射频消融治疗肺部肿瘤专家共识
热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识介绍培训动态课件
负极板，用于行程电流闭合回路
计算机
一般用来设定温控曲线，记录患者档 案和治疗过程中的各种参数
孤立性肺转移瘤
术后四月CT复查病灶未见强化， 提示肿瘤去血管化。
微波消融一般采用915MHz或2450MHz两种 频率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分 子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成 分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生 高达60℃-150℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死。
在我国属于第三类医疗技术（卫办医政发[2009]84号）。
1
肿瘤热消融概念
2
热消融技术分类
3
操作平台
4
肺部肿瘤热消融的适应证和禁忌证
5
围手术期准备及注意事项
6
随访及疗效评估
7
并发症及处理
8
现状与存在问题
射频消融术（RFA） 微波消融术（MWA） 冷冻消融术（cryoablation） 激光消融术（laser ablation） 高强度聚焦超声（HIFU）
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肿瘤热消融概念
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热消融技术分类
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操作平台
4
肺部肿瘤热消融的适应证和禁忌证5围手术期准备及注意事项6
随访及疗效评估
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并发症及处理
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现状与存在问题
影像引导
经皮微创热消融治疗的影像引导技术有：CT、MR、超声等。CT是肺部肿瘤消融治疗最常用的影像 引导技术，其次是MR。对于用超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤，可以用超声引导
用 CT或MRI观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区 分，使手术者能够对临近重要结构的肿瘤进行相对安全的治疗
基于气体节流效应( 焦耳-汤姆逊原 理)，即高压气体流经小孔后，在膨胀空 间内产生急剧膨胀，吸收周围的热量其 周围温度发生显著降低的过程。
肺部肿瘤消融治疗：射频消融治疗,立体定向放疗和微波消融
肺部肿瘤消融治疗：射频消融治疗，立体定向放疗和微波消融美国近来每年的新检出肺癌患者持续增加大约为175000例。
肺癌已经成为持续保持肿瘤相关死亡的第一位，尽管外科切除术仍然是早期NSCLC的主要治疗方法，但是诸多患者因为晚期肺癌或是机体因为心血管疾病等身体状况不能耐受手术治疗。
体外放射治疗（放疗）作为那些不能耐受手术的患者仍然是一种选择，尽管这种治疗方法治疗效果和治愈率比手术效果差。
在一项关于71例原发性淋巴结阴性肺癌患者接受60Gy体外放疗的研究中，3和5年的生存率仅为19%和12%。
最近的一项60例I期和II期NSCLC患者接受体外放疗的研究中，有53%的患者在平均18.3个月后发生肿瘤生长，全部的平均中位生存率为20个月。
另外体外放疗具有副反应，其中放射性肺炎是一种潜在的致命性并发症，尤其对那些由于肺功能差而不能耐受手术的患者。
上面的研究中有8.3%的放射性肺炎的发生率。
作为标准体外放疗技术的新的发展方法正在逐步进入临床应用来治疗那些不能耐受手术或者不适合手术的肺癌患者治疗其原发肺癌和一部分局限的肺部转移瘤。
现在正在为世界多个医学治疗中心所应用的新方法是射频消融技术（RFA）和立体定向放射技术(SRS)。
另一种消融技术，就是微波消融术（MWA），也已经开始用于临床，尽管对这种方法临床还没有经验。
本文回顾综述这些治疗方法的特点，及其在治疗胸部肿瘤方面的意义。
射频消融的原理是利用高频波使目标蛋白受热变形达到治疗目的的。
射频消融系统由3个主要部件：1、主机，2、一个置入肿瘤的主动电极，3、一个贴在患者大腿上的体外电极（电极板）。
当射频能量经主机发出，经由体内电极、人体，然后经体外电极回到主机，形成回路的时候，粒子在组织内振动，摩擦生热。
随着组织内温度的增高，达到60度以上时，因为蛋白变性和凝固坏死，细胞就会随之死亡。
RFA最多的经验来自于肝肿瘤的应用，不论是用于手术的辅助治疗还是主要治疗。
因为较少的并发症发生率，RFA已经较多的替代了其他的未创治疗方法。
影像引导射频消融治疗肺部 肿瘤专家共识节选 (2018年版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版）射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。
凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。
导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。
射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周围型早期非小细胞肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。
包括多原发肺癌（MPLC）。
2 肺转移瘤：原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。
姑息性消融： 1 原发性肺癌：肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。
（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。
（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。
（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。
（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。
肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。
射频消融禁忌证绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识(完整版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（完整版）肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国每年大约有60万人死于肺癌，因此愈发引起关注。
由中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组组织，首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东起草，支修益组织国内相关专家在反复征求参审专家的意见，达成了影像引导射频消融治疗肺部肿瘤的专家共识现已公布，旨在规范操作技术、进行疗效评估、减少并发症和提高治疗效果。
1概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。
据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)下属的国际癌症研究机构(International Agency For Research On Cancer，IARC)出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例180万，死亡病例160万。
在中国，1988年~2005年10个肿瘤登记处18年发病死亡数据分析，肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长1.63%，其中男性为1.30%，女性为2.34%(P<0.05)。
与30年前相比，我国肺癌病死率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。
外科手术仍是治疗早期肺癌的首选，但是临床上只有20%~30%的肺癌患者适合手术治疗。
随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消融等(表1)。
肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围0.5~1 cm的正常组织，又最大限度地保护正常肺组织；具有微创、安全、适形、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可以重复进行等优点，现已成为一种有前途的肿瘤第四大治疗手段。
目前，国内外常用的肺部肿瘤微创消融包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、冷冻消融、微波消融等，但是被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)临床指引列入的只有RFA。
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识（完整版）肺癌发生率逐年增加，并已经成为威胁人民健康的主要疾病。
2017年国家癌症中心统计结果显示，肺癌位居导致患者死亡疾病的第一位。
研究显示，仅有不到30％的肺癌患者可接受外科手术切除。
影像学引导肿瘤的各种消融技术在肺癌治疗中发挥着较大作用。
物理消融创伤小、安全性高及疗效可与外科手术媲美，已获得医患双方认可。
