泌尿系统损伤课件
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14
2、化验 1、尿
多量红细胞。 2、血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活 动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。
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15
3、特殊检查
(1)B超: 提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及 尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 (2)CT: 可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿 范围,显示无活力的肾组织,并可了解与 周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首 选检查。
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21
病人在保守治疗期间发生以下情况, 需施行手术治疗:
①经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提 示有内出血。 ②血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继 续降低。 ③腰、腹部肿块明显增大 ④有腹腔脏器损伤可能
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22
手术方法: ①经腹部切口施行手术, ②先探查并处理腹腔损伤脏器, ③切开后腹膜,显露肾静、动脉,并 阻断④尔后切开肾筋膜和脂肪囊,探 查伤侧肾。
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6
临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤 的程度可分为以下病理类型 1、肾挫伤 形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及 肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状 轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包 膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。 通常不需手术治疗即可自行愈合。
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2
泌尿系统损伤的主要表现为 出血和尿外渗。 大出血可引起休克。 血肿和尿外渗可继发感染,严 重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘 或尿道狭窄。 尽早确定诊断,正确合理的初 期处理,对泌尿系统损伤的预后极 为重要。
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3
第一节 肾损伤 概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗
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2、化验 1、尿
多量红细胞。 2、血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活 动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。
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3、特殊检查
(1)B超: 提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及 尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 (2)CT: 可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿 范围,显示无活力的肾组织,并可了解与 周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首 选检查。
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病人在保守治疗期间发生以下情况, 需施行手术治疗:
①经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提 示有内出血。 ②血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继 续降低。 ③腰、腹部肿块明显增大 ④有腹腔脏器损伤可能
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手术方法: ①经腹部切口施行手术, ②先探查并处理腹腔损伤脏器, ③切开后腹膜,显露肾静、动脉,并 阻断④尔后切开肾筋膜和脂肪囊,探 查伤侧肾。
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临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤 的程度可分为以下病理类型 1、肾挫伤 形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及 肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状 轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包 膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。 通常不需手术治疗即可自行愈合。
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泌尿系统损伤的主要表现为 出血和尿外渗。 大出血可引起休克。 血肿和尿外渗可继发感染,严 重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘 或尿道狭窄。 尽早确定诊断,正确合理的初 期处理,对泌尿系统损伤的预后极 为重要。
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第一节 肾损伤 概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗
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4
泌尿系统损伤PPT课件
尿道损伤后尿道损伤
后尿道损伤临床表现： 1.休克（多为骨盆骨折引起） 2.少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留） 4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿
尿道损伤前尿道损伤
前尿道损伤治疗原则： 1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张
治疗
尿道损伤前尿道损伤
输尿管损伤
晚期处理原则 1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2) 尿瘘：发生后3个月，手术修复 3) 输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘， 1- 2月后再修复 4) 输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染， 对侧肾功能正常，可行肾切除
