CTO病变介入治疗技能
CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
慢性完全闭塞病变的介入治疗
慢性完全闭塞病变的介入治疗学习目的1.握冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗的适应证;2.了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点;3.掌握如何选择正确的CTO介入治疗策略;4.熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治;5.了解目前CTO介入治疗的新器械。
学习要点l.CTO的定义及其特点;2.CTO介入治疗的适应证和禁忌证;3.CTO介入治疗的器械选择和技术要点;4.CTO介入治疗策略的选择;5.影响CTO介入治疗成功率的主要因素;6.CTO介入治疗的并发症及其防治;7.目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。
一、概述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。
闭塞时间可由冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。
闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TTMT血流1级的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。
CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%~30%。
CTO病变行PCT的意义在于成功的PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要。
但是CTO病变PCI的成功率远低于其他病变，文献报道多在50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率高，因此被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
二、适应证和禁忌证1.适应证药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。
闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。
单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。
最新CTO介入治疗的正向导丝技术
了解导丝选择的原则
首选导丝 大部分病变选Miracle 3~4.5、Cross IT 100~ 200、 Pilot 50~150；如血管扭曲钙化宜选Pilot 150~200 更换导丝 不同手术步骤对导丝的需求不同，术中可能需用 换导丝；普通导丝失败后建议换硬度更高弹簧圈导丝 （Miracle 6~12， CrossIT 300~400）或亲水滑导丝(Shinobi Plus， PT2MS, Pilot 200，Field 等)，仍有50%以上成功率 专用导丝 CTO专用导丝Miracle 3~12, Conquest 及 Conquest （pro）综合性能好，有经验者可作首选导丝
导丝选择技术 导丝尖端塑型技术 正向导丝操作技术 IVUS指引下的导丝操作技术
掌握正向导丝操作要领
精准细致：0.2~0.5 mm前推、5~10度双向
旋转
双手操作：左手拇、食指司推送和回撤导
丝，右手司导丝旋转器
导丝尖端：始终保持呈30~50度角（被拉直
提示在假腔）
导丝颈部：保持垂直（出现锯齿状或锐角
(Pro) 9~12g
触觉反馈和头端控制好
易穿越纤维钙化病变
易穿透纤维帽
适合带桥侧枝的病变
锥型导丝易发生穿孔
导丝选择技术 导丝尖端塑型技术 前向导丝操作技术 IVUS指引下的导丝操作技术
导丝尖端塑形的原则
大血管需要相对大弯，小血管相对小弯 病变处有分支尽量塑成小弯 根据导丝通过情况及阻力感随时重新改 变弯度 越硬的导丝塑弯应当越小以防穿孔
正向技术：“锚定”技术
边支导丝球囊锚定技术
主支OTW球囊锚定技术
正向技术：边支技术
CCT 2003 , O Katoh
正向技术：接触导丝技术
入门必备!关于CTO的9条介入路径与评分全攻略
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
逆向CTO病变介入技术的应用
为提高技术应用水平，需要建立规范化培训体系， 对相关医务人员进行专业培训。
3
推动临床研究与转化应用
鼓励开展临床研究，将科研成果转化为实际的临 床应用，以提高逆向CTO病变介入技术的治疗水 平。
THANKS
感谢观看
通过介入导管将斑块切除器械送至病变部位，利用机械力或超声波将血管内的斑块 切除或破碎，达到疏通血管的目的。
斑块切除与疏通技术可以有效地清除血管内的阻塞物，改善血液循环，缓解症状。
以上三种技术是逆向CTO病变介入技术的基本原理，每种技术都有其独特的优势和 应用范围，需要根据患者的具体情况选择合适的技术进行治疗。
手术器械准备
根据手术需要，准备相应的手 术器械和耗材，确保手术顺利
进行。
手术过程
麻醉与体位
根据手术需要，选择合适的麻 醉方式，使患者在舒适的状态 下接受手术。同时，根据手术 部位和操作要求，使患者处于 合适的体位。
手术切口与入路
选择适当的手术切口和入路， 以充分暴露病变部位，便于手 术操作。
逆向CTO病变介入技术操 作
03
逆向CTO病变介入技术的操作 流程
术前评估与准备
患者病史采集
了解患者病情、病程、既往治 疗情况等，为手术方案制定提
供依据。
影像学检查
通过CT、MRI等影像学检查，明 确病变位置、大小、形态等信息 ，为手术操作提供精确导航。
术前讨论与方案制定
根据患者具体情况，制定个性化 的手术方案，明确手术目的、操 作步骤及可能的风险和并发症。
血管狭窄程度难以评估
CTO病变通常伴随着严重的冠状动脉狭窄，准确评估狭窄程度对于 介入治疗方案的制定至关重要。
介入器械的局限性
oct介入治疗标准
OCT介入治疗标准一、适应症急性心肌梗死（AMI）患者，特别是伴有严重心绞痛或心力衰竭症状的患者。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）患者，因介入治疗（PCI）失败或无法达到血管再通目的的患者。
冠状动脉严重狭窄病变患者，需要进行血运重建治疗。
心肌桥病变患者，需要减轻临床症状或改善心肌缺血情况。
急性冠脉综合症（ACS）患者，需要快速缓解缺血症状。
二、禁忌症患者存在严重的出血倾向，不能耐受手术过程。
病变部位过于复杂或存在多处严重狭窄病变，介入治疗难以达到预期效果。
患者存在严重的肝肾功能障碍，无法耐受手术过程。
患者存在严重的心力衰竭，无法耐受手术过程。
患者存在其他严重的器质性疾病，无法耐受手术过程。
三、术前准备进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等。
进行心电图检查，评估患者的心脏情况。
进行冠状动脉造影检查，确定病变部位和程度。
告知患者手术过程和可能的风险，签署知情同意书。
