最新科室重点病史采集(打印版)

有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺 有无类似发作史。
有无类似头痛发作史。 有无高血压、心脏病、糖尿 有无腹部手术史。
有无风湿性关节炎和类风 有无腹部手术史，
有无肺结核、支气管扩张等 有无幼年时期下呼吸道感 心脏瓣膜病诊治情况， 有无高血压、心脏病、贫血、
部疾病、心脏病病史。有无 有无出血性疾病、过敏性疾 有无脑血管疾病（如脑动脉 病、血脂异常史。
性，与体位的关系，有 耳鸣：低音调还是高音 持续时间，发作史有无 发展的经过。
重或缓解因素（与体位 吐的关系。
呕血：颜色、次数和量，
量。大小便颜色。 每次尿量及一天尿量， 呼吸困难、恶心、冷汗、尿痛：部位、性质、程 无规律性。
调，双侧还是单侧，与 意识障碍、大小便失禁、呕吐：次数、量，与进
变化及活动的关系）。 呕吐：发生的时间、频 是否混有食物。
不答小便
不答小便
不答大小便
不答大小便
2. ①有无药物过敏史
母亲孕期情况，胎龄（足
有无尿路感染反复发作
出生史，喂养史，生长
其
月或早产）
史。
发育情况。
他
有无药物过敏史，预防
相
接种史。
关 ② 与 该 病 有 关 的其 他 有无高血压、心脏病、 有无类似发作史， 有无胃炎、消化性溃疡、有无感染性肠炎、痔、 既往有无类似发作史， 出生史：第几胎第几产，有无结核病、肿瘤、慢 有无输血史（注意 ABO、有无结核病、糖尿病、 有无腹部手术史， 有无晕动病、贫血、中 有无类似发作史， 有无心脑血管疾病、肝
史。
家族史。
有无烟酒嗜好。
工作性质及环境，
月经与婚育史。
有无烟酒嗜好。
有无心脏病家族史。
12.水肿
13.恶心呕吐
14.呕血与便血
15.腹泻
16.便秘
17.黄疸
18.消瘦
18.无尿、少尿与多尿 19.尿频、尿急、尿痛 20.血尿
21.眩晕
22.抽搐与惊厥
23.意识障碍
1. （1） ①发病诱因： 现根 据 病主 诉 史及 相
（2） ① 是 否 曾 到 医 心电图、动态心电图、 血常规、肝肾功能、腹 血常规、上消化道 X 线 血常规、粪常规及隐血、粪常规、大便隐血、腹 血常规、胆红素、肝功 血糖、尿糖、甲状腺功 血常规、血型、肾功能、尿常规、血常规、尿培 尿常规、肾功能、尿相 血常规、血生化、头颅 血常规
诊 疗 院就诊，做过哪 超声心动图
烦渴、多饮、尿量增多：然烦躁不安、胸闷、头 尿急：程度，有无尿失 无放射，持续性或阵发 或缓解因素。
惊厥：发作时的表现， 意识障碍：程度，发生
其他部位有无水肿，加 或缓解因素，腹痛与呕 加重或缓解因素。 发作频度及持续时间。 肛周情况。
精神状况：睡眠、喂奶 每日饮水量、排尿频度，胀痛，继而腰背部剧痛、禁。
有无头晕、黑矇、晕厥，
有无胸痛、呼吸困难， 有无双下肢水肿
有无发热、咳嗽、咳痰，
有无大汗、心悸、意识障碍，
有无怕热、乏力、消瘦，
有无下肢水肿，
有无腹胀、少尿
有无皮肤黏膜出血
（2） ①是否曾到医院就诊， 血常规 诊 疗 做过哪些检查： 经过
血常规、尿常规、粪常规及 头颅 CT 或 MRI 检查 隐血、凝血功能
活动、体位及呼吸的关系）。排便的关系。
况，有无功能障碍，加重或 解因素（与体位及活动的关 缓解因素。
与季节有关。
的关系，有无夜间阵发性呼 素（与活动及体位的关系）。
咳嗽：性质、音色、程度。况。
心悸：发作方式，发作频率 大便情况：何时开始停止排 缓解因素。
系）。
咳痰：痰的性状和量，有无
吸困难，加重或缓解因素。水肿：发生的缓急、程度，
有无其他关节肿痛，有无晨 有无血尿、尿频、尿急、尿 有无咯血、呼吸困难
有无心悸、头痛
有无发热、鼻出血、牙龈出 有无偏瘫、意识障碍， 有无胸闷、气短，
有无头晕、心悸、口渴 僵
痛，
血
有痰、发热、盗 有无发热、胸痛、咳嗽、咳 有无胸痛、呼吸困难，
汗，
泡沫痰、咯血，
病 病史
甲状腺功能亢进症、糖 有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病病史。
炎症性肠病、结核病、 有无甲低、糖尿病、肠 分娩方式，出生体重， 性腹泻、肝病病史， Rh 血型）、肾病病史 尿路结石、盆腔疾病病 有无尿路结石、高尿酸 耳炎及高血压、糖尿病 有无与传染病患者接触 肾疾病、糖尿病病史。
有无慢性肾病、肝病、肺部
有无烟酒嗜好。
职业特点。
史。
症病史。
塞、肿瘤病史。
职业特点及生活习惯。 病病史。
肾病、糖尿病、下肢深静脉 有无外伤及手术史，
疾病、营养不良性疾病病