输尿管损伤
第三节 膀胱损伤
尿道损伤后尿道损伤
诊断
后尿道损伤
1) 紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造瘘引流尿液。2) 手术治疗： 早期手术：恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复：先行膀胱造瘘，3－6月后手术。 并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘
膀胱损伤
1、休克 2、血尿、排尿困难 3、腹痛 4、尿瘘
临床表现
膀胱损伤
诊断
1、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍3、导尿试验：膀胱注水试验4、X线检查：膀胱造影
膀胱损伤
休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂： 闭合性—留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗 开放性—手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流
尿道损伤前尿道损伤
尿道损伤
后尿道损伤
尿道损伤后尿道损伤
病因与病理
后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。
后尿道损伤临床表现： 1.休克（多为骨盆骨折引起） 2.少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留） 4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿
尿道损伤前尿道损伤
前尿道损伤治疗原则： 1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张
治疗
尿道损伤前尿道损伤
输尿管损伤
晚期处理原则 1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2) 尿瘘：发生后3个月，手术修复 3) 输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘， 1- 2月后再修复 4) 输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染， 对侧肾功能正常，可行肾切除
输尿管损伤
第三节 膀胱损伤
尿道损伤后尿道损伤
诊断
后尿道损伤
1) 紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造瘘引流尿液。2) 手术治疗： 早期手术：恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复：先行膀胱造瘘，3－6月后手术。 并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘
膀胱损伤
1、休克 2、血尿、排尿困难 3、腹痛 4、尿瘘
临床表现
膀胱损伤
诊断
1、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍3、导尿试验：膀胱注水试验4、X线检查：膀胱造影
膀胱损伤
休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂： 闭合性—留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗 开放性—手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流
尿道损伤前尿道损伤
尿道损伤
后尿道损伤
尿道损伤后尿道损伤
病因与病理
后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。
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六、治 疗 1.钳夹/小穿孔：双J管引流7-10天 2.结扎：去除结扎线、对断吻合 3.离断、部分缺损： 输尿管膀胱再吻合；膀胱壁瓣输尿管下段 成形术；输尿管端侧吻合；输尿管皮肤造 口术；自体肾移植；回肠代输尿管术
七、晚期并发症治疗 输尿管狭窄 尿瘘 肾造瘘术 肾切除术
第三节 膀胱损伤(bladder injury)
撕裂、扭曲、缺血坏死。 尿外渗、尿性腹膜炎。 肾积水、肾萎缩。 尿瘘
三、临床表现 血尿 尿外渗 尿瘘 梗阻症状
四、诊 断 早期诊断十分重要 静脉注射靛胭脂 IVU 输尿管逆行插管、造影 B超
五、鉴别诊断 输尿管瘘—膀胱瘘 经导尿管注美蓝 双侧结扎—急性肾小管坏死
（三）诊 断
1.病史与体检 2.诊断性导尿 如一次试插导尿管成功， 应留置一周。 3.X线检查/尿道造影
（四）治 疗
1.紧急处理 抗休克、压迫会阴止血 2.尿道挫伤及轻度裂伤 抗生素、多引水；必要时留置导尿1周
3.尿道裂伤 （1）留置导尿1周 （2）经会阴尿道修补 （3）膀胱造瘘术 4.尿道断裂 （1）尿道修补/尿道吻合术 （2）膀胱造瘘术
3.手术治疗
适应症： （1） 开放性肾损伤 （2） 闭合性肾损伤: 严重肾裂伤、粉碎伤、肾蒂伤、肾盂破裂 保守治疗期间出现： 抗休克治疗后生命体征未改善; 血尿加重、 Hb、RBC压积降低; 腰腹部肿块明显增大; 腹腔脏器损伤
手术方法： 经腹切口，探查处理腹腔损伤脏器。 阻断肾蒂，采用肾修补术，肾部分切 除术或肾切除术 探查患肾 尽量保留肾
（1）尿道球部损伤： 尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊 肿胀；若继续发展，则沿Colles筋膜蔓 延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿 Scarpa筋膜，向上蔓延至腹壁，但于 腹股沟处受限。由于受尿生殖膈的限 制，尿外渗不进入盆腔。
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四、治疗：
1、输尿管挫伤或小穿刺伤：无需特殊处理。 2、切开、切断、结扎：吻合、置D-J管。 3、输尿管阴道瘘：输尿管再植术。
二、膀胱损伤 膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，充盈时 其顶部高于耻骨联合，若下腹部受到暴力作 用，膀胱易受创伤。骨盆骨折时，骨折断端 可刺伤膀胱。
病因与分类： 1.闭合伤：膀胱充盈，下腹部遭受直接暴力 或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，交通事故或 房屋倒塌等挤压伤。 2.开放伤：战时火器伤，常合并直肠阴道损 伤，形成瘘。 3.医原性创伤：膀胱镜检查、尿道扩张，盆 腔内手术，，难产时胎头的压迫亦可造成膀 胱阴道瘘。
势重，若不积极抢救常导致死亡。
肾蒂伤：肾蒂血管部分或完全断裂，大出血常来不
及抢救。
Renal injury
临床表现：因肾实质损伤程度而异。 1.休克： 肾裂伤、肾蒂损伤合并胸、腹内脏损伤出血致休克。 监测生命体征。 2.血尿：最常见症状，肉眼血尿。 注意：血尿的程度并不一定与创伤严重程度 相一致。 堵塞、肾蒂血管断裂等血尿不明显或无血尿。
灌注试验：注入定量（200ml）的无菌盐水后，
再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破
裂。
3.X线检查：行膀胱造影——有造影剂外渗， 注入少量空气， 膈下有游离气体，可 明确腹膜内破裂诊断。
诊断与鉴别诊断： 病史 临床表现 辅助检查 与尿道损伤鉴别
治疗：
1. 急救：补液、输血、镇静、止痛等 2.保守治疗： 适应症：膀胱挫伤或裂口小的腹膜外损伤 方法：导尿7～10天，抗菌素应用。
路造影、动脉造影
诊断： 病史
临床表现
辅助检查