物理消融方法中，以射频和微波为代表的热消融及以氩氦刀为代表的冷消融均是在影像学引导下经皮穿刺肿瘤并以极端的温度导致肿瘤细胞坏死。
冷冻消融因治疗过程中患者痛苦小、耐受性好、影像学监测时示踪性好已被广泛接受。
影像学引导肺癌冷冻消融具有创伤小、安全性高及疗效好的优点，在肺癌的局部治疗中得到广泛应用，但同样存在并发症风险。
为明确影像学引导肺癌局部冷冻消融治疗的技术操作规范以及评估治疗效果，提高手术的安全性及疗效，特制订此共识，供临床参考。
一肺癌冷冻消融技术的特点1.1基本原理以氩-氦冷冻为代表的消融技术是目前较成熟的冷冻消融治疗技术，其主要作用机制为冷冻对靶组织及细胞的物理杀伤、肿瘤破坏微血管栓塞以及冷冻后的肿瘤组织作为抗原引起的机体免疫反应。
其主要原理为通过Joule-Thomson效应，高压氩气可使探针尖端的靶组织冷却至-140℃，导致靶细胞结冰、细胞膜破裂及细胞内容物释放引起微血管闭塞、组织缺血坏死等；而氦气可使靶组织温度从-140℃上升至20℃～40℃，通过这种温度梯度的变化以及多次冻融循环，可提高消融效果，杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。
1.2引导方式CT扫描图像质量好，成像速度快，密度分辨率及空间分辨率高，图像较直观，尤其对肺组织及病变显示具有其他影像学方法无法比拟的优势，为最常用的影像学引导方式。
MR扫描可清晰显示“冰球”大小，帮助术者准确判断冷冻范围，且术中手术器械的虚拟针影与病变图像可同时显示于同一幅图像，并实时观察手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化。
2021热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)
2021热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（最全版）局部热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段，为了肺结节热消融治疗的临床实践和规范发展，由“中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家，讨论制定了“热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）”。
1.前言在世界范围内肺癌发病率虽位居第二，但死亡率仍高居首位，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低肺癌死亡率的重要手段。
2011年，美国国家肺癌筛查试验（NLST）首次报告了低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）筛查可以显著降低高危人群肺癌的死亡率，与标准胸部X线检查相比，LDCT筛查可使肺癌病死率降低20%。
近年来，随着LDCT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。
肺结节在我国检出率为20%-80%，LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%。
过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理。
目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有：美国国家综合癌症网络（NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（ACCP）、亚洲和中国等指南，由于指南制定者的专业背景、所属国家或地域不同，至今未达成统一的共识。
无论何种指南存在何种差异，最终对于肺结节处理原则是一致的：随访观察和外科手术切除。
外科手术的进步，特别是电视辅助胸腔镜手术（VATS）的普遍应用，使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和死亡率有了一定的改善，但是仍有许多问题需要解决。
肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达100%，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。
射频消融术治疗肺部肿瘤的临床研究
射频消融术治疗肺部肿瘤的临床研究方勇;倪旭东【摘要】Objective:To evaluate the feasibility and safety of the CT-guided percutaneous radiofrequency ablation in lung can cer. Methods: This study included 73 patients with non-small cell lung cancer(NSCLC) or lung metastatic cancer, who could not tolerate or were not suitable for operation, chemotherapy or radiation therapy because of their ages, dysfunction of heart or lung. Results: Totally 78 radiofrequency ablation operations had been done successfully. No treatment-related death happened. The complications were pneumothorax in 9 cases, pain in 15 cases, fever in 13 cases, pulmonary bleeding in 5 cases, pleural effusion in 1 case. The average hospitalization time was 3 days ( 2～12 days ). After 1 year follow-up, complete response was observed in 57 patients (86%). The median survival time in patients with NSCLC and lung metastatic cancers was 28. 33 and 24 months, respectively. Until the follow-up was finished, 51 deaths happened, including 36 patients with NSCLC and 15 patients with lung metastatic cancer. The 1-year, 2-year, 3-year overall survival time in NSCLC were 84% , 56% and 31 % , respectively; while those in lung metastatic cancers were 78%, 37% and 10%, respectively. The 1-year, 2-year and 3-year overall survival time in the patients with stage 1 NSCLC were 100% , 82% and 78%. Conclusions: Radiofrequency ablation ope ration is appropriate for the patients with NSCLC and lung metastatic cancers, who could not tolerate or were not suitable for operation,chemotherapy or radiation therapy because of their old ages, dysfunction of heart or lung, or worse status. It is also an alternative palliative strategy for the patients with lung metastatic cancer. It can achieve good short-term effects, but the long-term result need further observation.%目的:评价CT引导射频消融治疗肺部肿瘤的缓解率,患者的中位生存时间以及生存率.方法:2005年12月-2008年12月,对73例因高龄、心肺功能差无法耐受或不适合手术治疗的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者和肺转移癌患者进行CT引导射频消融术.术后根据WHO实体瘤判断标准评价疗效以及中位生存时间、总体生存率和肿瘤相关性生存率.结果:73例患者共进行78次射频消融治疗,均顺利完成.无手术相关病死发生.并发症包括气胸9例、胸痛15例、发热13例、肺内出血5例、胸膜渗出1例.平均住院天数3(2～12)d.随访至射频消融治疗后1年,肿瘤达到完全缓解共57例(86％).NSCLC和肺转移癌的中位生存时间分别为28.33个月、24个月.至随访结束,共51例患者病死.NSCLC因肿瘤进展病死36例,肺转移癌15例.NSCLC患者1、2、3年生存率分别为84％、56％、31％；肺转移癌患者1、2、3年生存率分别为78％、37％和10％.其中Ⅰ期NSCLC患者(11例)的1、2、3年总体生存率为100％、82％、78％.结论:射频消融治疗用于无法耐受或不适合手术的NSCLC患者以及肺转移癌患者的姑息治疗时,短期疗效明显,但其远期效果有待进一步观察.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2012(019)006【总页数】3页(P619-621)【关键词】射频消融;非小细胞肺癌;肺转移癌【作者】方勇;倪旭东【作者单位】复旦大学附属中山医院分部胸外科,上海200052;复旦大学附属中山医院分部胸外科,上海200052【正文语种】中文【中图分类】R734.2CT引导射频消融术（radiofrequency ablation）是一种用于治疗实体肿瘤的微创技术。
