动脉粥样硬化-PTCA

LDL,尤其是氧化修饰的LDL(ox-LDL) ,尤其是氧化修饰的 ( ) 是导致AS发生的重要物质 是导致 发生的重要物质
乳糜微粒分子量大,不能通过正常内皮屏障, 乳糜微粒分子量大,不能通过正常内皮屏障, 因而其对AS斑块的直接致病作用相对较小 斑块的直接致病作用相对较小. 因而其对 斑块的直接致病作用相对较小.免疫 荧光及定量化学分析方法都证明VLDL可进入动 荧光及定量化学分析方法都证明 可进入动 脉内膜,且其结构与LDL相似,都含有 相似, 脉内膜,且其结构与 相似 都含有ApoB, , 故两者在刺激平滑肌细胞增生以及与动脉壁基质 相互作用方面具有类似作用.因此, 相互作用方面具有类似作用.因此,VLDL的致 的致 AS作用除部分与 作用除部分与LDL作用相似外,VLDL和CM的 作用相似外, 作用除部分与 作用相似外 和 的 升高可以引起高甘油三酯血症, 升高可以引起高甘油三酯血症,增加血液凝固性 促进血栓形成,也是其致AS发生的原因之一 发生的原因之一. 促进血栓形成,Байду номын сангаас是其致 发生的原因之一.此 中的脂质成分主要为甘油三酯, 外,VLDL中的脂质成分主要为甘油三酯,它可 中的脂质成分主要为甘油三酯 以由动脉内膜中的脂蛋白脂酶水解, 以由动脉内膜中的脂蛋白脂酶水解,使VLDL的 的 分子逐渐减小,密度逐渐增加,最后形成LDL而 分子逐渐减小,密度逐渐增加,最后形成 而 参与AS的发生 部分CM也通过上述方式参与 的发生. 也通过上述方式参与AS 参与 的发生.部分 也通过上述方式参与 的形成. 的形成.
AS斑块从开始到发展成熟是一个渐进的过 斑块从开始到发展成熟是一个渐进的过 程(老年病?),约需要经过10-15年的 老年病?),约需要经过 ?),约需要经过 年的 时间,不同时间的斑块表现不同. 时间,不同时间的斑块表现不同.速发型 (Accelerated AS)可迅速进展. )可迅速进展.
Different stages of atherosclerotic plaque development
Plaque formation 1 — Fatty streak
Plaque formation 2 — Fibrous cap
Plaque formation 3 — Lipid core
From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture
高密度脂蛋白( 高密度脂蛋白(HDL)在AS发生中的作用 ) 发生中的作用 血浆HDL是一种小而致密的球形脂蛋 是一种小而致密的球形脂蛋 血浆 白复合物,脂质和脂蛋白各占50%,其主 白复合物,脂质和脂蛋白各占 , 要脂质是磷脂,胆固醇,胆固醇酯, 要脂质是磷脂,胆固醇,胆固醇酯,甘油 三酯,主要蛋白质是Apo A-I, A-IIM还有一 三酯,主要蛋白质是 还有一 些数量较少但代谢上起重要作用的ApoE, 些数量较少但代谢上起重要作用的 , Apo C(I,II,III).HDL主要肝脏和小肠合成. 主要肝脏和小肠合成. . 主要肝脏和小肠合成 HDL的主要功能是 ,接受源于细胞的或 的主要功能是a), 的主要功能是 脂质水解时释放出的过量磷脂和胆固醇, 脂质水解时释放出的过量磷脂和胆固醇, 将这些脂质转运到肝脏进行再循环, 将这些脂质转运到肝脏进行再循环,即胆 固醇的逆向转运. ,作为Apo E, Apo C 固醇的逆向转运.B),作为 的储存库. 的储存库.
死因 (1957) 死亡率 占死亡 % 7.内分泌,营养 内分泌, 内分泌 代谢, 代谢,免疫疾病 ? 8.泌尿生殖 泌尿生殖 9.精神病 精神病 10.神经病 神经病 急性传染病 肺结核 其它结核 ? ? (8) 29.1 (2) 56.6 (3) 54.6 (10) 14.1 4.08 7.93 7.51 1.98
Lesion Types1990,(AHA)
Type I initial lesion (within 10 y); Type II fatty streak lesion; Type III Intermediate lesion (10-40 y); Type IV atheroma; Type V fibroatheroma(>40y); Type VI complicated lesion.