治疗： 1.急救：休克征象—抗休克，确诊后，做好手术准备 2．非手术疗法：肾挫伤和表浅裂伤 （1）绝对卧床休息，2～4周 （2）抗休克：输液或输血。 （3）镇静、止痛、止血药物。 （4）抗生素以预防感染。 （5）观察病情，生命体征、血红蛋白、红细胞压 积、血尿、腹部包块改变。 （6）中医药：行气化瘀止血——三七片、跌打丸
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尿道球部损伤与后尿道损伤 鉴别要点
1、受伤方式 2、尿外渗区域 3、导尿 4、直肠指检
球部尿道损伤
会阴骑跨伤 会阴浅袋、下腹壁 于尿道球部受阻 正常
5、早期手术
以尿道吻合术为主
后尿道损伤
骨盆骨折 膀胱前列腺周围 *于后尿道受阻 直肠前方软血肿 浮动前列腺尖部 多数仅行膀胱造瘘 或尿道会师复位术
6、并发症处理
尿生殖膈亦撕裂—会阴阴囊血肿、尿 外渗。
三、 临床表现
1、休克：损伤、大出血。 2、疼痛：下腹部。 3、排尿困难：不能排尿或尿潴留。 4、尿道出血：无或少量流血（前列腺尿道
括约肌功能完好）
5、尿外渗：患者勉励排尿—尿至膀胱、前
列腺周围；亦可出现会阴阴囊血肿、尿 外渗
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四、诊断 1、病史：骨盆骨折史 2、体征：尿潴留；直肠指检：直肠前柔
A 继续留置导尿管 B 立即行膀胱造瘘 C 抗休克下观察，如休克很快纠正可做尿道探查，根 据情况采取尿道会师或缝合治疗，如休克不易纠正在 抗休克下做膀胱造瘘 D 抗休克下行膀胱造瘘或尿道缝合 E 立即行尿道会师或尿道缝合术
患者于 9 Pm在腰硬麻下行尿道探查，尿道会师术，手 术顺利，于11:50Pm 返回病房。
(E)
问： 根据肾损伤的病理特点，肾损伤可以有哪些临床 表现？如何护理？
案例2：男，27岁。因墙倒被压骨盆骨折10小时来院， 查: B P80/50mmHg，P110次/分，全身擦皮伤，骨盆处 淤斑重，当地插入导尿管留出新鲜血性液体400ml，膀 胱仍胀满，肛门指检:可触及浮动的前列腺，
问：该患者出现了什么问题？最佳治疗方式？
2、肾部分损伤， 多数保守治疗。
二、病理分类
3、肾全层裂伤，手 术治疗。
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泌尿系统损伤
概述：
1、男性尿道损伤最多见
2、常有合并伤
3、主要表现出血、尿外渗
4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
PPT课件
1
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力
3、“自发性”破裂
25
PPT课件
7
诊断：
早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。
处理原则：
1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天
2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双J管3－4周
PPT课件
8
病因：
膀胱损伤
1、开放性损伤
2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部 遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破
PPT课件
17
3、尿道裂伤：插入导尿管引流1周。如导 尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置 导尿管2－3周。
4、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或 断端吻合术，留置导尿管2－3周。严重者 会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。
5、并发症处理：尿外渗 -- 切开引流，深
达浅筋膜以下，并行耻骨上膀胱造瘘。3
个月后再修补尿道。
PPT课件
18
后尿道损伤
病因与病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，
附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道
撕裂，骨折及盆腔血
管丛损伤引起大量出
血，在前列腺和膀胱
周围形成大血肿，尿
外渗至耻骨后间隙和
膀胱周围。
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19
临床表现
－休克 －疼痛 －排尿困难：急性尿潴留
概述：
1、男性尿道损伤最多见
2、常有合并伤
3、主要表现出血、尿外渗
4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
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1
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力
3、“自发性”破裂
25
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诊断：
早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。
处理原则：
1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天
2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双J管3－4周
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病因：
膀胱损伤
1、开放性损伤
2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部 遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破
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3、尿道裂伤：插入导尿管引流1周。如导 尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置 导尿管2－3周。
4、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或 断端吻合术，留置导尿管2－3周。严重者 会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。
5、并发症处理：尿外渗 -- 切开引流，深
达浅筋膜以下，并行耻骨上膀胱造瘘。3
个月后再修补尿道。
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后尿道损伤
病因与病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，
附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道
撕裂，骨折及盆腔血
管丛损伤引起大量出
血，在前列腺和膀胱
周围形成大血肿，尿
外渗至耻骨后间隙和
膀胱周围。
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临床表现
－休克 －疼痛 －排尿困难：急性尿潴留
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并发症 Complications
❖尿瘘Urinary fistula ❖输尿管梗阻Ureteral obstruction ❖ 肾积水Hydronephrosis ❖感染Renal infection ❖ 腹膜炎Peritonitis ❖ 尿毒症Uremia
治疗Treatment
❖Ureteral division
red blood cells per high-power field [RBC/HPF] or positive dipstick finding) or gross hematuria is characteristic.
