严重的感染事件

原因分析
该院手术器械清洗不彻底，存有血迹； 手术用刀片、剪刀、缝合针等用戊二醛浸泡； 对手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测； 手术用的外科手消毒剂不达标
严重的医院感染事件不断发生
2009年10月21日，中山大学中山眼科中心 激光治疗近视眼疑致集体感染事件，10名 患者同日接受手术后，多人出现眼睛红肿、 疼痛等症状。
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1998年某市妇儿医院166人手术切口分枝杆菌感染爆发。 在该院手术292例患者。166例术后伤口感染，切口感染 率为56.84%。
本次事件已作为我国感染的典型案例。 原应分析：
浸泡手术器械的戊二醛浓度只有0.005%。将1%浓质误认 为20%稀释200。
各环节没有检测戊二醛的浓度，使用该浓度达半年之久 （院感办、手术室）
原因分析
手术器械清洗不彻底，致使灭菌失败，造成气性坏疽 感染事件
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2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术 切口感染事件。其38名剖宫产患者中，有18名发 生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器 械灭菌不合格，导致的手术切口感染。病原菌为 快速生长型分支杆菌。
2005年12月11日，安徽省宿州市某医院发生10例 接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其 中9名患者单侧眼球被摘除。
定为恶性医疗损害事件。 原因分析：
10例手术器械，9例未经压力蒸汽灭菌，而采取了浸 泡灭菌。
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2007年1月，某医院发生术后气性坏疽感染 事件，经调查核实，该医院手术室将一外 伤手术后的器械使用后，进行清洗、包装 送消毒供应室灭菌，灭菌后再次用于择期 骨科手术，术后该病人发生气性坏疽感染。
灭菌办法选择出现原则性错误,分支杆菌对戊二醛的抗力 极强
严重的Fra Baidu bibliotek院感染事件不断发生
1998附件南平59例肌注部位分支杆菌感染 暴发。
2003~2004年吉林德惠市人民医院中心血 库有偿供血导致24例感染艾滋病；黑龙江 北安建设农场职工医院非法采供血导致19 例感染艾滋病。
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2009年12月8日，安徽省霍山县医院，70 名患者进行血液透析治疗，19名确定为与 血液透析有关的丙肝感染。调查发现医院 存在违反《医院感染管理办法》、《血液 透析器复用操作规范》等问题。
事件发生后，西安交通大学根据调查结果 对医院有关责任人作出处理，撤销西安交 通大学医学院第一附属医院院长和主管副 院长的职务，免去医院新生儿科主任、护 士长的职务，免去医院医务部、护理部等 有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生 厅已将该事件通报全省。