Atherosclerosis
一.什么是动脉粥样硬化
Arteriosclerosis and Atherosclerosis (AS)
AS:指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积, :指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积, 同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增 殖,逐步发展形成动脉硬化性斑块 ),斑块部位 (atherosclerotic plaque),斑块部位 ), 的动脉壁增厚,变硬, 的动脉壁增厚,变硬,斑块内部组织坏 死后与沉积的脂质结合,形成粥样物质, 死后与沉积的脂质结合,形成粥样物质, 故称粥样硬化.病理学术语. 故称粥样硬化.病理学术语.
血浆脂蛋白的组成 血浆脂蛋白是由脂类和蛋 白质两部分组成.脂类部分主要包括胆固醇( 白质两部分组成.脂类部分主要包括胆固醇(游 离型及酯型),磷脂,中性甘油酯, ),磷脂 离型及酯型),磷脂,中性甘油酯,非酯化脂肪 酸(饱和及不饱和)等四大类.蛋白质部分主要 饱和及不饱和)等四大类. 为载脂蛋白(apoprotein,apolipoprotein).现已 为载脂蛋白 . 发现的载脂蛋白有载脂蛋白A( 发现的载脂蛋白有载脂蛋白 (apolipoprotein A, Apo A-I,II, III), ),Apo B(B48, B100),Apo ), , C(I,II,III),Apo D, Apo E(富含精氨酸蛋白), , (富含精氨酸蛋白), 此外,还有脂蛋白a[Lipoprotein (a), Lp(a)],脂 此外,还有脂蛋白 , 蛋白x (Lpx)等.载脂蛋白的功能主要是运输脂质, 蛋白 等 载脂蛋白的功能主要是运输脂质, 维持脂蛋白结构和调节与脂代谢有关的酶类. 维持脂蛋白结构和调节与脂代谢有关的酶类. 依不同的分离方法而异 常用的两种分离方法是超 速离心方法和电泳法. 速离心方法和电泳法.超速离心法是根据脂蛋白 密度的不同分高密度载脂蛋白( ),低密度 密度的不同分高密度载脂蛋白(HDL),低密度 ), 脂蛋白( ),极低密度脂蛋白 脂蛋白(LDL),极低密度脂蛋白(VLDL)和乳 ),极低密度脂蛋白( ) 糜微粒(CM). 糜微粒( ).
3.潜在的的危险因素 .
1)饮食 ) 2)年龄和性别 ) 3)体力活动 ) 4)心理社会因素 ) 5)遗传影响 )
如何判定?疾病易感. 如何判定?疾病易感.
五.AS的发病机制 的发病机制
与粥样斑块形成有关的主要发病 因素及其作用机理 血浆脂蛋白----内皮功能的改变 血浆脂蛋白 内皮功能的改变---内皮功能的改变 单核细胞/巨噬细胞和血管平滑肌细胞的 单核细胞 巨噬细胞和血管平滑肌细胞的 作用
三. AS 的流行病学
心脑血管病-人类生命的头号杀手 心脑血管病 人类生命的头号杀手
死因 (1957) 1.恶性肿瘤 恶性肿瘤 2.脑血管疾病 脑血管疾病 3.心血管疾病 心血管疾病 4.呼吸疾病 呼吸疾病 5.损伤中毒 损伤中毒 6.消化疾病 消化疾病 死亡率 占死亡 % (7) 36.9 5.17 (6) 39.0 5.46 (5) 47.2 6.61 (1) 120.3 16.86 (9) 19.0 2.66 (4) 52.1 7.31 (1997) 死亡率 占死亡 占死亡% 135. 88 22.71 135. 39 22.63 99.99 16.77 84.00 14.1 36.84 6.18 8.51 3.10
动脉粥样硬化性脑血管病: 动脉粥样硬化性脑血管病: 脑血栓形成,脑卒中,脑梗死,血管性痴呆. 脑血栓形成,脑卒中,脑梗死,血管性痴呆. 动脉粥样硬化性外周血管病: 动脉粥样硬化性外周血管病: 闭塞性肢体缺血,闭塞性肾动脉缺血, 闭塞性肢体缺血,闭塞性肾动脉缺血,闭塞性 内脏缺血,腹主动脉瘤. 内脏缺血,腹主动脉瘤. 动脉粥样硬化的诊断: 动脉粥样硬化的诊断: 病理诊断;临床诊断:生化指标, 病理诊断;临床诊断:生化指标,功能检查和 影像学检查. 影像学检查.