影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)
[基金项目]北京市科技新星计划(Z 181100006218026)㊂[第一作者]张肖(1982 ),男,河南淮阳人,博士,副主任医师㊁副教授㊂研究方向:影像诊断与介入治疗㊂E -m a i l :135********@139.c o m [通信作者]肖越勇,中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,100853㊂E -m a i l :c j r .x i a o y u e y o n g @v i p .163.c o m 李成利,山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,250021㊂E -m a i l :l i c h e n g0401@s i n a .c o m [收稿日期]2021-09-24 [修回日期]2021-12-02㊃规范与标准㊃E x p e r t c o n s e n s u s f o r i m a g e -g u i d e d c r yo a b l a t i o no f p u l m o n a r y no d u l e (2022E d i t i o n )Z HA N GX i a o 1,X I A OY u e y o n g 1*,L I C h e n g l i 2*,A s i a n S o c i e t y o f C r y o s u r g e r y ,I n t e r v e n t i o n a lM i n i m a l l y I n v a s i v eT h e r a p y P r o f e s s i o n a lC o m m i t t e e o f Ch i n e s e M e d i c a l E d u c a t i o nA s s o c i a t i o n ,M a g n e t i c R e s o n a n c e I n t e r v e n t i o n a l C o m m i t t e e o fI n t e r v e n t i o n a l P h y s i c i a n sB r a n c ho f Ch i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n (1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s tM e d i c a lC e n t e r ,P L AG e n e r a lH o s pi t a l ,B e i j i n g 100853,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I m a g i n g I n t e r v e n t i o n a lT h e r a p y ,P r o v i n c i a lH o s p i t a lA f f i l i a t e d t oS h a n d o n g F i r s tM e d i c a lU n i v e r s i t y ,J i n a n 250021,C h i n a )[A b s t r a c t ] I m a g e -g u i d e d t u m o r a b l a t i o nh a s t h e a d v a n t a g e so f p r e c i s e l o c a l i z a t i o n ,p r e c i s e e f f i c a c y ,m i n i m a l d a m a ge a n d l o wc o s tf o r t r e a t m e n t o f p u l m o n a r y n o d u l a r l e s i o n s ,a m o ng whi c h c r y o a b l a t i o n i s c o n f o r m a l a n d p a i n l e s s a n dw i d e l y u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e ,b u tw i t hh i g ht e c h n i c a l r e q u i r e m e n t sa n dc e r t a i nr i s k s ,s u c ha sb l e e d i n g ,i n f e c t i o na n dc o l ds h o c kw h e n u s e d f o r p u l m o n a r y n o d u l e s .I no r d e rt os t a n d a r d i z ei m a g e -g u i d e dc r y o a b l a t i o no f p u l m o n a r y n o d u l e sa n di m pr o v et h e s u c c e s s r a t e o f o p e r a t i o na n d s a f e t y ,r e l e v a n t d o m e s t i c e x p e r t sw e r e c o n v e n e dt od i s c u s sa n d f o r m u l a t e t h i s c o n s e n s u s f o r c l i n i c a l r e f e r e n c e a n da p pl i c a t i o n .[K e yw o r d s ] l u n g n e o p l a s m s ;i m a g e -g u i d e d ;c r y o s u r g e r y ;e x p e r t c o n s e n s u s D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.01.001影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)张 肖1,肖越勇1*,李成利2*,亚洲冷冻治疗学会,中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会,中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科,北京 100853;2.山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,山东济南 250021)[摘 要] 影像学引导下消融治疗肺结节具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势㊂其中冷冻消融可适形消融且无痛,临床广泛应用,但用于治疗肺结节时对技术要求较高,且具有一定风险,如出血㊁感染及冷休克等㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升手术成功率和安全性,特召集国内相关专家讨论形成本共识,供临床参考㊂[关键词] 肺肿瘤;影像学引导;冷冻术;专家共识[中图分类号] R 734.2;R 815 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)01-0002-05㊃2㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g Th e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.随着低剂量C T和人工智能的普及应用,肺结节检出率显著增高,且呈现多发化㊁年轻化趋势[1]㊂具有不同大小和影像学表现的肺结节的恶性概率不同[2]㊂对亚厘米小结节,各种影像学检查鉴别其良恶性的能力均有限,临床一般予以定期观察(3~6个月复查C T);对影像学高度疑诊恶性或经穿刺病理证实恶性的相对较大结节(最大径>10m m)及复查证实进展的亚厘米结节,常采用外科手术切除,但对于多发结节㊁微小结节和复杂区域结节,存在术后肺功能损伤明显㊁患者恢复慢及难以用于肺功能储备不足患者等缺点[3]㊂局部消融治疗肿瘤主要包括冷冻消融㊁射频消融㊁微波消融和激光消融等,已广泛应用于临床㊂影像学引导消融技术具有定位精准㊁疗效确切㊁损伤微小㊁费用低廉等优势,冷冻消融在肺癌微创介入治疗中应用尤其广泛[4-5],但亦存在出血㊁气胸㊁感染㊁冷休克等风险[6-7]㊂为规范影像学引导下肺结节冷冻消融治疗技术操作㊁提升介入手术的有效性和安全性,亚洲冷冻治疗学会联合中国医药教育协会介入微创治疗专委会㊁中国医师协会介入医师分会磁共振介入专委会召集相关领域专家讨论并制订本共识,供临床参考㊂1肺结节定义及分类肺结节一般指影像学上最大径<3c m病灶,包括影像学所见实性结节和磨玻璃结节(g r o u n d g r a s s n o d u l e,G G N),后者又分为混合G G N(m i x G G N, m G G N)和纯G G N(p u r eG G N,p G G N)[8-9]㊂G G N恶变率显著高于实性结节,其病理演进过程通常为不典型腺瘤样增生(a t y p i c a la d e n o m a t o u s h y p e r p l a s i a, A HH)㊁原位癌(a d e n o c a r c i n o m a i ns i t u,A I S)㊁微浸润腺癌(m i c r o i n v a s i v e a d e n o c a r c i n o m a,M I A)和浸润腺癌(i n v a s i v ea d e n o c a r c i n o m a,I A C);恶变征象包括明显分叶㊁空泡㊁胸膜凹陷征或明显实性成分等㊂P