耳鼻咽喉科-声带良性肿物(息肉、囊肿)

声带良性肿物(息肉、囊肿) 临床路径标准住院流程

一、适用对象：

1、第一诊断为声带息肉或囊肿 (ICD-10：J38.102，J38.305)；

2、行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)。

二、诊断依据：

根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

1、病史：声音嘶哑；

2、体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物；

3、间接喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物；

4、纤维喉镜检查：声带见半透明、白色或粉红色表面光滑肿物(有图片)。

三、选择治疗方案的依据：

根据《临床诊疗指南一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一耳鼻喉科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

1、明确诊断为声带息肉或囊肿，排除乳头状瘤和喉白斑可能；

2、经过保守治疗效果不佳；

3、向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；

4、手术：

①支撑喉镜+显微镜下声带息肉或囊肿摘除术(或激光下)；

②可行声带成形，黏膜缝合等修复术。

四、临床路径标准住院日为 5 天

五、进入路径标准：

1、第一诊断必须符合声带息肉或囊肿(ICD-10：J38.102，J38.305)疾病编码；

2、有手术适应症，无禁忌症；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床

路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备 2 天(指工作日)，所必须的检查项目：

1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣分析、免疫4项、大常规+OB、住院生化、血

型分析；

2、心电图，胸正侧位片；

3、纤维喉镜或频闪喉镜检查(表麻)；

4、计算机嗓音评估(必要时)。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：

1、酌情预防性抗生素选择：第Ⅰ代头孢(头孢过敏者酌情使用其他抗菌素，如二代喹诺酮类抗

菌素)1次；

2、预防性用药为术前30分钟；

3、术后不用抗菌素。

八、手术日为入院第 3 天：

1、麻醉方式：全身麻醉；

2、支撑喉镜＋显微镜下摘除声带息肉或囊肿(或+激光)；

3、术后标本送病理。

九、术后住院恢复 2 天：

1、术后回病房6小时后进半流，如咽部粘膜损伤不严重，咽痛不明显，术后第一天起可改成

普食；

2、术后用药：(1)术后常规使用氧气雾化吸入治疗；(2)酌情使用全身类固醇：静脉注射地塞

米松或口服强的松；

3、通过试听了解病人的发音功能恢复情况，通过间接喉镜观察病人术后声带水肿情况，评估

手术效果，并写记录。

十、出院标准：

1、一般情况良好，咽喉部无明显感染征象，恢复正常饮食，发音较术前改善，无其他需要住

院的并发症；

2、建议病人分别于术后一周和四周门诊复查。

十一、有无变异及原因分析：

1、伴有合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病等，从而延长术前准备，延长住院日，也增加

住院费用；

2、出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，住院费用增加。

声带良性肿物（息肉、囊肿）临床路径表单适用对象：第一诊断声带息肉或囊肿（ICD-10：J38.102，J38.305）

拟行：支撑喉镜下手术（ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 5 天日期第1天第2天

诊疗工作☐询问病史、查体

☐下达医嘱、开出各项检查单

☐6h内完成首次病程记录

☐24h内完成住院病历

☐病情谈话告知，签署知情同意书和用药同意

书

☐科主任（或副主任医师以上）查房，作术前

评估，确定手术方案

☐完成病程记录和上级医师查房记录

☐完成术前小结

☐下达手术医嘱，并提交手术通知单

☐签署手术同意书（交待病情、手术目的、手

术方式及结果，可能出现的异常情况和后果

☐麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”

医嘱长期医嘱：

☐耳鼻咽喉科常规护理

☐Ⅱ级护理

☐普食

临时医嘱：

☐血细胞分析+凝血4项、尿液分析＋尿液沉渣

分析、大便常规+OB

☐住院生化、免疫4项、血型分析

☐心电图、胸正侧位片

☐纤维喉镜或频闪喉镜检查（表麻）

☐酌情计算机嗓音评估

临时医嘱：

☐手术医嘱

☐酌情术前30分钟使用静脉注射抗菌素（头孢

一代或酌情Ⅱ代喹诺酮类抗菌素）

主要护理☐介绍病房环境、设施和设备

☐入院护理评估

☐宣教、备皮等术前准备

☐提醒患者明晨禁食水

变异

□有□无

原因：□有□无原因：

护士

签名

A班P班N班A班P班N班

医生

签名

日期第3天（手术日）第4天（术后第1天）第5天（出院日）

诊疗工作☐完成手术治疗

☐完成手术记录

☐完成术后病情记录

☐向病人家属交待术后注意事

项：如观察病人呼吸和出血

情况；禁声；从复苏室回病

房6小时后才能进食；避免

下床活动以免跌倒等等

☐上级医师查房，评估疗效，

确定有否手术并发症，指导

下一步治疗方案

☐完成上级医师查房记录

☐注意生命体征，有无并发症

发生，通过试听了解病人的

发音功能恢复情况，通过间

接喉镜观察病人术后声带水

肿情况，评估疗效并记录

☐各级医师查房，完成记录

☐术后第二天病情记录，注意

生命体征，有无并发症发生，

声带水肿及闭合情况，评价

手术效果

☐确定可以出院

☐开出院带药处方（一般为一

周量）

☐完成出院记录及出院证明

☐填写病案首页

医嘱术后长期医嘱：

☐耳鼻喉科全麻喉显微术后常

规护理

☐Ⅰ级护理

☐醒后6小时半流

☐常规氧气雾化吸入

☐酌情使用全身类固醇：静脉

注射地塞米松或口服强的松

临时医嘱：

☐手术标本送病理检查

☐雾化器一套

长期医嘱：

☐耳鼻咽喉科常规护理

☐Ⅱ级护理

☐普食

☐常规氧气雾化吸入

☐酌情继续使用全身类固醇：

静脉注射地塞米松或口服强

的松

出院医嘱：

☐今天结账明天出院（完成当

天治疗）

☐出院带药

☐注意事项：

☐注意休息

☐预防感冒

☐清淡饮食、进食软食

☐声休1-2周

☐建议出院一周及四周

后回门诊复查

主要护理☐观察患者病情变化

☐术后心理和生活护理

☐观察患者情况

☐术后心理和生活护理

☐指导术后患者嗓音保健

☐指导患者办理出院手续

变异□有□无

原因：

□有□无

原因：

□有□无

原因：

护士

签名

A班P班N班A班P班N班A班P班N班

医生

签名