术前停止使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
术前进行必要的药物治疗，如抗心力衰竭药物、抗心律失常药物等。
准备好手术所需的器材和药物。
四、手术过程进行局部麻醉或全身麻醉。
进行穿刺或切开手术入路。
插入导管至冠状动脉口。
进行冠状动脉造影确定病变部位和程度。
根据病变情况选择合适的介入治疗手段，如球囊扩张、支架植入等。
在介入治疗过程中进行必要的影像学检查和评估，如超声心动图、X线等。
完成介入治疗后进行必要的药物治疗和护理。
告知患者术后注意事项和随访计划。
进行必要的术后随访和复查。
冠状动脉CTO病变的介入治疗
CTO病变的介入治疗
滑
SLIDING
l 适用于有微孔道形成地病变,完全闭塞地再狭窄病变 l 尖端地弯度小而且长,无第二弯曲 l 同时进行尖端旋转与推送 l 通常用Pilot等亲水导丝 l 导丝几乎无任何触觉反馈
23
CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
l 评价CTO病变特征,引导钢丝推进
l 显示逆向血流:在无前向血流时较准确评价闭塞段长度
l 闭塞远端血管形态
l 远端血管地走向
l 指引钢丝推进方向
l 评价逆行钢丝技术地可行性
l 造影地技术要求
l 注射时间足够长,多角度投照
l 尽可能显示逆向血流
l 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术
l 确定PCI过程钢丝推进方向是否正确(真假腔)
Ø 闭塞时间 Ø 闭塞长度 Ø 闭塞形态 Ø 分支血管 Ø 侧支血管 Ø 钙化病变
Ø 成角病变 Ø 开口病变 Ø 血管弯曲 Ø 再次尝试 Ø 器官功能 Ø 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
8
CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
CTO病变表现、介入治疗技巧和处理
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝
2006-08-27 北京首都机场
逆向导丝法
逆向导丝法
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％） ➢ 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗成功／失败的 预测因素
对病变的了解不全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段
JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
CTO介入治疗处理流程与专家共识
案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
下肢CTO病变介入治疗的新器械和新技术
新器械和技术在手术操作中能够减少对周 围组织的损伤，降低术后并发症的发生率 。
缩短恢复时间
提高患者生活质量
新器械和技术能够减少手术创伤，加快术 后恢复速度，缩短患者的住院时间。
新器械和技术能够改善手术效果，减轻患 者痛苦，提高患者的生活质量。
挑战
技术要求高
新器械和技术的使用需要医生具备较高的专业技术和操作经验，对医 生的技术水平提出了更高的要求。
介入治疗
介入治疗是一种新兴的下肢CTO病变治疗方法，通过导管等介入技术将药物或治 疗器械直接送至病变部位，从而达到局部治疗的目的。常见的介入治疗方法包括 经皮腔内血管成形术、溶栓治疗、机械血栓清除术等。
介入治疗具有创伤小、恢复快、疗效显著等优点。特别是对于不适合手术治疗的 患者，介入治疗是一种有效的治疗手段。但介入治疗对技术和设备要求较高，需 要专业的医生进行操作。
药物涂层球囊
总结词
药物涂层球囊是一种具有药物释放功能的球囊导管，能够在扩张血管的同时，通过药物 作用抑制血管内皮的增生，减少术后再狭窄的发生。
Hale Waihona Puke 详细描述药物涂层球囊表面涂有一层药物，当球囊扩张血管时，药物会均匀地涂布在血管内壁上 ，通过药物的作用抑制血管内皮细胞的增生，从而减少术后再狭窄的发生。这种球囊的
OCT技术在下肢CTO病变介入治疗中 ，有助于精确判断病变性质、程度以 及与周围组织的毗邻关系，为手术方 案制定提供重要参考。
血流储备分数测定技术（FFR）
FFR是一种血流动力学评估技术，通过测量冠状动脉狭窄或阻塞部位的血 流储备值，评估该部位的血流情况。
在下肢CTO病变介入治疗中，FFR技术可用于评估下肢动脉狭窄或阻塞部 位的血流储备值，指导医生判断是否需要进行介入治疗以及选择合适的 手术方案。
CTO病变的介入治疗策略(全文)
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
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(Stent) Thrombosis in Target Vessel
In-hospital 1-30 days >30-180 days
BMS (n=100)
0 0 0
SES (n=100) 0
1 (1%) 1 (1%)
p=ns
第四军医大学西京医院心血管内科
第四军医大学西京医院心血管内科
第四军医大学西京医院心血管内科
第四军医大学西京医院心血管内科
6 Month Angiographic Binary Restenosis
Relative Risk Reduction
45 40 35 30
% 25
20 15 10 5 0
41 73%
11 In-segment
P<0.0001
36
81%
BMS (n=100) SES (n=100)
－易成功
→
第四军医大学西京医院心血管内科
桥侧支血管形成—不易成功
←
第四军医大学西京医院心血管内科
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
第四军医大学西京医院心血管内科
WISDOM 注册研究: Objective
To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups
EBU 3.5 PT2 LS 1.5mm Over The Wire 球囊
第四军医大学西京医院心血管内科
前降支开口处闭塞导丝的选择
LAD闭塞处 ↘ ↗
LCX
第四军医大学西京医院心血管内科
导丝的选择：缠绕硬导丝
Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple
第四军医大学西京医院心血管内科
坚持、坚持、再坚持！！！
但下列情况时STOP
•出现并发症（大或小） •造影剂用量过多（500－1000CC） •曝光时间过长（60min） •手术时间过长（2-3小时)
第四军医大学西京医院心血管内科
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
第四军医大学西京医院心血管内科
Second and Third Generation Wires
Hydrophylic Choice-PT (BSC) PT Series
