严重的感染事件

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院感案例

1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。

起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。

2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。

经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。

3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。

经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。

医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。

流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。

4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。

历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。

患儿以皮肤脓包疮为主要表现。

出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。

脓包液培养示葡萄球菌。

产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。

葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。

重大医院感染事件与医院等级评审

重大医院感染事件与医院等级评审《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布后时隔九年，2020年12月28日，国家卫生健康委在其官网正式发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，然而新版评审标准和旧版标准差异较大，需要我们进行重新学习和解读。

本专栏前文多次提及，《三级医院评审标准（2020年版）》第一部分为前置要求，共设三节25条。

这些前置条款类似于旧版的“一票否决项”，是医疗机构进行医院评审的门槛性条款，旨在进一步发挥医院评审工作，推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用，重要性无法替代。

这25条涉及医院管理和业务工作的方方面面，其中一条（第三节第2条）为院感条款，即“发生重大医院感染事件，造成严重后果。

”本专栏第二期就曾进行过解读。

那么，什么样的事件属于重大医院感染事件呢？截止目前，国家的规范性文件中对此并没有明确界定。

但是根据2006年中华人民共和国卫生部令（第48号）——《医院感染管理办法》，重大医院感染事件应该具有以下特点：医疗机构违反《医院感染管理办法》和《中华人民共和国传染病防治法》，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果。

5例以上医院感染暴发。

由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

可能（或已经）造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

近年来，国际、国内都发生过重大医院感染事件，严重地危害了广大人民群众的身体健康甚至生命，损害了医院的声誉，造成了恶劣影响。

o2015年，新加坡中央医院25名血液透析患者感染丙肝病毒；oo2017年，青岛市城阳区医院9名血液透析患者感染乙肝病毒；oo2017年，浙江省中医院4例门诊治疗患者感染艾滋病病毒。

oo2019年，南方医科大学顺德医院新生儿科医院感染暴发事件，造成5名新生儿死亡。

oo2019年，韩国首尔的梨花女子大学木洞医院发生新生儿感染事件，导致4名新生儿死亡；oo2019年，江苏省东台市人民医院69名血液透析患者感染丙肝病毒；o2020年初暴发新型冠状病毒肺炎疫情以来，多家医院因为管理不到位，医护人员疫情防控制度和措施执行不得力，导致医务人员、患者、陪护人员发生新型冠状病毒肺炎聚集性感染事件，不能不称之为重大医院感染事件。

医院感染暴发案例

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2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭菌；检出铜绿假单胞菌。
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3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑，赔偿总额3000多万元。
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医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI －制定和执行感染控制的SOP
有形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
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主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
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五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
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21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。
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22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
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实验室生物安全事故典型案例

实验室生物安全事故典型案例案例一：实验室感染事件背景某大学生物实验室进行了一项新型病毒的研究，涉及高风险的生物实验。

在实验过程中，安全操作措施不严格，导致实验室发生了感染事件。

事件经过一名实验室的研究人员在操作时不慎将病毒样本泼洒到了自己的身上。

由于实验室没有及时发现，该研究人员没有立即采取相应的紧急处理措施。

后果由于病毒的传播，不仅该研究人员自身受到了感染，还进一步导致了实验室其他人员的感染。

虽然最终控制住了病毒的传播，但是整个实验室的研究计划被迫中断，造成了严重的经济损失。

案例二：生物废物处理失控事件背景某医院设有生物废物处理中心，负责处理医院产生的生物废物。

然而，在处理过程中出现了一起废物处理失控的事件。

事件经过处理中心的职工在操作废物处理设备时疏忽大意，导致废物溢出。

该废物中含有多种病原体和有毒物质，泄漏后迅速扩散到周围环境。

后果废物的泄漏引起了严重的生态环境问题，对周边的生物多样性和水体质量造成了不可逆转的损害。

而且，医院声誉受损，面临着一系列的法律诉讼和罚款。

案例三：实验室火灾事故背景一家化工公司的实验室发生了一起严重的火灾事故。

该实验室主要进行高风险化学品的研发实验。

事件经过由于未能及时发现实验室内一台仪器发生故障，导致该仪器起火。

火势迅速蔓延，无法迅速控制，实验室内的人员被困住。

后果火灾事故导致实验室内的人员受伤，部分人员甚至不幸身亡。

此外，实验室内的设备和实验样品也被损毁，对公司的研究进程和投资造成严重影响。

结论以上三个典型案例展示了实验室生物安全事故的严重后果。

为了防止类似的事故发生，实验室管理人员应加强人员培训，严格执行安全操作规程，建立完善的安全监测和紧急处理机制。

在实验室工作中，确保生物安全是至关重要的，我们每个人都有责任保护自己和他人的安全。

近年来国内发生医院感染事件集录

近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。

为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。

一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。

四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。

二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。

三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。

四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。

五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起～西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状～其中8名新生儿于9月5 日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡～1名新生儿经医院治疗好转。

