PCI并发症预防及处理

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七、无血流现象
1、定义： 无血流 (No flow)现象：指冠脉原狭窄病变
处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血 流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象；
慢-血流(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级, 发生率为1-5％。
多见于血栓性病变(如AMl)、退行性大隐 静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引 导管以及人为误推入空气时。
冠脉介入治疗（PCI）并发症 观察及处理
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PCI并发症
1. 冠状动脉痉挛；
心 脏
2. 冠状动脉夹层；
3. 冠状动脉急性闭塞； 非
相 4. 冠状动脉穿孔； 心
关 5. 支架内血栓；
脏
并 6. 无血流现象；
并
发 7. 边支血管闭塞； 发
症 8. 支架脱落；
症
9. 死亡、AMI
10. 急诊CABG；
冠脉痉挛
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3、冠状动脉痉挛防治
PTCA引起痉挛 硝酸甘油排除夹层和血栓
钙离子拮抗剂 再次PTCA 抗胆碱制剂
阿托品：缓慢心律失常、低血压
反复痉挛
药物治疗：小血管
植入STENT：大中血管
严重心绞痛低血压
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三、冠状动脉夹层（内膜撕裂）
1、夹层形成原因：两大原因
弥漫长病变
导引导管操作不当
D
管腔内螺旋样充盈缺损
30
E
新出现持续充盈缺损
9
F
非A-E型导致血流闭塞
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3、夹层防治
• 严格规范导管操作规程 • 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架 • 及时植入支架，防夹层扩展 • 钙化病变忌高压反复扩张 • 灌注球囊 • 升压药，如多巴胺等 • 有条件插入IABP • 除颤、临时起搏器
偏心病变
原 因 支架表面电位、结构、
点
张力
血管腔小于2.5mm
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2、按发生时间分类
急性支架内血栓：24内发生SCA显示 支架部位血栓
亚急性支架内血栓：24小时后SCA显示 支架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死
早期支架内血栓：30天内突发胸痛 伴支架部位ECG缺血或梗死改变
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1. 过敏反应 2. 血管迷走反射 3. 失血性休克 4. 心包填塞 5. 急性肺栓塞 6. 肾功能损害 7. 导管打 折 、折断和打 结 8. 动脉血栓形成或栓塞 9. 穿刺部位出血、血肿 10. 动脉夹层
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一、PCI并发症危险因素
1. 冠状动脉解剖因素 2. 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影
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六、冠状动脉穿孔
1、原因： CTO病变， 引导钢丝过硬穿出血管末梢 球囊、旋磨头和DCA等器械选择过大 闭塞病变处桥状侧支或假腔内扩张 术者经验不足，操作过重
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2、冠状动脉穿孔分类
1型：造影剂外渗，未进入心包腔 2型：造影剂外渗，进入局部心包腔 3型：造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填
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3、支架内血栓防治
• 术前充分抗凝及抗血小板治疗
预
（ASA+抵克力得 or 波立维） • 术前、后低分子肝素
防
（ASA+抵克力得+肝素 ）
• 术中普通肝素足量，ACT＞300秒术前：
• 即刻SCA
处 • 多体位投照排除夹层
理
• 再次PTCA，软导丝扩张至残余狭窄< 20% 且无充盈缺损
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2、临床表现：
• 胸痛和ECG ST段上抬, • 依据缺血范围、基础心功能状态、其它冠脉病 变情况,还可出现心电传导障碍,心律失常、低血 压、心源性休克甚至死亡。 • 无血流现象死亡率增高10倍,约15％,AMI约为 37％。
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3、产生机制：
微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血 栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管 内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒 细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。
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3、冠脉急性闭塞的原因
冠脉夹层 80% 冠脉血栓 15-20%? 冠脉痉挛 1-5%?
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4、冠脉急性闭塞的危险因素
病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、CTO、 多支、血栓性等病变
技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分
致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变
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5、冠脉急性闭塞的防治
响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率------> 85%，轻度危险 B型病变成功率------ 60%-85%，中度危险 C型病变成功率------ < 60%，重度危险
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一、PCI并发症危险因素
2. 临床因素
高龄>70岁；
女性； 伴心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰； 左主干病变； 急诊PTCA； 既往实施PCI或CABG；
塞： 血压持续下降， 对升压药物无反映， 心率增加
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3、冠状动脉穿孔防治
• 球囊封堵 • IC少量鱼精蛋白、凝血酶 • 扩容、升压 • 心包穿刺引流 • 心包切开引流术 • 球囊等器械避免选择过大 • CTO病变，避免硬钢丝到血管末梢，操作应轻柔 • 扩张CTO病变时，应确认在真腔内
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急性闭塞
直径<2.5cm血管
直径> 2.5cm血管
药物治疗：无症状 再次PTCA 或小范围缺血 或STENT
局限性夹层
严重或 螺旋型夹层
植入STENT 多个STENT 结果不满意
紧急PTCA
CABG
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五、支架内血栓
1、形成原因：
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弥漫长病变
支架材质
支
病
成角病变
架
变 血
钙化病变
本 身
管 特
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四、冠状动脉急性闭塞
1、定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭
塞，表现为冠脉TIMI0-2级血流。
2、分型：
急性闭塞：完全闭塞， TIMI0-2级血流 临近闭塞：狭窄加重， TIMI2级血流 高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄>50%
TIMI3级血流
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术前
术后急性闭塞
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一、PCI并发症危险因素
3.手术器械及技术因素：
器械选择不当 术中操作不当
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二、冠状动脉痉挛
1、冠状动脉痉挛分类： 病变部位血管痉挛 病变远端血管痉挛 微血管痉挛 术后冠脉痉挛
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2、冠状动脉痉挛机理
介入器械刺激
破坏冠脉血管内膜
氮氧合物大量丢失
增加病变部位对缩血管物质敏感性 及降低对舒血管物质敏感性
冠
成角病变
器
脉
诫
解
钙化病变 技 导引导丝选择不当
剖 因
偏心病变
术 原 球囊直径大于
素
因 慢性闭塞病变
病变血管直径
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2、夹层分类（NHLBI）
分型
特点
急性闭塞发生率（%）
A
管腔内少量透X线区
----
少量或无造影剂滞留
B
透X线区分成两个平行管腔
3
少量或无造影剂滞留
C
管腔外帽样改变，
10
有造影剂滞留