E T 所见G G N标准摄取值(s t a n d a r du p t a k e v a l u e,S U V)通常不高或轻度增高[10],倍增时间可长达3~5年,极少发生远隔转移,预后良好[11]㊂2冷冻消融基本原理及设备目前临床所用冷冻消融设备主要包括气媒设备和液媒设备,前者指氩氦气系统,冷冻效率显著高于后者;基于焦耳-汤姆孙效应(J o u l e-T h o m s o ne f f e c t),高压氩气流经小孔迅速进入低压空间后急剧膨胀,吸收周围热量后迅速降温,致局部温度迅速降至-140ħ,引起肿瘤细胞坏死和微血管闭塞;高压氦气可在20s 内使探针温度迅速上升至20~40ħ,温差急剧变化导致细胞损伤加重;通过2~3次冻融循环增加消融范围,使之涵盖肿瘤组织[12-13]㊂液媒冷冻消融设备一般以液氮和酒精为冷热介质,使用和运输成本更低,且可低压运行,安全可靠,便于普及㊂冷冻消融治疗肿瘤原理:①物理性杀伤灭活肿瘤细胞;②微血管收缩致栓塞效应;③低温和亚低温环境使肿瘤微环境改变,致肿瘤细胞坏死和凋亡并激活抗肿瘤免疫反应[14-15]㊂2.1冷冻消融设备目前氩气㊁氮氩冷冻消融系统和液氮冷冻消融系统临床应用最多,均配备多种型号冷冻探针[16-17]㊂2.2冷冻探针各种设备均配备多种型号冷冻探针,直径多为1.3~3.5m m,对使用环境的要求㊁操作要点及形成的冰球形状和范围均有所差别,如直径1.47m m超细I c e S e e d探针可于-40ħ等温线形成10.5m mˑ19.0m m冰球,直径1.7m m消融探针则可于<-40ħ形成25.0m mˑ34.0m m冰球㊂肺组织管道类结构如血管㊁支气管丰富,尤其是G G N病灶,穿刺消融过程中探针过粗易造成气胸㊁出血等并发症,故常选用细针穿刺肺结节,以提高手术安全性[18]㊂2.3冷冻参数不同冷冻设备及冷冻探针的设计构型和特性不同㊂以气媒冷冻消融系统为例,在氩气标准压力下(ȡ3100P S I)冷冻10~15m i n可使冰球达到最大,功率越高,冰球形成速度越快㊂肺内结节状体积通常较小,且病灶周围气体可形成 保温箱 效应,冷冻消融时,对多数病灶一般进行1次冻融循环(冷冻12m i n后复温3m i n)后即可见周边晕征形成,2次循环则可适当扩大消融范围,应根据术中影像学所见确定冷冻时间;对邻近大血管的结节,为减少 热池效应 影响,可提高冷冻时间和增加冻融循环次数(一般不超过3次)㊂冷冻消融过程中需采用影像学手段密切监测冰球覆盖病灶情况及其与周围重要结构的毗邻关系,适当调整冷冻功率和冷冻时间[19],通常每隔5m i n 进行一次C T/M R扫描㊂2.4冷冻布针策略目前公认冷冻消融范围应超过肿瘤边界10m m,使消融区温度迅速降至-40ħ以下,以完全灭活肺内结节;术前和术中需根据病灶形态㊁位置㊁毗邻结构及患者一般状况进行适形布针㊂目前针对肺内结节一般推荐采用两种布针方式:对最大径ɤ1c m病灶采用单针穿透病灶中心方式;对>1c m 且ɤ3c m病灶则采用双针或三针夹击病灶㊂G G N包绕较大血管时,为避免因 热池效应 而致肿瘤残留,可平行于血管增加冷冻探针数目,并适当延长冷冻时间㊂㊃3㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.3引导与监测方式冷冻治疗肺结节过程中,常规以C T或M R I进行引导,亦可采用各种导航系统辅助引导穿刺㊂C T具有较高的密度分辨率和空间分辨率,成像速度快且可实时三维重建,清晰显示病灶及肺内组织结构,及时发现气胸㊁出血㊁气体栓塞等并发症[20]㊂C T图像上,冰球在含气肺组织的对比下表现为边界清楚的密度增高影,首次冻融循环后肺组织渗出,再次冷冻时显示更为清楚;拔除冷冻探针后,冰球完全融化前,针道清晰可见㊂M R I可多方位实时成像,有利于准确显示冰球范围和消融区域周围组织结构㊁有效避免冷冻损伤并发症;可在穿刺过程中实时监测进针角度和方向,以提高手术安全性㊂4适应证与禁忌证4.1适应证①病灶最大径ɤ3c m,每次消融病灶数ɤ5个;②患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术;③体内存在金属植入物,或病灶邻近神经㊁大血管等重要脏器,无法安全实施射频㊁微波等消融治疗;④因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除,或外科切除术后局部出现新发或复发病灶;⑤肺内多发病灶,无法全部以手术切除;⑥经其他方法治疗后病灶稳定或缩小,需通过消融治疗巩固疗效;⑦患者自愿接受消融治疗[21]㊂4.2禁忌证 ①全身状况差,如多器官衰竭㊁肺功能差(严重肺气肿㊁慢性阻塞性肺疾病㊁肺纤维化㊁气胸等)㊁严重贫血及严重凝血功能异常;②无安全穿刺路径;③应用抗凝㊁抗血小板聚集㊁抗血管生成等药物,短期内无法停药㊂5术前准备5.1术前检查及评估①影像学检查:行胸部C T,对微小病灶行薄层扫描㊁多方位图像重建;②实验室检查:血㊁尿㊁大便常规,血生化,凝血功能,肿瘤标记物,血型等;③完善心肺功能检查;④评估全身状况:对伴基础疾病者行联合会诊[13,22]㊂5.2病理学诊断患者一般情况较好时,术前可通过经皮或经支气管活检获得病理学诊断㊂如影像学检查高度疑诊肿瘤,尤其是G G N,且术前评估病灶穿刺出血风险较大,可在患者和/或其家属知情同意前提下直接行冷冻消融,术中可联合活检或不进行活检㊂5.3主要设备及器械①冷冻消融系统及不同型号冷冻探针,氩气㊁氦气㊁液氮及无水乙醇等;②影像学引导设备,一般采用C T或M R系统;③生命体征监护装置;④治疗相关器材㊁急救及抢救设备(药品:麻醉和镇痛药物㊁巴曲酶(止血药)㊁凝胶海绵㊁降压药㊁糖皮质激素等;设备:除颤仪㊁呼吸机等);⑤配套恒温毯等㊂5.4患者准备 ①停用抗凝㊁抗血小板聚集及抗血管生成药物至少1周以上;②告知患者及家属治疗风险,并嘱其签署知情同意书;③术前6h禁食水,可常规服用抗高血压和治疗糖尿病药物,宜控制血压于140/90m mH g以下㊁血糖<10m m o l/L[13];④建立静脉输液通路,并可给予立止血等药物;⑤进行心理疏导,避免因紧张引起不适[23]㊂6手术操作步骤及方法6.1合理选择患者体位根据病灶位置及患者情况规划穿刺路径,并合理选择体位,包括仰卧位㊁侧卧位及俯卧位,可采用真空垫协助固定㊂仰卧位㊁侧卧位对呼吸㊁血压影响较小,且利于观察患者一般状况,发生并发症时便于及时抢救㊂6.2生命体征监护术中常规实时监测血压㊁血氧饱和度及心电图等,发现异常及时进行对症处理㊂6.3保温必要时可采用恒温毯或温水袋保持患者体温,并予持续低流量(氧流量1~3L/m i n)吸氧㊂6.4术前定位常规以行胸部C T扫描观察肺部病灶及其毗邻组织结构,确定皮肤穿刺点和穿刺路径,根据结节形态㊁位置和大小选用冷冻探针型号和数量,避开血管㊁气管㊁神经㊁膈肌等重要组织结构规划进针路径㊁角度和深度[24];对微小结节建议采用1.5~ 3.0m m薄层C T扫描明确其位置㊂双下肺膈肌附近病灶易受呼吸运动影响,建议术前对患者进行呼吸训练,于其平静呼吸或平静呼气末屏气时进行穿刺㊂6.5消毒麻醉术区消毒㊁铺无菌单,以5~20m l 1%利多卡因行局部麻醉;病灶邻近胸膜㊁椎间孔时,可采用千叶针进行局部阻滞麻醉㊂对多数患者无须采用静脉麻醉或全身麻醉㊂6.6选择冷冻探针及冷冻模式根据肺部病灶形态㊁大小和位置合理选择冷冻探针的数量和型号㊂一般建议选用超细探针㊂对小结节(最大径ɤ1c m)可采用1根冷冻探针;对较大病灶(最大径1~3c m)采用2~ 3根冷冻探针,排布于病灶边缘进行夹击冷冻,使消融范围完全涵盖全部肿瘤㊂6.7冷冻探针穿刺先行冷冻探针测试,以观察冰球形成和融化效率㊂在影像学引导下行步进式穿刺,对较小病灶可采用导航设备辅助引导穿刺;根据术前规划,以冷冻探针适形穿刺并部署于病灶内部或周围,尽量避免重复穿刺而造成组织损伤;冷冻探针到达病变区域后,通过影像学检查确认其位置㊂建议在冷冻探㊃4㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1 Copyright©博看网 . All Rights Reserved.针到达病灶前行C T扫描,确认进针角度无误后再穿刺到位㊂6.8冷冻消融与影像学监测确认冷冻探针到位后,开启冷冻模式,冷冻12~15m i n㊁复温2~5m i n,再行第2次冻融循环㊂冷冻过程中需严密监测冷冻范围,实时调整冷冻功率,以保证冰球在涵盖肿瘤的同时不损伤毗邻正常组织结构,达到适形消融㊂影像学证实冰球边缘超过病灶1c m以上时,加热并拔出探针;再次行影像学检查,观察冰球消融㊁靶脏器及邻近组织脏器情况,如无严重并发症出现,压迫局部穿刺点止血1~3m i n后结束治疗[13]㊂6.9冷冻联合活检如术前未能取得病理结果,尤其对G G N,可待冰球融化后进行活检联合㊂冷冻过程中不宜切割组织㊂7术后处理主要包括:①术后严密监测生命体征(血压㊁血氧饱和度㊁心率等)6h以上;②制动,持续低流量吸氧,常规禁食6h;③术后6~24h进行影像学复查,观察有无迟发性气胸㊁出血等并发症;④常规予止血药,如患者年龄较大㊁免疫力低下或病变邻近胸膜等,可予抗生素1~3天㊂8并发症处理8.1出血可表现为咯血㊁血胸等,少量出血亦可无明显症状㊂影像学检查可监测出血范围和出血状态㊂对少量出血可予止血药;出现咯血时,可嘱患者采用患侧卧位并轻咳,避免误吸;血胸多为穿刺过程中损伤较粗动脉如肋间动脉所致,一般需及时进行介入栓塞治疗㊂8.2发热多为肿瘤细胞坏死释放热原或出血吸收或局部感染所致,一般为低热(37.5~38.5ħ),需结合实验室检查结果并监测体温,提示感染时应及时给予抗生素;体温高于38ħ时,予以口服解热镇痛药,必要时配合物理降温如冷敷㊁鼓励多饮水等㊂8.3感染伴严重肺疾病如肺气肿㊁间质纤维化明显增加消融后肺部出现感染概率,可采取以下预防措施:术前1天应用抗生素至术后3天;对多发病灶予以分次消融;术前控烟㊁改善肺功能㊂出现感染后,应根据实验室培养结果及时调整用药,如发生严重感染如肺脓肿㊁胸腔脓肿需及时置管引流并反复冲洗㊂8.4疼痛冰球形成过程中局部区域张力增高,刺激脏器被膜,可造成轻度胀痛不适;术中或术后出血刺激亦可引起轻-中度疼痛,一般可予非甾体类止痛药控制疼痛㊂8.5皮肤损伤病灶邻近皮肤㊁冷冻范围过大或针杆结霜均可致皮肤冻伤,术后需注意保护创面,常规换药并预防感染㊂8.6冷休克冷休克为肺结节冷冻治疗中较为罕见的并发症,对体质较弱者㊁病灶邻近大血管者行冷冻治疗时,采用保温措施维持体温可预防冷休克㊂临床处理冷休克的措施包括及时复温㊁补液及应用多巴胺等升压药㊂9疗效评价评价冷冻消融肺结节的疗效以影像学标准为主,主要依据为根据WH