❖Hematocrit: normal initially, drop when presistent bleeding
泌尿系损伤
大纲要求
❖ 掌握尿道损伤的病理、诊 断和急诊处理原则。
❖ 熟悉肾、膀胱损伤的症状 、诊断、鉴别诊断和治疗 原则。
❖ 了解泌尿系各部位损伤的 病因和有关病理解剖
概述
❖ 解部生理特点决定于损伤的特点
❖ 损伤分类： 创伤（闭合性和开放性） 医源性损伤 自发性（病理性）损伤
概述：肾
❖ 解部位置深→相对少见、复合伤多 ❖ 脂肪囊→青少年较成年多见 ❖ 医源性创伤→微创外科的并发症 ❖ 症状上→血、尿→急
输尿管损伤 Ureteric Trauma
特点
❖创伤少见Ureteric trauma is uncommon
❖医源性多见Iatrogenic injuries continue to occur
❖妇科手术Pelvic surgery ❖ 输尿管镜 Ureteroscopic Injury ❖ 放疗Radiation therapy
泌尿系统损伤-外科教学课件PPT课件
(3) X-线检查
1． 治疗
（1） 紧急处理
（2） 保守疗法
(3)
手术疗法
Hale Waihona Puke 第三节 尿道损伤前尿道损伤 1． 病因：会阴部骑跨伤 2． 临床表现 （1） 尿道出血 （2） 疼痛 （3） 排尿困难 （4） 局部血肿
(5) 尿外渗
1． 诊断 （1） 病史与体检 （2） 导尿 （3） X-线检查 2． 治疗 （1） 紧急处理 （2） 尿道挫伤及轻度裂伤 （3） 尿道撕裂伤 （4） 尿道断裂
泌尿系统损伤-外科教学课件
第一节 肾损伤
1． 肾损伤的病因 （1） 开放性损伤 （2） 闭合性损伤 2． 肾损伤的病理 （1） 肾挫伤 （2） 肾部分裂伤 （3） 肾全层裂伤
(4) 肾蒂损伤
1． 临床表现 （1） 休克 （2） 血尿 （3） 疼痛 （4） 腰腹部肿块 （5） 发热 2． 诊断 （1） 病史 （2） 体检 （3） 化验
(5) 并发症处理
后尿道损伤 1． 病因：骨盆骨折 2． 临床表现 a) 休克 b) 疼痛 c) 排尿困难 d) 尿道出血
e) 尿外渗及血肿
1． 诊断 a) 病史与体检 b) X-线检查 2． 治疗 a) 紧急处理
b) 手术治疗
(4) 实验室检查
1． 治疗 （1） 紧急治疗 （2） 保守治疗 （3） 手术治疗
(4) 并发症治疗
第二节 膀胱损伤
1． 膀胱损伤的原因 （1）开放性损伤 （2）闭合性损伤 （3）医源性损伤 2． 膀胱损伤的病理 （1） 挫伤
(2) 膀胱破裂：腹膜内型；腹膜外型
1． 临床表现 （1） 休克 （2） 腹痛 （3） 血尿和排尿困难 （4） 尿瘘 2． 诊断 （1） 病史与体格检查 （2） 导尿及测漏试验
1． 治疗
（1） 紧急处理
（2） 保守疗法
(3)
手术疗法
Hale Waihona Puke 第三节 尿道损伤前尿道损伤 1． 病因：会阴部骑跨伤 2． 临床表现 （1） 尿道出血 （2） 疼痛 （3） 排尿困难 （4） 局部血肿
(5) 尿外渗
1． 诊断 （1） 病史与体检 （2） 导尿 （3） X-线检查 2． 治疗 （1） 紧急处理 （2） 尿道挫伤及轻度裂伤 （3） 尿道撕裂伤 （4） 尿道断裂
泌尿系统损伤-外科教学课件
第一节 肾损伤
1． 肾损伤的病因 （1） 开放性损伤 （2） 闭合性损伤 2． 肾损伤的病理 （1） 肾挫伤 （2） 肾部分裂伤 （3） 肾全层裂伤
(4) 肾蒂损伤
1． 临床表现 （1） 休克 （2） 血尿 （3） 疼痛 （4） 腰腹部肿块 （5） 发热 2． 诊断 （1） 病史 （2） 体检 （3） 化验
(5) 并发症处理
后尿道损伤 1． 病因：骨盆骨折 2． 临床表现 a) 休克 b) 疼痛 c) 排尿困难 d) 尿道出血
e) 尿外渗及血肿
1． 诊断 a) 病史与体检 b) X-线检查 2． 治疗 a) 紧急处理
b) 手术治疗
(4) 实验室检查
1． 治疗 （1） 紧急治疗 （2） 保守治疗 （3） 手术治疗
(4) 并发症治疗
第二节 膀胱损伤
1． 膀胱损伤的原因 （1）开放性损伤 （2）闭合性损伤 （3）医源性损伤 2． 膀胱损伤的病理 （1） 挫伤
(2) 膀胱破裂：腹膜内型；腹膜外型
1． 临床表现 （1） 休克 （2） 腹痛 （3） 血尿和排尿困难 （4） 尿瘘 2． 诊断 （1） 病史与体格检查 （2） 导尿及测漏试验
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尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通， 可发生尿瘘。
结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛；体检时可 扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一 定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾 脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆 腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损 伤之可能。
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四、治疗：
1、紧急处理：
输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤，病情危重， 应首先抢救病人生命。
尿外渗应彻底引流，避免继发感染。 轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，
并密切观察症状变化。
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2、手术治疗：
手术时发生输尿管损伤，应及时修复。 如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留 置输尿管内支架管引流尿液。
间接暴力：
高处跌落，足部或臀部着地 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂
或肾盂输尿管交界处破裂
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闭合性肾损伤分类：
