么是乙状窦血栓性静脉炎
定义：乙状窦血栓性静脉炎是乙状窦内 形成血栓并引起炎症反应的疾病。
易发人群：以中青年女性为主，但也可 发生于其他人群。
什么是乙状窦血栓性静脉炎
症状：头痛、发热、视力改变 、颅内压增高等。
乙状窦血栓性 静脉炎的预防
与治疗
乙状窦血栓性静脉炎的预防与治疗
其他症状：如眼球突出、四肢 无力等。
乙状窦血栓性 静脉炎的诊断
和治疗
乙状窦血栓性静脉炎的诊断和治疗
诊断：通过头颅CT、磁共振和血液检查 等方法进行诊断。
治疗方法： - 药物治疗：抗凝血药物可用于阻止
血栓继续扩大。 - 溶栓治疗：通过溶解血栓来恢复血
流通畅。 - 手术治疗：如果药物治疗无效，可
能需要手术治疗。
性静脉炎。
乙状窦血栓性 静脉炎的常见
poppen入路 ppt课件
ppt课件
40
ppt课件
41
ppt课件
42
枕叶 引流静脉 小脑幕缘 四叠体池 松果体 上丘 下丘 滑车神经 大脑大静脉 大脑内静脉 基底静脉
小脑中脑裂静脉 松果体静脉 三脑室后部 中间块 导水管 后联合 中脑 小脑 大脑后动脉 脉络膜后动脉 小脑上动脉 环池。
ppt课件
3
手术适应证
四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑 室和丘脑肿瘤。
松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤； 中脑背侧胶质瘤； 向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤；
✓ 大脑大静脉及其属支均属重要深部引流静脉 ，损 伤将导致术后致命损害，术中应注意分离和保护。
✓ 四叠体池肿瘤向前发展或三脑室肿瘤向后发展， 肿瘤切除后三脑室与四叠体池直接沟通。
✓ 手术对中脑上丘和下丘的影响有可能导致病人术 后双眼上视障碍。
ppt课件
6
切口
侧俯卧位，上头架， 置枕外粗隆为最高 点。切口内侧到中 线，下方到横窦， 外侧为横窦中外1/3 交界处，上方位于 顶结节水平下。
心，必要时行保留呼吸麻醉。 病变切除过程中，应注意两侧小脑后下动脉及其分支的保
护。 四脑室为周围薄弱环节，病变发展常凸入四脑室内，手术
暴露有时需要切开小脑下蚓部或小脑上蚓部，但切开要适 度。 病变起自四脑室底部或与四脑室底部粘连，手术分离应避 免脑干的损伤。 手术有可能影响到后组颅神经是，待病人完全清醒后拔管 很有必要，同时要注意术后饮食。
ppt课件
38
将小脑扁桃体向外牵 拉，即可暴露小脑延 髓裂及四脑室后正中 孔。小脑后下动脉沿 小脑延髓裂自下而上， 分别为蚓支和皮层支。 下髓帆覆盖于四脑室 顶下部，其下方游离 缘与两侧的小脑下脚 围成四脑室后正中孔， 通过正中孔或切开下 髓帆即可暴露四脑室 及底部。
乙状窦前径路三叉神经内镜手术解剖
乙状窦前径路三叉神经内镜手术解剖朱杭军;张建东;王玉海;蔡学见;马新军;袁林杰【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》【年(卷),期】2013(20)1【摘要】目的为安全实施颅底内镜下三叉神经手术,避免损伤重要结构提供解剖依据。
方法分别以颅中窝径路及乙状窦前径路解剖8例16侧成人尸头,暴露三叉神经颅内段,并用内镜对三叉神经进行观测。