O实体瘤疗效评价标准(r e s p o n s e e v a l u a t i o n c r i t e r i a i n s o l i d t u m o r s, R E C I S T)改良的肺结节冷冻消融评价标准[25]㊂9.1冷冻消融术中影像学所见消融结节状病灶时,受肺内气体影响,低密度冰球在肺内显示欠佳,可根据冰球周围的高密度环晕征判定消融范围,一般认为消融范围超过病灶边缘10m m以上即为完全消融㊂在M R图像中,冰球为边界清晰的低信号区域,可通过测温序列显示消融区内温度变化情况㊂9.2完全消融征象术后初期(术后1~3个月)冷冻消融区域稍大于原病灶范围;病灶彻底消融后逐步呈坏死吸收或纤维化改变,并缩小为边界清楚的无强化区或纤维条索㊂9.3不完全消融或复发征象大部分恶性肿瘤经冷冻消融后于短期内坏死;随病程延长,残留细胞可发生增殖,表现为冷冻消融区域或坏死区域边缘出现新生肿瘤组织,影像学常表现为局部结节状强化或花边状强化,此时P E T/C T检查有助于了解瘤体代谢情况并判定肿瘤组织细胞坏死及其程度[13,26]㊂10影响疗效的因素10.1病灶本身因素冷冻消融疗效与病灶位置㊁大小㊁形态㊁与周围重要脏器的毗邻关系及T NM分期均有关㊂冷冻消融属无选择性物理消融,以低温直接杀死各种类型肿瘤细胞㊂对于大部分结节状病灶,特别是G G N,冷冻消融可获得与外科手术切除相近的疗效㊂对毗邻结构复杂的病灶,如邻近神经㊁血管及支气管者,应在影像学引导下进行精准适形消融,在保证安全的前提下最大限度地灭活肿瘤组织㊂10.2 热池效应 冷冻消融邻近大血管(直径> 3m m)的病灶时,受血流影响,消融区内温度难以迅速降低,难以达到彻底消融,可致病灶残留或复发;且 热池效应 可致全身体温降低,严重时可发生冷休克㊂10.3技术因素冷冻消融过程中,为避免大出血,一般采用超细探针进行适形穿刺;术前合理制定方案㊁术㊃5㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.中按照计划进行精准穿刺并及时调整冷冻功率有助于最大限度灭活肿瘤㊂发生严重并发症,如大量气胸㊁出血㊁气体栓塞及冷休克等,应及时采取措施对症治疗㊂11肺结节冷冻消融后的综合个体化治疗肺癌多学科专家共识提出,G G N消融术后复查显示疗效满意时,可无需进行化学治疗㊁靶向治疗等全身治疗,但对已出现邻近组织侵犯或远隔转移的晚期原发性肺癌或肺转移癌,仍需在控制局部病灶的基础上予以全身综合性诊治;应根据肿瘤病理学类型制定治疗方案并进行全身综合干预,以控制肿瘤进展,提高患者生存质量,延长总体生存期㊂[参考文献]1肖越勇魏颖恬安全有效开展肺小结节经皮穿刺活检和消融治疗J中国介入影像与治疗学20211812-32 B A R T H O L MA IB J K O O C W J O H N S O N G B e t a lP u l m o n a r y n o d u l ec h a r a c t e r i z a t i o n i n c l u d i n g c o m p u t e ra n a l y s i sa n d q u a n t i t a t i v e f e a t u r e s J J T h o r a cI m a g i n g2015302139-1563张晶张肖张啸波等C T引导下多种微创技术联合治疗肺癌J 中国介入影像与治疗学2019164195-1984 K UMA R A K UMA RS K A T I Y A R V K e t a l P h a s e c h a n g eh e a t t r a n s f e rd u r i n g c r y o s u r g e r y o f l u n g c a n c e ru s i n g h y p e r b o l i ch e a t c o n d u c t i o nm o d e l J C o m p u tB i o lM e d2*******-29 5肖越勇田锦林氩氦刀肿瘤消融治疗技术M北京人民军医出版社201021-256 MA H N K E N A H KÖN I G A M F I G I E L J H C u r r e n tt e c h n i q u e a n d a p p l i c a t i o no f p e r c u t a n e o u s c r y o t h e r a p y J R o f o20181909836-8467 Z H A N G X T I A NJL Z HA O L e ta l C T-g u i d e dc o n f o r m a lc r y o a b l a t i o n f o r p e r i p h e r a lN S C L C I n i t i a l e x p e r i e n c e J E u r JR a d i o l201281113354-33628张晓菊白莉金发光等肺结节诊治中国专家共识2018年版J 中华结核和呼吸杂志20184110763-7719魏颖恬肖越勇影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识2018版J 中国介入影像与治疗学2018155259-26310 C HU N E J L E E H J K A N G W J e ta l D i f f e r e n t i a t i o nb e t w e e nm a l i g n a nc y a nd i n f l a m m a t i o n i n p u l m o n a r y g r o u n d-g l a s sn o d u l e s T h ef e a s i b i l i t y o f i n t e g r a t e d18F-F D G P E T C T JL u n g C a n c e r2009652180-18611 P E D E R S E NJ H S A G H I R Z W I L L E M M e ta l G r o u n d-g l a s s o p a c i t y l u n g n o d u l e s i n t h e e r a o f l u n g c a n c e r C Ts c r e e n i n g R a d i o l o g y p a t h o l o g y a n dc l i n i c a lm a n a g e m e n t JO n c o l o g y2016303266-27412张肖张璇肖越勇等M R引导下氩氦刀冷冻消融术治疗骨盆肿瘤的临床应用J中国介入影像与治疗学201073232-23513张肖肖越勇李成利等影像学引导肾癌冷冻消融专家共识2019版J中国介入影像与治疗学201916265-7014 Y A K K A L A C D E N Y S A K A N D A L A F T L e t a lC r y o a b l a t i o n a n d i m m u n o t h e r a p y o f c a n c e r J C u r r O p i nB i o t e c h n o l20206560-6415 Y A S H I R O H N A K A T S U K A S I N O U E M e ta l F a c t o r sa f f e c t i n g l o c a l p r o g r e s s i o n a f t e r p e r c u t a n e o u sc r y o ab l a t i o n o fl u n g t u m o r s J JV a s c I n t e r vR a d i o l2013246813-821 16I T O N N A K A T S U K A S I N O U E M e t a l C o m p u t e d t o m o g r a p h i c a p p e a r a n c e o f l u n g t u m o r s t r e a t e d w i t h p e r c u t a n e o u s c r y o a b l a t i o n J J V a s cI n t e r v R a d i o l20122381043-105217 K A T Z MA N D WU S S T E R MA N D H I m m u n o l o g i c a la s p e c t s o f c r y o ab l a t i o n o f n o n-s m a l lc e l l l u n g c a n c e r Ac o m p r e h e n s i v er e v i e w J J T h o r a c O n c o l 2018135624-63518 S HU P E N G L X I N H A I Z Z I L I N Q e t a l C o m p u t e dt o m o g r a p h y-g u i d e d p e r c u t a n e o u sc r y o a b l a t i o nf o rl u n gg r o u n d-g l a s s o p a c i t y A p i l o ts t u d y J JC a n c e rR e sT h e r2019152370-37419何晓锋肖越勇张肖等C T引导下肾癌冷冻消融术后出血的防治J中华放射学杂志2014484316-31920 K O D AMA H Y AMA K A D O K H A S E G AWA T e t a lR a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nf o r g r o u n d-g l a s so p a c i t y-d o m i n a n t l u n ga d e n o c a r c i n o m a J J V a s c I n t e r v R a d i o l 2014253333-33921张啸波肖越勇张肖等针道封堵技术预防C T引导下经皮穿刺肺结节射频消融同步活检出血J中国介入影像与治疗学202118113-1722马丽武伟李婕等C T引导下肺肿瘤微创介入治疗围术期护理J中国介入影像与治疗学2020174251-25323I G U C H IT H I R A K I T G O B A R A H e ta l P e r c u t a n e o u s r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n o f l u n g c a n c e r p r e s e n t i n g a s g r o u n d-g l a s s o p a c i t y J C a r d i o v a s c I n t e r v e n tR a d i o l2015382409-415 24 Y A N G X Y E X L I N Z e t a l C o m p u t e dt o m 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Copyright©博看网 . 