挫伤：
包膜完整，包膜下血肿。 血尿轻，B超或CT可发现血肿。
裂伤：
裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。 包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。 B超可见肾实质被血肿所分割。
4、腰部肿块：血和尿外渗至肾周围组织。
5、其他：血肿和尿外渗继发感染，可出现发热和全身 症状
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三、诊断：
1、病史与体征：
有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。伤后出现血尿时， 即高度提示有肾损伤。
临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异，与症 状轻重不一致。
2、实验室检查：
泌尿系统损伤-精品医学课件
枪弹、刀刃等锐器 常伴有胸腹部损伤 伤情复杂而严重
病因
二．闭合性损伤
直接暴力：撞击、跌打、挤压、肋骨骨折 间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等
病因
其他病因：
病变引起自发性破裂：积水、肿瘤、结核、囊性变 医源性：肾穿刺活检等
最多见：闭合性损伤 根据损伤的程度可分4种病理类型：
合并直肠损伤： 早期修补，暂时性结肠造口 尿道直肠瘘：３-６月后修补
尿道损伤 重点
前尿道（球部）：骑跨伤 后尿道（膜部）：骨盆骨折
后尿道损伤：注意合并伤
尿道损伤 思考
为什么男性尿道损伤较女性多见？
结合解剖知识分析男性尿道不同部位损伤 的表现差异性。
肾血管牵拉 内膜断裂，形成血栓
病理
晚期病理
尿外渗--尿性囊肿 血肿、尿外渗--组织纤维化--UPJO--积水 肾动静脉瘘、动脉瘤 血管性高血压
临床表现
与损伤程度有关 合并伤，不易被觉察
主要症状: 休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等
1.休克
严重肾损伤、肾蒂裂伤 或合并其他器官损伤
仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破 局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗
2、膀胱破裂 腹膜外型 腹膜内型
思考：膀胱造瘘为什么要充盈膀胱？
（1）腹膜外型：
多损伤： 膀胱前壁
外渗：膀胱周围 组织及耻骨后间 隙，沿着骨盆筋 膜到盆底，或沿 输尿管周围蔓延 到肾区
(２)．腹膜内型： 膀胱壁破裂伴腹膜破裂， 尿液流入腹腔---腹膜炎
重型损伤:采取有效的防治休克措施
确定是否合并其他脏器损伤
休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作 好手术探查的准备。
病因
二．闭合性损伤
直接暴力：撞击、跌打、挤压、肋骨骨折 间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等
病因
其他病因：
病变引起自发性破裂：积水、肿瘤、结核、囊性变 医源性：肾穿刺活检等
最多见：闭合性损伤 根据损伤的程度可分4种病理类型：
合并直肠损伤： 早期修补，暂时性结肠造口 尿道直肠瘘：３-６月后修补
尿道损伤 重点
前尿道（球部）：骑跨伤 后尿道（膜部）：骨盆骨折
后尿道损伤：注意合并伤
尿道损伤 思考
为什么男性尿道损伤较女性多见？
结合解剖知识分析男性尿道不同部位损伤 的表现差异性。
肾血管牵拉 内膜断裂，形成血栓
病理
晚期病理
尿外渗--尿性囊肿 血肿、尿外渗--组织纤维化--UPJO--积水 肾动静脉瘘、动脉瘤 血管性高血压
临床表现
与损伤程度有关 合并伤，不易被觉察
主要症状: 休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等
1.休克
严重肾损伤、肾蒂裂伤 或合并其他器官损伤
仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破 局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗
2、膀胱破裂 腹膜外型 腹膜内型
思考：膀胱造瘘为什么要充盈膀胱？
（1）腹膜外型：
多损伤： 膀胱前壁
外渗：膀胱周围 组织及耻骨后间 隙，沿着骨盆筋 膜到盆底，或沿 输尿管周围蔓延 到肾区
(２)．腹膜内型： 膀胱壁破裂伴腹膜破裂， 尿液流入腹腔---腹膜炎
重型损伤:采取有效的防治休克措施
确定是否合并其他脏器损伤
休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作 好手术探查的准备。
泌 尿 系 统 损 伤-精品医学课件
• 尿瘘
后尿道损伤
• 病理病因： 1.骨盆骨折，剪切力膜部尿道撕裂 2.骨折及骨盆血管丛损伤出血膀胱前列腺周围血 肿 3.后尿道断裂耻骨间隙及膀胱周围尿外渗
临床表现
• 休克：骨盆骨折所致大出血失血性休克 • 疼痛：下腹部疼痛，局部肌紧张，压痛 • 排尿困难：伤后不能排尿，出现急性尿潴留 • 尿道出血：尿道口无出血或少量出血 • 尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时会阴、阴囊部出
多饮水，导尿1周 • 尿道裂伤：导尿2周；导尿失败尿道修补术，留
置导尿2~3周； • 尿道断裂：尿道端端吻合术，留置导尿3周；损伤
严重，合并会阴、阴囊大血肿 条件不允许膀胱造瘘术
并发症处理
• 尿外渗：引流术，膀胱造瘘术，3个月后尿道修补 术；
• 尿道狭窄：拔除尿管后定期尿道扩张术；晚期尿道 狭窄尿道内切开术或狭窄部瘢痕切除尿道吻合术， 或尿道牵拉术
晚期并发症治疗
• 输尿管狭窄：插管、扩张置入双J管；严重者粘连 松解、狭窄段切除术
• 尿瘘：输尿管修复 • 损伤所致完全梗阻可先行肾造瘘二期修复 • 狭窄所致严重肾积水或感染，肾功重度损害
—肾切除术（对侧肾功正常）
第三节 膀胱损伤
病因
• 开放性损伤：锐器贯通伤，合并其它脏器损伤 • 闭合性损伤：
泌尿系统损伤
泌尿系损伤特点
• 多合并有其他脏器损伤 • 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关