医院感染暴发流行

基础
重点
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In a homicide case you must find the murder weapon and also identify
the murderer
作为一个杀人案的调查，你必须找到凶器和凶手
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医院内医院感染爆发的原因
1. 一个新的病原体出现
2.免疫低下病人的新的集聚 3. 错误的诊疗操作 4. 设备故障
调查时，必须制定统一调查表，逐项登记有关资料。
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调查表内容
病人姓名、性别、年龄和住院号；住院日期和感染日期；病原学检查结果和相关病史记录；感染疾病和原发疾病的诊断，病人感染的症状、体征、化
验结果以及感染部位；所在科室及床位；如进行过手术，记录手术间号码及实施时间、手术台号、
手术人员及麻醉师名单及所用器械的批号；接受的治疗处理记录，如呼吸机、静脉导管等病人所用药物，特别注意局部药物；如病人发生胃肠道感染，则应注意病人的食物清单。
7
8
全国及北京“非典”确诊病例发病时间曲线
5-18 5-17 5-16 5-15 5-14 5-13 5-12 5-11 5-10 5-9 5-8 5-7 5-6 5-5 5-4 5-3 5-2 5-1 4-30 4-29 4-28 4-27 4-26 4-25 4-24 4-23 4-22 4-21 4-20 4-19 4-18 4-17 4-16 4-15 4-14 4-13 4-12
设备
电脑, 相机等
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确定是否真的爆发
是否真的爆发? 真的爆发零星病例或者相同疾病的不相干病例相似疾病的不相干病例
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流行病学调查步骤与方法
I. 核实诊断 II. 建立病例定义 III. 提出初步假设 IV. 确定调查目标 V. 现场调查 VI. 调查资料分析

国内外医院感染暴发事件分析和反思

国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。

全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。

这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。

近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。

这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。

同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。

美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。

这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。

国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。

加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。

2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。

这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。

对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。

从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。

手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。

医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。

从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。

呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。

这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。

从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。

历次重大医院感染事件回顾

历次重大医院感染事件回顾医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

在医疗行业的发展历程中，曾发生过多次重大的医院感染事件，这些事件不仅给患者带来了巨大的痛苦，也对医疗行业产生了深远的影响。

20 世纪 50 年代，在澳大利亚，由于医院重复使用未消毒的玻璃注射器，导致了 21 名新生儿因金黄色葡萄球菌感染而死亡。

这一事件震惊了当时的医疗界，让人们开始重视医疗器械的消毒和无菌操作。

1984 年，美国宾夕法尼亚州某医院，由于使用了未充分消毒的腹腔镜器械，导致了 40 多名患者感染了沙门氏菌。

这次事件再次敲响了医院消毒灭菌工作的警钟，促使医院加强了对医疗器械消毒流程的监管和质量控制。

1998 年，深圳市某医院发生了严重的医院感染事件。

原因是该院在进行剖宫产手术时，部分手术器械未达到灭菌要求，导致 166 名产妇发生手术切口的非结核分枝杆菌感染。

这一事件不仅给产妇们带来了身体上的伤害和痛苦，也引发了社会对医院感染防控工作的广泛关注和质疑。

2003 年爆发的“非典”疫情，也让医院感染防控面临巨大挑战。

在疫情初期，由于对病原体的认识不足，部分医院的防护措施不到位，导致了医务人员的感染。

同时，医院内的交叉感染也时有发生。

这一事件促使全球医疗机构加强了对呼吸道传染病的防控措施，包括完善发热门诊的设置、加强医务人员的防护培训等。

2005 年 12 月，宿州某医院为 10 名患者进行白内障手术。

结果，10 名患者中有 9 名患者术后出现眼球内感染，其中 1 名患者因绿脓杆菌感染而眼球被摘除。

调查发现，这是由于医院手术室布局不合理、消毒不规范以及手术器械灭菌不合格等原因造成的。

2008 年 9 月，西安某医院发生了新生儿医院感染事件。

8 名新生儿在短时间内相继死亡，经调查，这是一起严重的医院感染事故，主要原因是医院的医护人员没有严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。

严重医院感染事件通报

严重医院感染事件通报与处罚规定选编江苏省卫生厅二〇一〇年七月目录警钟长鸣———严重医院感染事件通报１、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报２、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损事件的通报３、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报４、关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报５、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报６、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感丙肝事件的通报７、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报责任重于泰山—医院感染相关处罚规定节选１、医院感染暴发报告及处置管理规范２、中华人民共和国传染病防治法３、执业医师法４、护士条例５、艾滋病防治条例６、突发公共卫生事件应急条例７、医疗机构管理条例实施细则８、医疗废物管理条例９、医疗卫生机构医疗废物管理办法１０、医院感染管理办法１１、消毒管理办法警钟长鸣———严重医院感染事件通报关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报卫医发〔１９９９〕第１８号各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属单位：１９９８年４月至５月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。