有无出血性疾病家族史。 有无精神疾病家族史。 有无烟酒嗜好。有无冠心病 有无肿瘤疾病家族史。
工作性质及环境，
血栓病史。
月经生育史。
因素（与呼吸及体位的关
体位变化及活动的关系）。
系）。
③伴随症状：
有无鼻塞、流涕、喷嚏， 有无腹痛、便血和血尿、骨 有无畏光、畏声、恶心、呕 有无头晕、晕厥，
有无发热、恶心、呕吐、腹 有无乏力、心悸、气促， 有无发热、活动受限， 有无盗汗、乏力，
有无咯血、呼吸困难， 关节痛，
吐，
有无发热、咳嗽、咳痰， 胀，
心动图
②治疗情况：是否用过 抗菌药物 XX，疗效如何
止血药物
止痛药
硝酸酯类、抗心律失常药物 禁饮食、胃肠减压、输液 抗菌药物及退热、止痛药物 止痛药物
抗菌药物
抗生素、止血药物
药物
抗心律失常药物
（3）一般情况：发病以来饮食、 睡眠大小便及体重变化情况
不答大便
2. ①有无药物过敏史 其 ②与该病有关的其他病史 他 相 关 病 史
度，开始水肿部位，是 体部位，有无规律性， 程度、规律、发作频度 及黏液血便的次数、量、次、量、性状，有无费 时间、程度、范围、色 与速度。
般 10-20ml）：有无突 排尿量，夜尿次数。 部位、性质、程度，有 性质及持续时间，加重 无寒战。
空药瓶、遗书。
否为凹陷性及对称性， 有无放射及转移，加重 及持续时间，有无放射，性状，有无里急后重。 力感、间断或持续性、 泽
劳累
有无饮酒、剧烈运动
有无感染，
有无虫咬、受凉、外伤
有无外伤、手术、过度劳累，有无劳累、剧烈运动、外伤、有无受凉、劳累
有无呼吸道感染
感染
有无受凉、劳累、上呼吸道 有无劳累、情绪激动、心律 有无劳累、剧烈运动、情绪
感染
失常、感染
激动、感染，
有无饮浓茶、咖啡以及服用
药物
发热：程度和热型，有无畏 皮肤紫癜：起病缓急，具体 头痛：具体部位、性质、程 胸痛：部位、程度、性质，腹痛：性质与程度，有无规 关节痛：有无局部皮肤发红 腰痛：起病缓急，具体部位、发热：程度和热型。
呼吸困难，
有无发热、头痛、头晕、烧心、腹胀，
及其具体情况。
腹痛、腹部包块、肠型、呕吐
怕热、多汗、手颤、颈 符、采血日期、储存情 难，
排尿困难、水肿、泡沫 视物旋转、视力改变， 有无恶心、呕吐，
有无胸痛，
心悸、腹泻，
有无其他部位出血， 有无发热、盗汗、乏力、便血、贫血、伴发病等。
部增粗、突眼、心悸、 况等。
咯血：起病缓急，发作频率、呼吸困难：发病的缓急，是 心悸：是否突发突止，发作
寒或寒战。
颜色及其变化、数量、大小，度、持续时间，加重或缓解 有无放射，发作频率及持续 律性，有无放射，加重或缓 或皮温升高，有无肿胀，与 性质、程度，有无放射，呈 咳嗽：性质、音色、程度，性状和量，加重或缓解因 吸气性还是呼气性，是阵发 频率及持续时间，发作时的
时的脉率和节律，加重 素。
血块。
与头晕的关系，加重或 作时的体温，发作后的
或缓解因素。
缓解因素。
精神状态。
③伴随症状：
有无发热、咳嗽、咳痰、有无反酸、烧心， 有无便血、黑便、反酸、有无恶心、呕吐、腹痛 有无恶心、呕吐、腹胀、有无抽搐、两眼凝视、 有无易饥、多食或厌食、发病原因：血型是否相 有无尿色改变、排尿困 有无尿频、尿急、尿痛、有无听力减退、耳痛、 有无流涕、咳嗽，
否用过 XX，疗效 物
膜保护剂
如何
通便药物
药物
药物
碳酸氢钠碱化尿液，糖 抗菌药物 皮质激素、血液透析等
药物
抗眩晕和止吐药物 退热及止惊药物
阿托品、胆碱酯酶复活 药
（3）一般情况：发病 不答小便、体重变化 以来饮食、睡眠大小便 及体重变化情况
不答大便
不答大便
不答大小便、睡眠、精 不答小便、体重 神
不答小便
发生的时间和规律。加重或
及持续时间，与胸痛的关 气排便，是完全性还是不完 高热：热型，有无寒战。
异味，加重或缓解因素。
开始水肿部位，是否为凹陷
缓解因素。有无咳痰，痰的
系，发作时的脉率和节律，全性。
胸痛：具体部位、性质、程
性及对称性，其他部位有无
性状和量。
加重或缓解因素。
度，有无放射，加重或缓解
水肿，加重或缓解因素（与
1.发热
2.皮肤黏膜出血
3.头痛
4.胸痛
5.腹痛
6.关节痛
7.腰背痛
8.咳嗽与咳痰
9.咯血
10.呼吸困难
11.心悸
1. （1） ①发病诱因： 现根 据 病主 诉 史及 相
关 鉴② 别询 问
有无受凉、劳累
有无进食鱼、虾、鸡蛋等异 有无发热、睡眠障碍、饮酒 有无剧烈运动、精神紧张、有无进食柿子或黑枣，
种蛋白食物和服用药物，
关鉴 别询 问②
有无剧烈运动、劳累、 有无饮食不当（不洁饮 有无饮酒、饮食不当（进 有无饮酒、饮食不当（不 最早出现便秘前有无感 有无发热、喂养不当