• 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性
• 膀胱：盆腔内 充盈时易损伤
• 尿道：骨盆骨折时 最多见
主要表现：出血及尿外渗
常见损伤部位
肾损伤
输尿管损伤
膀胱损伤
尿道损伤
第一节 肾损伤
病因与分类
• 肾不容易损伤－解剖因素 • 肾质地脆、包膜薄、周围有骨质—暴力可致损伤 • 病因分类：
后尿道损伤
• 病理病因： 1.骨盆骨折，剪切力膜部尿道撕裂 2.骨折及骨盆血管丛损伤出血膀胱前列腺周围血 肿 3.后尿道断裂耻骨间隙及膀胱周围尿外渗
临床表现
• 休克：骨盆骨折所致大出血失血性休克 • 疼痛：下腹部疼痛，局部肌紧张，压痛 • 排尿困难：伤后不能排尿，出现急性尿潴留 • 尿道出血：尿道口无出血或少量出血 • 尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时会阴、阴囊部出
多饮水，导尿1周 • 尿道裂伤：导尿2周；导尿失败尿道修补术，留
置导尿2~3周； • 尿道断裂：尿道端端吻合术，留置导尿3周；损伤
严重，合并会阴、阴囊大血肿 条件不允许膀胱造瘘术
并发症处理
• 尿外渗：引流术，膀胱造瘘术，3个月后尿道修补 术；
• 尿道狭窄：拔除尿管后定期尿道扩张术；晚期尿道 狭窄尿道内切开术或狭窄部瘢痕切除尿道吻合术， 或尿道牵拉术
晚期并发症治疗
• 输尿管狭窄：插管、扩张置入双J管；严重者粘连 松解、狭窄段切除术
• 尿瘘：输尿管修复 • 损伤所致完全梗阻可先行肾造瘘二期修复 • 狭窄所致严重肾积水或感染，肾功重度损害
—肾切除术（对侧肾功正常）
第三节 膀胱损伤
病因
• 开放性损伤：锐器贯通伤，合并其它脏器损伤 • 闭合性损伤：
泌尿系统损伤
泌尿系损伤特点
• 多合并有其他脏器损伤 • 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关
• 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性
• 膀胱：盆腔内 充盈时易损伤
• 尿道：骨盆骨折时 最多见
主要表现：出血及尿外渗
常见损伤部位
肾损伤
输尿管损伤
膀胱损伤
尿道损伤
第一节 肾损伤
病因与分类
• 肾不容易损伤－解剖因素 • 肾质地脆、包膜薄、周围有骨质—暴力可致损伤 • 病因分类：
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3、特殊检查
(1)B超: 提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及 尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 (2)CT: 可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿 范围,显示无活力的肾组织,并可了解与 周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首 选检查。 返回 首页
（3)排泄性尿路造影 可评价肾损伤的范围和程度。 (4)动脉造影: 适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位 和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为 外伤性血栓形宜紧急施行手术。 有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有 无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。 逆行肾孟造影(retrograde pyelography) 易招致感染,不宜应用。 返回 首页
3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及 肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常 引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织 缺血。这类肾损伤症状明显，后果严 重，均需手术治疗。 4、肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时 可引起大出血、休克，常来不及诊治 就死亡。多见于右肾。
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1.外伤性输尿管损伤的处理原则
应先抗休克,处理其他严重的合并损伤, 而后处理输尿管损伤。输尿管损伤应 尽早修复,以利尿液通畅,保护肾功能。 尿外渗应彻底引流,以免继发感染输尿 管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤 可不作特殊处理
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术中和术后早期发现输尿管损伤,在 清除外渗尿后，按具体情况进行处理：
( 1)钳夹伤或小穿孔:从输尿管切口插 入双J形输尿管支架引流管(F6), 留置 7~10天 (2)输尿管被结扎:立即去除结扎线, 需 切除该处输尿管缺血段,作对端吻合, 并留置输尿管支架引流管3~4周。 返回 首页
(3)输尿管断离、部分缺损: 两断端对端吻合 输尿管膀胱再吻(ureteroneocystostomy) 或膀胱壁瓣输尿管成形术。 断离的输尿管与对侧作端侧吻合。 游离并下移患侧肾, 缩短肾和膀胱距离。 输尿管皮肤造口术、 自体肾移植（autotransplantation of kidney) 或回肠代输尿管术 返回 首页
治疗膀胱破裂的处理原则: 1.完全的尿流改道; 2.膀胱周围及其他尿外渗部位充分 引流; 3.闭合膀胱壁缺损。
闭合性肾损伤临床上最多见，根据损伤
的程度可分为以下病理类型 1、肾挫伤 形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及 肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状 轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2、肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾 周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术 治疗即可自行愈合。
