耳鼻咽喉科-声带良性肿物(息肉、囊肿)

声带良性肿物(息肉、囊肿) 临床路径标准住院流程
一、适用对象：
1、第一诊断为声带息肉或囊肿 (ICD-10：J38.102，J38.305)；
2、行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)。

二、诊断依据：
根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)
1、病史：声音嘶哑；
2、体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物；
3、间接喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物；
4、纤维喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物(有图片)。

三、选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)
1、明确诊断为声带息肉或囊肿，排除乳头状瘤和喉白斑可能；
2、经过保守治疗效果不佳；
3、向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；
4、手术：
①支撑喉镜+显微镜下声带息肉或囊肿摘除术(或激光下)；
②可行声带成形，黏膜缝合等修复术。

四、临床路径标准住院日为 5 天
五、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合声带息肉或囊肿(ICD-10：J38.102，J38.305)疾病编码；
2、有手术适应症，无禁忌症；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床
路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备 2 天(指工作日)，所必须的检查项目：
1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣分析、免疫4项、大常规+OB、住院生化、血
型分析；
2、心电图，胸正侧位片；
3、纤维喉镜或频闪喉镜检查(表麻)；
4、计算机嗓音评估(必要时)。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：
1、酌情预防性抗生素选择：第Ⅰ代头孢(头孢过敏者酌情使用其他抗菌素，如二代喹诺酮类抗
菌素)1次；
2、预防性用药为术前30分钟；
3、术后不用抗菌素。

八、手术日为入院第 3 天：
1、麻醉方式：全身麻醉；
2、支撑喉镜＋显微镜下摘除声带息肉或囊肿(或+激光)；
3、术后标本送病理。

九、术后住院恢复 2 天：
1、术后回病房6小时后进半流，如咽部粘膜损伤不严重，咽痛不明显，术后第一天起可改成
普食；
2、术后用药：(1)术后常规使用氧气雾化吸入治疗；(2)酌情使用全身类固醇：静脉注射地塞
米松或口服强的松；
3、通过试听了解病人的发音功能恢复情况，通过间接喉镜观察病人术后声带水肿情况，评估
手术效果，并写记录。

十、出院标准：
1、一般情况良好，咽喉部无明显感染征象，恢复正常饮食，发音较术前改善，无其他需要住
院的并发症；
2、建议病人分别于术后一周和四周门诊复查。

十一、有无变异及原因分析：
1、伴有合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病等，从而延长术前准备，延长住院日，也增加
住院费用；
2、出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，住院费用增加。

声带良性肿物（息肉、囊肿）临床路径表单适用对象：第一诊断声带息肉或囊肿（ICD-10：J38.102，J38.305）
拟行：支撑喉镜下手术（ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 5 天日期第1天第2天
诊疗工作☐询问病史、查体
☐下达医嘱、开出各项检查单
☐6h内完成首次病程记录
☐24h内完成住院病历
☐病情谈话告知，签署知情同意书和用药同意
书
☐科主任（或副主任医师以上）查房，作术前
评估，确定手术方案
☐完成病程记录和上级医师查房记录
☐完成术前小结
☐下达手术医嘱，并提交手术通知单
☐签署手术同意书（交待病情、手术目的、手
术方式及结果，可能出现的异常情况和后果
☐麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”
医嘱长期医嘱：
☐耳鼻咽喉科常规护理
☐Ⅱ级护理
☐普食
临时医嘱：
☐血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣
分析、大便常规+OB
☐住院生化、免疫4项、血型分析
☐心电图、胸正侧位片
☐纤维喉镜或频闪喉镜检查（表麻）
☐酌情计算机嗓音评估
临时医嘱：
☐手术医嘱
☐酌情术前30分钟使用静脉注射抗菌素（头孢
一代或酌情Ⅱ代喹诺酮类抗菌素）
主要护理☐介绍病房环境、设施和设备
☐入院护理评估
☐宣教、备皮等术前准备
☐提醒患者明晨禁食水
变异
□有□无
原因：□有□无原因：
护士
签名
A班P班N班A班P班N班
医生
签名
日期第3天（手术日）第4天（术后第1天）第5天（出院日）
诊疗工作☐完成手术治疗
☐完成手术记录
☐完成术后病情记录
☐向病人家属交待术后注意事
项：如观察病人呼吸和出血
情况；禁声；从复苏室回病
房6小时后才能进食；避免
下床活动以免跌倒等等
☐上级医师查房，评估疗效，
确定有否手术并发症，指导
下一步治疗方案
☐完成上级医师查房记录
☐注意生命体征，有无并发症
发生，通过试听了解病人的
发音功能恢复情况，通过间
接喉镜观察病人术后声带水
肿情况，评估疗效并记录
☐各级医师查房，完成记录
☐术后第二天病情记录，注意
生命体征，有无并发症发生，
声带水肿及闭合情况，评价
手术效果
☐确定可以出院
☐开出院带药处方（一般为一
周量）
☐完成出院记录及出院证明
☐填写病案首页
医嘱术后长期医嘱：
☐耳鼻喉科全麻喉显微术后常
规护理
☐Ⅰ级护理
☐醒后6小时半流
☐常规氧气雾化吸入
☐酌情使用全身类固醇：静脉
注射地塞米松或口服强的松
临时医嘱：
☐手术标本送病理检查
☐雾化器一套
长期医嘱：
☐耳鼻咽喉科常规护理
☐Ⅱ级护理
☐普食
☐常规氧气雾化吸入
☐酌情继续使用全身类固醇：
静脉注射地塞米松或口服强
的松
出院医嘱：
☐今天结账明天出院（完成当
天治疗）
☐出院带药
☐注意事项：
☐注意休息
☐预防感冒
☐清淡饮食、进食软食
☐声休1-2周
☐建议出院一周及四周
后回门诊复查
主要护理☐观察患者病情变化
☐术后心理和生活护理
☐观察患者情况
☐术后心理和生活护理
☐指导术后患者嗓音保健
☐指导患者办理出院手续
变异□有□无
原因：
□有□无
原因：
□有□无
原因：
护士
签名
A班P班N班A班P班N班A班P班N班
医生
签名。