结果所有标本均能通过上述径路在内镜下完整观察三叉神经颅内段全程及周围结构,清晰显露三叉神经三个分支及其出颅孔,三叉神经在内耳门前、上、内发出,和岩骨上嵴约成45°角向岩尖外侧行走,内耳门和三叉神经压迹间距离为(9.60±1.30)mm,圆孔和卵圆孔间距离为(10.90±1.45)mm;内镜下仅能暴露三叉神经桥小脑角段,无法显露岩骨以远部分,但能越过三叉神经暴露滑车神经,约50%标本能暴露动眼神经及颈内动脉分支,极少数(12.5%)能显露颈内动脉主干,约有68.75%标本三叉神经主干有明显分叉。
结论内镜可以清晰显示显微镜难以暴露的手术区域,能清晰分辨三叉神经与周围血管、神经之间的关系,可以充分弥补显微镜手术不足,在三叉神经手术方面有广阔应用前景。
【总页数】3页(P34-36)【关键词】内窥镜检查;三叉神经;尸体解剖【作者】朱杭军;张建东;王玉海;蔡学见;马新军;袁林杰【作者单位】解放军第一零一医院耳鼻咽喉科;解放军第一零一医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R651【相关文献】1.乙状窦前-迷路后锁孔人路的内镜解剖学研究 [J], 彭志强;徐达传;田广永;何永垣2.枕下乙状窦后锁孔入路三叉神经内镜解剖学研究 [J], 张铁辉;许华;蔺友志;张毅;李明;韩凤平3.神经内镜辅助下乙状窦前迷路后锁孔入路处理岩斜区病变的应用解剖研究 [J], 彭志强;田广永;何永垣;徐达传4.乙状窦后径路耳内镜下内淋巴囊手术的应用解剖 [J], 朱杭军;王光辉;王秋萍;杜云翔;陈丽5.内镜辅助的乙状窦前-迷路后锁孔手术入路的解剖学研究 [J], 王君玉;康德智;廖建春;党瑞山;刘环海;胡国汉;张晖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
乙状窦前径路三叉神经内镜手术解剖_朱杭军
降低术后小脑半球出血 、 梗死 、 水肿 、 神经功能损害等 并发症 。 ②文献报道经微血管减压术后 , 随访 一 年 , 有 患者复发 , 探查发现主要是因为光线的直线性 部分患者有多条责任血管 以及垫
以及局部解剖结构异常阻挡 , 造成显微镜视野死角 , 从而 造成责任血管的遗漏
片 放置 不 牢脱 落阵 ” 内镜 利 用 多 角度 观察 、 灵 活 变换 观
联 系地 址 、 北京 市崇 内大街 后沟胡 同 一 号 邮编 联 系电话 联 系人 一 、 一 传真
李晓檬 、 王楠 。
北京市耳鼻咽喉科研究所庆典筹备办公室
一 ” 几
以
,
,丫 ·
,
· ,
, 八 乙 闷
乙 汽
月
,
日 成 八 翻 为和刀 几、 飞 训
,
`
,
, , ,
,
」
幼
三叉神 经痛 临床 常 见 , 严重影 响患 者 生活 质量 , 研 究 表 明发生 多与 神 经受 到血 管 肿瘤 压 迫有 关 , 解除压 迫 或切 除部 分 神经 能达 到 良好 的治疗 效果 , 手 术操 作本 身并 不 复杂 , 但 因手 术 区域位 置 深在 , 手术 径路 上重 要结 构众
全程 , 三叉神经从内耳 门前 、 上 、 内侧发出 , 向前 、 外 行走 , 扇形分布 在颈 内动脉及海绵窦外上侧 , 分三支 分
别 从 眶 上 裂 、 圆 孔 、 卵 圆孔 出 颅 。 内 镜 下 仅 能暴 露三 叉 神 经 桥 小 脑 角 段 , 无 法显 露 岩 骨 以 远 部 分 , 但均 能越 过
征 。 如 因肿瘤 压迫 或 解剖 变异 , 仍 无法 明确 定位 , 可 更换 。 镜观 察 , 找到 内耳 门即可 明确 定位 面神 经和前 庭蜗 神