(1997) 死亡率 占死亡 占死亡%
15.84 8.88 6.91 5.77
2.66 1.49 1.16 0.97
Cardiovascular disease is the leading cause of death among adults worldwide (1996)
Coronary disease Cancer Cerebrovascular disease Acute lower respiratory tract infections Tuberculosis COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Diarrhea (including dysentery) Malaria AIDS Hepatitis B 7.2 million 6.3 4.6 3.9 3.0 2.9 2.5 2.1 1.5 1.2
AS斑块的形成 斑块的形成
血浆脂质进入动脉内膜, 血浆脂质进入动脉内膜,在内膜下间隙沉 单核细胞与内皮细胞粘附并进入内皮, 着.单核细胞与内皮细胞粘附并进入内皮,摄 取脂质后转化为巨噬细胞, 取脂质后转化为巨噬细胞,后者通过细胞膜上 的清道夫受体摄取大量脂质形成泡沫细胞. 的清道夫受体摄取大量脂质形成泡沫细胞. VSMC受到脂质的影响,以及斑块局部形 受到脂质的影响, 受到脂质的影响 成的细胞因子和生长因子的影响开始增殖, 成的细胞因子和生长因子的影响开始增殖,并 向内膜方向迁移, 向内膜方向迁移,同时也能摄取脂质而形成泡 沫细胞. 沫细胞.SMC的增殖使动脉壁变厚并可发生纤 的增殖使动脉壁变厚并可发生纤 维化.成纤维细胞,淋巴细胞和血小板也参与 维化.成纤维细胞, 发病. 发病.
1.传统危险因素 .
1)血脂异常 ) (一)高LDL-C血症 血症 (二)低HDL-C血症 血症 2)高血压 ) 3)吸烟 ) 4)糖尿病 ) 5)肥胖 ) 6)代谢综合征 饮酒? 饮酒? )
2. 新显现的危险因素 .
1)脂蛋白(a)和三酰甘油 )脂蛋白( ) 2)高同型半胱氨酸血症 ) 3)凝血和纤溶功能异常 ) 4)感染和炎症反应 ) 5)氧化应激 )
AS斑块的组成 斑块的组成
内皮细胞 (endothelium); ; 血管平滑肌细胞 (smooth muscle cell, SMC); ); 胶原 (collagen), , 巨噬细胞( 巨噬细胞(macrophage), ), 淋巴细胞( 淋巴细胞(lymphocyte); ); 在斑块的中心:脂滴,胆固醇结晶, 在斑块的中心:脂滴,胆固醇结晶, 大量的泡沫细胞 (foam cells). .
Coronary mortality: alarming worldwide forecasts
四. AS的病因学 的病因学
多个遗传和环境因素相互作用. 多个遗传和环境因素相互作用.相关性但 未必一定具有直接的因果关系.病因, 未必一定具有直接的因果关系.病因,诱 因和旁观者.群体调查,前瞻,回顾,干 因和旁观者.群体调查,前瞻,回顾, 预,模型复制. 模型复制.
初期:斑块表现为脂质条纹, 初期 斑块表现为脂质条纹,内含大量泡 斑块表现为脂质条纹 沫细胞,是可逆的. 沫细胞,是可逆的.也可见到胶样隆起以及附 壁微血栓( ).成熟的斑块含 壁微血栓(microthrombi).成熟的斑块含 ). 有大量脂质,泡沫细胞,淋巴细胞, 有大量脂质,泡沫细胞,淋巴细胞,增殖的平 滑肌细胞以及基质成分(包括胶原,弹力蛋白, 滑肌细胞以及基质成分(包括胶原,弹力蛋白, 糖蛋白及蛋白糖苷等). ).一般的斑块上有内皮 糖蛋白及蛋白糖苷等).一般的斑块上有内皮 覆盖,纤维帽和钙化区. 覆盖,纤维帽和钙化区.斑块较大时表面可出 现裂隙或溃疡,可继发血栓形成. 现裂隙或溃疡,可继发血栓形成. 后果:血管硬化,管腔狭窄( 后果:血管硬化,管腔狭窄(>75%), ), 斑块破裂血栓形成. 斑块破裂血栓形成. 好发部位:种属差异.人的中等动脉, 好发部位:种属差异.人的中等动脉,尤 其分枝处. 其分枝处.
二. AS 的临床病理生理表现
动脉粥样硬化性心脏病:冠心病,心绞痛, 动脉粥样硬化性心脏病:冠心病,心绞痛, 缺血性心脏病,心肌梗死,急性冠脉征侯群, 缺血性心脏病,心肌梗死,急性冠脉征侯群, 心律紊乱,心力衰竭. 心律紊乱,心力衰竭. 高脂血症,糖尿病心血管病, 征侯群 征侯群, 高脂血症,糖尿病心血管病,X征侯群, 代谢征侯群. 代谢征侯群.