Stiff Spring Miracle Bros (Abbott) Cross-It (Guidant)
Stiff Hydrophylic Shinobi (Cordis) PT Interm. (BSC)
急性心包填塞的处理：
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
第四军医大学西京医院心血管内科
有时会产生心脏壁内血肿
第四军医大学西京医院心血管内科
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
闭塞处分支
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LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
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LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
LAD侧支循环 →
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右冠闭塞处不确切
－不易成功
主 干 闭
→→
塞→
处
？
← 分支
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逆向造影显示闭塞远端显影良好
－易成功
↙
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LAD闭塞处发出对角支－不易成功
↙ 对角支
↗ LAD
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闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好
－易成功
← 闭塞段
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CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
CTO病变介入治疗技巧
第四军医大学西京医院心内科 王海昌 等
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
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CTO病变比率
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CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
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CTO操作常见的失败原因
导丝不能通过（85%）
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
2006-08-27 北京首都机第场四军医大学西京医院心血管内科
逆向导丝法
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逆向导丝法
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逆向导丝法
BMW（经 右冠）
→
← 球囊 ← PT2-MS导丝
（经左冠）
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闭塞的LAD严重成角
－谁能进入前降支？
前降支 →
Low lubricity (spring coil) wire Tip can more easily engage entry point dimple
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强支撑力指引导管—6F EBU 3.5 前降支开口处闭塞导丝的选择： CROSS-IT 200
EBU 3.5 CROSS-IT 200
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6-month Clinical Follow-up
BMS (n=100) SES (n=100)
35
P=NS
P=NS P=0.001 P=0.009 P=0.003 P<0.001
30
25
24
20
22
19
15
10
5
00
0 Death
32
MI
4
TLR
8
8
4
TVR TVF MACE
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
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CTO病变介入治疗并发症
• 导丝穿出血管壁外致手术失败 • 超声观察心包
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1. 闭塞时间>3个月—对成功不利 2. 闭塞段血管长度>15mm —对成功不利 3. 闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状—齐头
状使导丝侧滑—对成功不利 4. 血管闭塞处存在侧支血管—对成功不利 5. 桥侧支血管的形成—对成功不利
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利于或不利于成功的CTO病变特征
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(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
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对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
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CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％）
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CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
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CTO病变介入治疗成功／失败的 预测因素
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CTO病变介入治疗技巧
非CTO病变的介入治疗成功率: >95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage
of the guide wire across the lesion！！！