现将有关情况通报如下：该院１９９８年４月３日至５月２７日，共计手术２９２例，至８月２０日止，发生感染１６６例，切口感染率为５６.８５％。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达３０余人的情况下，才于５月２５日报告深圳市卫生局。

深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。

经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。

深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。

医院感染暴发案例分析

02
案例二：某医院血液透析室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液透析室发现多例患者感染丙肝病毒。
经过调查，发现感染者均曾在该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者在该血液透析室治疗期间，均使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所有透析患者进行了排查，并采集了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一起疑似医院感染暴发事件，涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关问题，及时发现和解决潜在的感染风

近年来重大医院感染事件

近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。

医院名称均做了适当处理。

1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。

经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。

事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。

东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。

该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。

事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。

主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。

他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。

经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。

根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。

事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。

- 1 -2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。

2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。

调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。

近年国内医院感染案例启示

连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设臵，医务人员也未分科设臵；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消
毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】
沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒
• 【事件回放】1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。 • 【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。

医院感染事件案例

欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。

为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。

调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。

没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。

连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。

3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为4、感染者管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。

调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。

新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。

近年来国内发生医院感染事件集录

近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带来了严重威胁。

本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安全与卫生。

一、事件一：某医院手术室感染事件某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导致患者死亡。

事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。

为了避免类似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术工具的完全消毒，以提高手术安全性。

二、事件二：某医院新生儿科感染事件某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其中一例患儿不幸离世。

事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。

为了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士的专业知识和操作技能。

同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。

三、事件三：某医院外科感染事件某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严重并发症。

事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术室空气污染导致术后感染的高发。

针对这一问题，医院应严格执行手术器械消毒标准，确保风险最小化。

同时，加强手术室通风换气，保持空气清洁，减少术后感染的风险。

四、事件四：某医院病房感染事件某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现严重后果。

事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。

为了提高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。

同时，医院应加强患者的管理，控制人员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。

结论：国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。

近年来被公开报道的21起重大医院感染事件

• 10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。
• 19、1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。
• 6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
• 12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。

医院感染事件案例

近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。

为强化全院人员参预医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们采集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中吸收教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。

1、2022 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。

经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。

调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。

手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部份手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。

2 、2022 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。

该院儿科病房5 名新生儿自2022 年11 月14 日中午起相继浮现发热、血象高等临床症状。

没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。

连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。

3 、2022 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。

中国职业暴露感染案例

中国职业暴露感染案例职业暴露感染是指在工作环境中接触到病原体或有害物质而导致感染或中毒的情况。

在中国，职业暴露感染案例时有发生，给职工的健康和生命安全带来了严重威胁。

以下将介绍一些中国的职业暴露感染案例，以引起人们对职业健康的重视和关注。

首先，2019年，湖北省武汉市爆发了新型冠状病毒肺炎疫情。

在这次疫情中，许多医护人员因长时间接触病患而感染，甚至牺牲。

他们是在履行职业职责的过程中受到了严重的职业暴露感染，为抗击疫情付出了巨大的牺牲。

其次，工业生产中的化学品、有毒气体等有害物质也是造成职业暴露感染的重要原因。

比如在一些化工厂，由于操作不当或者设备故障，导致工人接触到有毒气体而中毒的案例时有发生。

这些职业暴露感染不仅危害了工人的健康，也对环境造成了严重的污染。

另外，一些特殊行业的职业暴露感染案例也引起了社会的广泛关注。

比如在采矿、建筑、农业等行业，工人们常常需要长时间暴露在恶劣的工作环境中，容易受到职业暴露感染的威胁。

而这些行业的工人大多数来自农村，他们的职业健康保护意识较弱，缺乏相关的防护知识和设备，容易成为职业暴露感染的受害者。

针对以上职业暴露感染案例，我们需要采取一系列的措施来加强职业健康保护。

首先，加强对职业暴露风险的评估，制定相应的防护措施和操作规程，提高工人的职业健康保护意识。

其次，加强对特殊行业的监管和管理，提供更好的职业健康保护服务。

同时，加强对职业暴露感染案例的调查和处理，严惩违规行为，保护职工的合法权益。

总之，职业暴露感染案例在中国仍然存在，给职工的健康和生命安全带来了严重威胁。

我们需要高度重视职业健康保护工作，加强监管和管理，保障职工的合法权益，营造良好的工作环境，共同维护职业健康与安全。