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射频消融治疗肺部肿瘤专家共识
根治性消融：是指通过射频消融术的治疗，能够使肺
部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生 存的目的。
1 原发性肺癌：周围型早期NSCLC（肿瘤最大径≤3cm， 无淋巴结转移及远处转移），因心肺功能差、高龄或拒 绝手术的。
2 肺转移瘤：原发病变得到有效控制者，同时单侧肺部 转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大 径≤3 cm。
九、并发症及处理
少见并发症：其他潜在致命的并发症包括支气管 胸膜瘘引起的顽固性气胸、空气栓塞和肺炎。其 他严重并发症包括邻近神经损伤（如臂丛、肋间 、膈、喉返等神经对热敏感）、心包填塞、针道 种植、肺脓肿、皮肤灼伤等。
十、随访及疗效评估
随访：复查胸部CT，肿瘤标志物等，有条件者PET-CT检查。
射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发 症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等； 消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等 。肺部肿瘤射频消融的死亡率为0-5.6%。在样本量大于 100例的文献中，射频消融的死亡率为0-2.2%，严重并 发症和轻微并发症发生率分别3%-24.5%和21.3%-64.9% ，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓 塞、急性心衰、呼吸衰竭等。
十二、总结
最近研究表明：射频消融治疗不能手术的早期NSCLC（肿瘤直径≤3 cm ）的1年、3年和5年的生存率分别达到90%、70%和50%，且死亡率小于 2%。
射频消融治疗肺部肿瘤具有创伤小、疗效确切、安全性高、患者恢复 快、操作相对简单、适用人群广等特点。这些临床证据让我们相信未 来这一技术会在肺部肿瘤的综合治疗中得到越来越广泛的应用，目前 已成为继手术、放疗、化疗之后的第四大治疗模式。
《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点
《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识》要点1 概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界各地，肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位，其发病率和死亡率仍在不断升高。
据世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）出版的GLOBOCAN 2012估计：全世界肺癌新发病例182.5万（男性124.2万，女性58.3万）；肺癌死亡病例159.0万（男性109.9万，居首位；女性49.1万，居第2位）。
与30年前相比，我国肺癌死亡率上升了465%，每年大约有60万人死于肺癌。
肺癌多发生于中老年人，临床上有1/4～1/3的肺癌患者存在合并症，手术存在一定风险（表1）。
肿瘤热消融是指利用热产生的生物学效应直接导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。
它具有微创、恢复快，安全、并发症少，适形、效果可靠，可重复、费用低等优点，被用于因肿瘤本身的原因，或者心肺功能不适合于外科手术治疗的肺癌病人。
目前，国内外常用的肺部肿瘤热消融手段包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融和激光消融等。
射频消融的原理是应用频率<30mHz（通常在460kHz～480 kHz）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60～100时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。
凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
2 操作平台2.1 CT 是目前最常用和最准确的操作平台。
它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。
但是不能实时监测穿刺过程，只能提供静态的横截面图像，需要反复扫描。
2.2 B超B超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚，只用于超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤。
2.3 其他新技术如磁共振、C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）、CT-纤维支气管镜、磁导航支气管镜（ENB）。
热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识(2017年版)
热消融影像引导
CT MR 超声 PET-CT C-BCT
热消融的适应症（原发性周围型肺癌）
因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除的 拒绝行手术切除的 其他局部治疗复发后的单发病灶（如放疗后） 原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移的 单肺（各种原因导致一侧肺缺如） 多原发肺癌，且双肺肿瘤数量≤3个。 肿瘤最大径≤3cm，且无其他部位的转移病灶
微波消融（MWA）
在微波电磁场的作用下，肿瘤组 织内的水分子、蛋白质分子等极性 分子产生及高速振动，造成分子之 间的相互碰撞、相互摩擦，在短时 间内产生高达60-150 ℃的温度，从 而导致细胞凝固性坏死。
冷冻消融
通过焦耳-汤姆逊效应，高压氩气可 以使靶组织冷却至零下140 ℃，氦气可 使靶组织从零下140 ℃迅速上升至零上 20-40 ℃，通过这种温度梯度的变化可 以导致靶组织蛋白质变性；细胞内外渗 透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解； 微血管栓塞引起组织缺血坏死。
我与省立医院肿瘤科叶欣教授合影
前言
肺癌居癌症发病率和死因之首 全球每年发病约250万人 每年有超过160万人死于肺癌 2015年我国新发肺癌733300人 排名世界第一 手术是早期非小细胞肺癌治愈的主要手段 但大约80%的肺癌无法通过手术切除治疗
肿瘤热消融的概念
肿瘤热消融：是针对某一脏器中特 定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生 的生物学效应直接导致病灶组织中的肿 瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死。
热消融的禁忌症
病灶周围感染性及放射性炎症没有很好的控制 者，穿刺部位皮肤感染、破溃
严重的肺纤维化，尤其药物性的肺纤维化 有严重的出血倾向，凝血功能紊乱者 同侧恶性胸腔积液没有很好控制者
热消融的禁忌症
肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫 血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内 纠正改善者，严重全身感染、发热（＞38.5
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识(完整版)
影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识（完整版）肺癌发生率逐年增加，并已经成为威胁人民健康的主要疾病。
2017年国家癌症中心统计结果显示，肺癌位居导致患者死亡疾病的第一位。
研究显示，仅有不到30％的肺癌患者可接受外科手术切除。
影像学引导肿瘤的各种消融技术在肺癌治疗中发挥着较大作用。
物理消融创伤小、安全性高及疗效可与外科手术媲美，已获得医患双方认可。
物理消融方法中，以射频和微波为代表的热消融及以氩氦刀为代表的冷消融均是在影像学引导下经皮穿刺肿瘤并以极端的温度导致肿瘤细胞坏死。
冷冻消融因治疗过程中患者痛苦小、耐受性好、影像学监测时示踪性好已被广泛接受。
影像学引导肺癌冷冻消融具有创伤小、安全性高及疗效好的优点，在肺癌的局部治疗中得到广泛应用，但同样存在并发症风险。
为明确影像学引导肺癌局部冷冻消融治疗的技术操作规范以及评估治疗效果，提高手术的安全性及疗效，特制订此共识，供临床参考。