⑥肾动脉损伤性血栓形成一旦被确 诊即应手术取栓,以挽救肾功能。
4.并发症处理 1.腹膜后尿囊肿或肾周脓肿
切开引流
2.输尿管狭窄、肾积水 成形术或肾切除术 3.持久性血尿 选尿管位于腹膜后间隙, ②受到周围组织的良好保护, ③且有相当的活动范围。
④多为医源性损伤。
手术方法: ①经腹部切口施行手术, ②先探查并处理腹腔损伤脏器, ③切开后腹膜,显露肾静、动脉,并 阻断 ④尔后切开肾筋膜和脂肪囊,探查伤 侧肾。
（必须注意,在未控制肾动脉之前切 开肾筋膜,往往难以控制出血,而被 迫施行肾切除。） ⑤只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂, 无法修复,而对侧肾良好时,才施行 肾切除。
3.尿瘘
如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口 相通, 经久不愈。 4.梗阻症状
输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗 阻, 患侧腰部胀通、腰肌紧张、肾区叩痛 及发热等。 如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生 无尿。 输尿管狭窄者可不完全性梗阻症状。
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输尿管损伤的早期诊断十分重要,在处 理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意 检查有无尿外溢、外伤创口是否经过 输尿管行径、手术野有无渗尿,或直接 见到输尿管损伤情况。及时明确诊断 并作正确处理,后果多良好。 手术中怀疑输尿管损伤时,由静脉注射 靛胭脂，可见蓝色尿液丛输尿管裂口 流出。 返回 首页
腹膜内破裂时,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎 症状,并有移动性浊音。
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3.血尿和排尿困难
有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。 当有血块堵塞时,或尿外渗到膀胱周围、 腹腔内,则无尿液自尿道排出。 4.尿瘘
开放性损伤可有体表伤口漏尿;如与直肠、 阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。 闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成 尿瘘。
诊 1、病史与体检
断
有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。 合并胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿 系统损伤的临床表现,应当尽早收集尿液 标本作尿常且现检查,以免贻误诊断。 返回 首页
2、化验
1、尿 多量红细胞。 2、血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有 活动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染 灶。
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诊
断
1.病史和体检
下腹部或骨盆受外来暴力后 腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困难,体检 发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱 满感。 腹膜内膀胱破裂：全腹剧痛,腹肌紧张,压痛及 反跳痛,并有移动性浊音。 骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤：则兼有后尿道 损伤的症状和体征。
2.导尿试验
膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱 (尿道损伤常不易插入,仅流出少量 血尿或无尿流出。 )经导尿管注入 灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。
膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通, 引起腹 膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。 (3)自发性破裂：
病变的膀胱(如膀胱结核)过度膨胀,发生破裂
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临床表现
1.休克
骨盆骨折所致剧痛、大出血,膀胱破裂引起尿外 渗及腹膜炎,伤势严重,常发生休克。 2.腹痛
腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛, 压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛。
3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血 或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤 时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时发生肾绞痛。 返回 首页
4.腰腹部肿块
血液、尿液渗入肾周围组织可使局部 肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。 5.发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾 周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒 症状。 返回 首页
泌尿系统损伤
第一节 肾损伤