一肺癌冷冻消融技术的特点1.1基本原理以氩-氦冷冻为代表的消融技术是目前较成熟的冷冻消融治疗技术，其主要作用机制为冷冻对靶组织及细胞的物理杀伤、肿瘤破坏微血管栓塞以及冷冻后的肿瘤组织作为抗原引起的机体免疫反应。
其主要原理为通过Joule-Thomson效应，高压氩气可使探针尖端的靶组织冷却至-140℃，导致靶细胞结冰、细胞膜破裂及细胞内容物释放引起微血管闭塞、组织缺血坏死等；而氦气可使靶组织温度从-140℃上升至20℃～40℃，通过这种温度梯度的变化以及多次冻融循环，可提高消融效果，杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。
1.2引导方式CT扫描图像质量好，成像速度快，密度分辨率及空间分辨率高，图像较直观，尤其对肺组织及病变显示具有其他影像学方法无法比拟的优势，为最常用的影像学引导方式。
MR扫描可清晰显示“冰球”大小，帮助术者准确判断冷冻范围，且术中手术器械的虚拟针影与病变图像可同时显示于同一幅图像，并实时观察手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化。
经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识
・标准与规范・Expert consensus on clinical practice of percutaneousmulti-modal cold and hot ablation for treatment ofpulmonary malignant tumorCommittee of Minimally Invasive Therapy in OncoZogy,Ch%宛ese A乳竝-Cancer Association椈Chinese College of Interventionalists^Interventional Therapy,Chinese Society of Clinical Oncology(;Ch彳乳ese Soc仏of Radiology,Interventional Group Song1^Xu1灣Yinghua2灣(1.Depa壮men£of I枕teruen梶onaZ T/ierapy,Pe上2ng力y Cancer Hospital and Institute,Key Laboratory ofCarcinogenesis and Translational Research［Mi加stry of Education］,_Bedjdng100142,China；2.Depa旷匕肌of I仇旷pe冗竝onaZ Vascular Surgery,Peking UniversityFirst Hospital^^ing100034f^hina)［Abstract］W旚h the development of modern medical technology,the treatments of tumor are becoming more and more diverse.Cryoablation has beenwidely accepted because of its exact curative effect,less complications,less surgical trauma and rapid recovery.Themulti-modal cold and hot combinated ablation(co-ablation)treatment wth multi-modal is the first to put forward the multi-modal treatment mode ofdeep hypothermia and high-intensity heating broken the long-term monopoly siuation of imported products a nd is unanimously affirmedby clinical experts.The interventional radiologist, physician and surgeon experts who were engaged in treatment of malignant tumor ablation had discussed the treatment standard of co-ablation formalignant tumor of lung fully and deeply,and reached the consensus of expert.［Keywords］lung neoplasms;multi-modal ablation；clinical practice;expert consensusDOI：10.13929/j.issn.1672-8475.2020.12.001经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会，中国医师协会介入医师分会，中国临床肿瘤学会(CSCO)放射介入治疗专家委员会，中华医学会放射学分会介入学组，高嵩棻，朱旭棻灣，邹英华2灣(1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所介入治疗科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142；.北京大学第一医院介入血管外科棳匕京100034)「摘要椵随着现代医学技术的进步棳中瘤治疗方式越来越多样暎冷冻消融治疗疗效确切、并发症少、手术创伤小、患者［基金项目］国家重点研发计划项目(2017YFC0114004).北京市科学技术委员会重点研发计划项目(Z191100010118001)暎［执笔人］高嵩(1976—)，男，山东德州人，博士，主任医师。
影像引导下肿瘤冷冻消融治疗围手术期护理专家共识完整版
影像引导下肿瘤冷冻消融治疗围手术期护理专家共识完整版随着医学影像技术和物理消融设备的发展，影像引导的经皮穿刺肿瘤消融治疗得到广泛应用［1-5］。
目前临床上有液体媒介、气体媒介制冷的消融设备，亦有冷热交替多模态消融设备。
冷冻消融示踪性好、消融范围可控，消融过程中患者无疼痛、耐受性好、安全性高，并可增强患者机体免疫力等［6-9］，但冷冻消融也会出现皮肤冻伤、机体低体温甚至冷休克等不良反应［10-14］，尤其消融单次体积巨大肿瘤时，可引起急性肾功能衰竭甚至导致患者死亡。
因此，对冷冻消融围手术期的护理管理非常重要。
为加强患者围手术期安全护理管理，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会、中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会召集全国介入领域专家，基于国内外指南与专家共识、专家经验等共同讨论并制订本共识。
通过网络会议、群体讨论的形式针对冷冻伤、机体低体温、冷休克、溶瘤综合征引起的急性肾功能衰竭等并发症的预防及护理共开展了3次会议，逐步修改完善形成本稿，供临床开展肿瘤冷冻消融治疗相关护理人员参考。
1术前准备1.1环境准备冷冻消融手术间的合理布局是降低手术感染率的关键。
因此冷冻消融手术间应明确划分为限制区、半限制区、非限制区。
冷冻消融手术间隔壁应设置气体（氩气、氦气）存放间或手术间内有专用设备带，冷冻治疗使用气体应和冷冻消融手术间分开。
1.2急救及常用准备冷冻消融治疗前应配备急救车及除颤仪等相关急抢救物品，其中急救药物如地塞米松磷酸钠注射液、盐酸多巴胺注射液、硫酸阿托品注射液、盐酸肾上腺素注射液等应常规配置，垂体后叶素注射液、5%碳酸氢钠作为应急药物需定点放置，须为肺部肿瘤冷冻患者配备哮喘药物如硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂、二羟丙茶碱注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠等。
1.3患者准备术前完善影像学、实验室等相关检查来全面评估患者，为患者讲解手术注意事项及术中需配合要点［15］。
根据患者的麻醉方式，评估患者麻醉的耐受性。
术前7 d停用抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀等药物。
热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识
热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识叶欣范卫君王徽王俊杰古善智冯威健庄一平刘宝东李晓光李玉亮杨坡杨霞杨武威陈俊辉张嵘林征宇孟志强胡凯文柳晨彭忠民韩玥靳勇雷光焰翟博黄广慧中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肺癌微创治疗分会1 前言在世界范围内肺癌居癌症发病率和死因之首，全球每年发病约250万人，每年有超过160万人死于肺癌[1]。
在我国肺癌的发病形势更加严峻，2010年新发肺癌605,900人，死亡486,600人[2]。
估计2015年我国将新发肺癌733,300人，死亡610,200人[3]，绝对数均排在世界第一。
对于早期非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer, NSCLC），外科切除是治愈的主要手段[4]，但是由于各种原因，大约80％的肺癌无法通过手术切除治疗。
对于无法手术切除的多数肺癌患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括局部消融治疗等。
局部热消融术作为一种微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年治疗肺癌患者的例数迅速增加[5－16]。
肺部转移瘤在临床上十分常见，是所有肿瘤转移的第二器官，目前已证实经皮热消融也可以有效地治疗肺部转移瘤[17－20]。
2014年3月1日国内有关肿瘤微创诊治领域的18位知名专家在济南召开会议，共同讨论达成了“热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识（2014年版）”，以下简称为“共识（2014）”，并发表在《中国肺癌杂志》上[21]，2015年英文版在《Thoracic Cancer》杂志上发表[22]。
“共识（2014）”发表3年多来，其为我国热消融治疗肺部肿瘤的发展起到了积极促进作用，同时也为国际热消融治疗肺部肿瘤的发展做出了贡献。
但是在3年多的临床实践中我肍A性消融条件的患者，其适应证可以较治愈性消融适当放宽[27,60,76－85]。
如肿瘤最大径＞5 cm或单侧肺病灶数目＞3个（双侧肺＞5个），可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。
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八、术后处理
术后扫描：立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技
术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和 覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。
术后处理：术后平卧2 h-4 h，并监测生命体征
。24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发 症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。
九、并发症及处理
1 原发性肺癌：周围型早期结转移及远处转移），因心肺功能差、高龄或拒 绝手术的。
2 肺转移瘤：原发病变得到有效控制者，同时单侧肺部
转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大 径≤3 cm。
三、适应证
姑息性消融：是指通过射频消融术治疗，最大限度地诱导肿瘤 凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。
有1个或几个回路电极板。包括多针伸展型 、冷循环型和灌注型等不同的设计。
双极射频电极针：由2根电极针组成（分别
为活性电极和回路电极），或在1根电极针 的尖端同时具有活性电极和回路电极，无 需回路电极板。体内有金属植入物及心脏 起搏器的患者宜选用双极射频电极针。
二、射频消融针
三种类型的射频电极针在肺部肿瘤的射频
1 原发性肺癌：肿瘤最大径>3 cm，进行多针、多点或多次治疗
，或联合其他治疗方法。
1.1 原发性肺癌术后肺内孤立性复发。 1.2 周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者
复发。
1.3 周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。 1.4 合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定以后。 1.5 中晚期中心型NSCLC。
消融中都可以使用，考虑到患者存在自主 呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展 型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频 电极针移动对肺的副损伤。而对邻近心脏 大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤射 频消融时选择与之平行的单针（非多针伸 展型）穿刺比较安全。
三、适应证
根治性消融：是指通过射频消融术的治疗，能够使肺 部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生 存的目的。
1.6 肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨
侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
2 肺转移瘤：数量和大小超过根治性消融限制者。
四、禁忌证
绝对禁忌证：有严重出血倾向、血小板<50×109/L和 凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间>18s，凝血酶原活 动度<40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在消融前 至少停用5d-7d。 相对禁忌证 ：①有广泛肺外转移者，预期生存<3个 月；②有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能 不全者；③心脏起搏器植入、金属物植入者；④对碘对 比剂过敏，无法通过增强CT扫描评价疗效；⑤美国东部 肿瘤协作组（Eastern Collaborative Oncology Group,ECOG）体力状态评分>2分。
检。
六、术前准备
制定计划：根据CT或PET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、
形状，以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和 进针路径。
仪器设备：CT、射频消融发生器、射频电极针、胸穿或胸腔闭
式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。
药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等
射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发
症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等； 消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等 。肺部肿瘤射频消融的死亡率为0-5.6%。在样本量大于 100例的文献中，射频消融的死亡率为0-2.2%，严重并 发症和轻微并发症发生率分别3%-24.5%和21.3%-64.9% ，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓 塞、急性心衰、呼吸衰竭等。
1 小肿瘤：肿瘤≤3个、直径≤3 cm者，单次RFA治疗。 2 中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点RFA治疗。
3 大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点RFA治疗，随后放疗或多次
多点RFA治疗。
4 特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和
胸膜顶病灶，建议使用单针，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并 保持0.5 cm以上。
九、并发症及处理
术中疼痛：①原因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼
痛，可能是热传导刺激胸膜神经所致。疼痛的发生与病变距离胸 壁在1 cm以内显著相关。②治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻 底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度 到70 ℃，几分钟后，再逐渐升高靶温度；或者通过三维重建CT 图像，观察有无射频针接近胸膜，可以旋转射频针，再消融；或 者向胸腔内推射频针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气 胸。
影像引导射频消融治
疗肺部肿瘤专家共识
（2015年版）
一、概述
外科手术仍是治疗早期肺癌的首选，但是
临床上只有20%-30%的肺癌患者适合手术治 疗。
随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年
增加，这些患者往往存在着合并症，不适 合或不能耐受常规手术切除，于是许多新 的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消 融等。
五、术前检查
常规检查：患者需在2周内接受血、尿、大便常
规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型 检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。
影像检查：患者需在2周-4周内行胸部增强CT、
肺部代谢显像PET或PET-CT、腹部B超、骨扫描、 头颅磁共振检查。
病理检查：经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活
一、概述
肿瘤微创消融是指在局麻下，以肿瘤为靶
心最大限度地灭活靶区的肿瘤细胞及周围 0.5 cm-1 cm的正常组织，又最大限度地保 护正常肺组织；具有微创、安全、适形、 并发症少、操作简单、患者恢复快、效果 可靠、可以重复进行等优点，现已成为一 种有前途的肿瘤第四大治疗手段。
二、射频电极针
单极射频电极针。有1个活性电极，同时拥
药物。
患者准备：①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术
前4 h禁食；③必要时备皮；④必要时建立静脉通道；⑤必要 时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。
七、消融
消融：据为确保靶肿瘤完全消融，消融范围应包括靶肿瘤及瘤周
0.5 cm-1.0 cm肺组织的所谓“消融区”。消融结束，拔出射频电 极前要消融穿刺针道，以减少肿瘤种植和出血。消融过程需要监测 心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、 咯血等情况，必要时对症处理。