1、局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度， 但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。 肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损 伤的一部分。 肾损伤的发生率在上升,其原因有交通事故、 剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。 2、肾损伤多见于成年男子。
1、开放性损伤 常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂 而严重。 2、闭合性损伤 直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突 骨折等) 间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等) 。 3、肾本身病变 如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等 也可造成严重的“自发性”肾破裂。 4、医疗操作损伤 如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗
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病 1.挫伤
理
仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破, 局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生 血尿。 2.膀胱破裂 严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外 型与腹膜内型两类
(1)腹膜外型:
膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱 周围组织及耻骨后间隙, 蔓延到肾区。多由 膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折。 (2)腹膜内型:
(4)损伤性输尿管狭窄所致严重肾积 水或感染, 可施行肾切除术。 返回 首页
第三节膀胱损伤
1.开放性损伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致,合并直肠、阴 道损伤,形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴 道瘘。 2.闭合性损伤 当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨 折骨片刺破膀胱壁。产程过长, 致膀胱阴道瘘。 3.医源性损伤 膀胱镜检查或治疗,如TUR-BT、TURP 盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤 及膀胱。
①液体外漏时吸出量会减少,
②腹腔液体回流时吸出量会增多。 若液体进出量差异很大,提示膀胱破 裂。
3.X线检查
腹部平片 可以发现骨盆或其他骨折。 膀胱造影 自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后 位片,抽出造影剂后再摄片。 可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能 显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破 裂时,则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空 气造影,若空气进入腹腔,膈下见到游离气体, 则为腹膜内破裂。
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临床表现
1、休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损 伤时，可危及生命。 2、血尿 肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则 呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。 血尿与损伤程度不成比例 （1）肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血 尿, 返回 首页
（2）而严重的肾裂伤可能只有轻微 血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾 动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或 量血块堵塞等。 （3）部分病例血尿可延续很长时间， 常与继发感染有关。 返回 首页
(3)及时补充血容量和热量,维持水 、 电解质平衡,保持足够尿量。
必要时输血。
(4)应用广谱抗生素以预防感染。 (5)使用止痛、镇静剂和止血药物。
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3、手术治疗
(1)开放性肾损伤: 几乎所有这类损伤的病人都要施行手术 探查, 清创、缝合及引流并探查腹部脏 有无损伤。 (2)闭合性肾损伤:
病人在保守治疗期间发生以下情况,需施行 手术治疗: ①经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提 示有内出血。 ②血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继 续降低。 ③腰、腹部肿块明显增大 ④有腹腔脏器损伤可能 返回 首页
2.腔内器械损伤
经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、 擦刷活检,输尿管肾镜检查,取(碎)石等 3.放射性损伤 见子宫颈癌、前列腺癌等放疗后 4.外伤 多见于枪击伤所致,偶见于锐器刺伤,以及 交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂 返回 首页
输尿管轻微的挫伤均能自愈,并不引起明 显的输尿管狭窄。 输尿管被结扎或切断: