CTO介入治疗处理流程与最新专家共识
脑梗死介入治疗工作安排及流程
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CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介入治疗的中国方略与路径推荐
【CSCQICC2018】葛均波：CTO介⼊治疗的中国⽅略与路径推荐2018年3⽉，中国冠状动脉慢性闭塞病变介⼊治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介⼊治疗推荐路径》专家共识。
9⽉8⽇，在中华医学会第⼆⼗次全国⼼⾎管年会暨第⼗⼆届钱江国际⼼⾎管病会议（CSC&QICC2018）上，来⾃复旦⼤学附属中⼭医院葛均波院⼠对冠脉慢性完全性闭塞病变（CTO）介⼊治疗的中国⽅略与路径进⾏了解读。
葛均波院⼠作报告CTOCC中国CTO PCI推荐路径CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图如下图所⽰。
CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图详解1.双侧造影⽬前，双侧冠脉造影是CTO介⼊的基础，其主要为多体位双侧造影，如患者⽆严重禁忌证均应进⾏。
因此，CTO 介⼊⾼⼿⾸先应做好双侧造影。
双侧造影需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较⼤分⽀⾎管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较⼤分⽀⾎管或闭塞远端是否终⽌于分叉病变处、闭塞段以远⾎管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。
同时，还应认真评估是否存在可利⽤的侧⽀⾎管。
此外，多层螺旋CT（MSCT）可以弥补双侧造影之外的信息，特别是对于既往介⼊尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开⼝起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变。
2.初始策略制定正逆向介⼊治疗策略都只是开通CTO的技术，不存在更优或更劣的情况，可根据患者情况具体选择。
（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介⼊治疗。
对于⽆锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在⾎管内超声（IVUS）指引下进⾏正向介⼊治疗。
（2）直接正向夹层再进⼊技术（ADR）策略：⽤于既往正向介⼊治疗尝试失败、侧⽀⾎管条件不佳或既往逆向介⼊治疗失败，且闭塞段以远⾎管⽆严重弥漫性病变、着陆区不累及较⼤分⽀⾎管、闭塞段长度⼤于20 mm的情况。
最新CTO介入治疗处理流程与最新专家共识电子教案
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 ➢ 缺乏理想的侧枝通道 ➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和
球囊、Fielder等亲水导丝 ） ➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验 ➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
逆向PCI导丝的选择
CTO介入治疗处理流程与 最新专家共识
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
心内科介入诊疗技术管理实施细则及流程
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最新CTO病变介入治疗基本技能教学讲义PPT课件
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平 行 钢 丝 技 术
增加钢丝过病变能力的特殊方法
跷板钢丝技术（see-saw wiring technique）
同时使用2根OTW球囊导管 与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。 若第2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1根钢丝
日本专用于CTO的钢丝：
MIRACLE系列 CONQUEST系列
常用或专用指引钢丝的特征
CROSS-IT XT系列
末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.014’’至0.010’’ 推送和操控力与标准0.014’’钢丝相同,但通过性显著改善 从CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为9g
的OTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。 用途：
钢丝操作时导管的撑力。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平行钢丝技术（parallel wiring technique）
一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。 第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。 用途：
血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根 钢丝用于过病变。
造影的技术要求
注射时间足够长、多角度投照 尽可能显示逆向血流 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
S3 CTO-PCI的器械选择与操作技巧
Fighting CVD
指引导管选择及技术操作
支撑力及同轴性佳
左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管
中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识PPT课件
病情严重程度评估
01
NIHSS评分
02
ASPECTS评分
03
mRS评分
美国国立卫生研究院卒中量表（ NIHSS）是评估卒中患者神经功能缺 损程度的常用量表，分数越高表示病 情越严重。
阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ ASPECTS）主要用于评估缺血性卒中 患者的早期CT表现，分数越低表示病 情越严重。该评分对于预测患者的预 后和选择治疗方法具有一定的指导意 义。
处理方法与经验分享
血管损伤的处理
对于血管破裂、夹层等并发症，应立即停止手术 操作，并给予相应的止血、抗凝等药物治疗，必 要时可行手术治疗。
造影剂相关并发症的处理
对于造影剂过敏的患者应立即停止使用造影剂， 并给予抗过敏治疗；对于造影剂肾病的患者应给 予相应的保肾治疗，并密切监测患者的肾功能变 化。
神经系统并发症的处理
在选择介入治疗策略时，应根据患者的具体病情、病变部位、血管条件等 因素进行综合考虑，制定个体化的治疗方案。
04
介入治疗技术操作规范与流程
术前准备与评估
明确诊断
通过影像学手段（如CT、MRI等）明确急性大动脉闭塞性卒中的诊断 ，并确定闭塞部位和范围。
评估病情
对患者的神经功能、意识状态、生命体征等进行全面评估，确定手术 适应症和禁忌症。
术后监测
药物治疗
康复训练
定期随访
对患者进行持续的心电监护、血压监 测等，及时发现并处理术后并发症。
针对患者的神经功能缺损情况，制定 个性化的康复训练计划，促进神经功 能恢复。
05
并发症的预防与处理
常见并发症类型及原因
血管损伤
由于介入操作过程中的导管、导丝等器械 对血管的损伤，可能导致血管破裂、夹层
介入诊疗操作工作流程和要求
介入诊疗操作工作流程和要求一、术前准备（一）手术适应症的选择：严格掌握手术适应症及禁忌症，选择科学的治疗方案。
对伴有全身严重疾病（如严重的冠心病，严重的肝肾疾病和血液疾病、近期发生脑中风等）患者拟行动脉支架置入术时要特别慎重。
凡预期效果不佳，风险性大者均应组织相关介入专业医生集体会诊后确定，必要时报医务部（院区业务部、市北院区管理部）或业务部审批，其他适应症、禁忌症遵照诊疗规范执行。
（二）术前检查：除急诊手术外，择期患者均应完善各项检查。
必查项目有心电图，血、尿常规及出、凝血常规、肝炎病毒学指标及相关病变部位的影像学检查等资料。
（三）术前用药：应针对存在的合并症和身体异常指标充分进行术前准备，如降血压，降糖，降血脂，停止和或应用抗血小板凝集等药物，对症处理等。
（四）术前讨论与术前小结：所有介入治疗方案必须进行术前讨论，手术难度大、风险高的病例应请相关专业的介入操作医师参加，必要时应组织全院会诊并报医务部（院区业务部、市北院区管理部）。
讨论应对患者相关检查和血管造影所见及拟实施的介入治疗方案，对术中术后各种并发症的风险进行评估，并提出具体防范措施。
要根据患者病情、经济承受能力等因素综合判断，选择最佳治疗方案，因病施治，合理治疗。
病历讨论实行三级医师负责制，最终由科主任或主持人决定是否进行介入治疗及手术方案，讨论结束后及时做好记录。
（五）加强科室间协作。
凡拟请其它科室协助实施介入诊疗操作，必须由主治医师职称或以上的人员签署会诊单并提前送达受邀科室，被邀科室应安排专人负责会诊（不超过24 小时完成），并根据患者的病情和会诊单的要求予以安排。
预计风险很大的手术应提前和心外科、ICU、麻醉等科室沟通好，以便随时取得支援。
（六）术前谈话与知情同意书的签署：主管医师应对手术的基本情况向患者或代理人预先进行沟通谈话，经过会诊确定手术后，由手术医师亲自谈话。
预计风险较大的治疗性介入手术应由手术者和科主任共同向患者全体家属交待手术的目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施和相关费用等。
CTO介入治疗新探索
CTO介入治疗新探索——经同侧桡、肱动脉途径和技术广东医学院附属医院作者：吴铿CTO介入治疗路径问题CTO介入治疗（PCI）往往需要对侧冠脉造影以显示病变、远端血管、侧枝循环和证实导丝到达远端血管真腔等，通常采用：⑴PCI经股动脉（TFI）和对侧造影经桡动脉（TRI）途径；⑵PCI经双侧TFI途径；⑶PCI经双侧TRI途径。
近年来TRI技术发展和普及很快，对比TFI具有血管穿刺损伤和出血等并发症较少、患者术后舒适恢复快等明显优点，因此C TO介入治疗也较多采用双侧TRI途径。
由于桡动脉解剖特点多数适合使用6F指引导管，因此对复杂CTO必需使用7F指引导管极为不利，为解决此难题而不用TFI，笔者设想：7F指引导管必要经肱动脉（TBI）途径及5F造影管对侧冠脉造影经同侧TRI途径，多数情况使用右侧TRI及TBI。
CTO介入治疗经同侧桡、肱动脉途径和技术较少见报道，安全性和有效性尚需检验。
CTO介入治疗路径新探索笔者于2008年2月开始试行该途径和技术至今完成CTO介入治疗90例，同期88例CT O（两组基线条件无差异）采用7F指引导管TFI和5F造影管对侧造影TRI途径技术，两组进行随机平行前瞻对照研究。
结果显示，安全性：TBI对比TFI，无明显血管和神经损伤、无大出血、无严重血管反应等并发症，非严重出血、血肿、疼痛和肢端麻木发生率16.7％（15/90）对25.0％（24/88）有明显差异（P<0.05），前者优于后者；两组TRI并发症例如疼痛、血肿、肢端麻木、假性动脉瘤和桡动脉闭塞等发生率11.1％（10/90）对11.4％（1 0/88）无明显差异（P>0.05）；两组随访各50例6个月以上，TBI无狭窄、血栓和闭塞等并发症发生，假性动脉瘤发生率分别为2.2％（2/90）对5.7％（5/88）有非常显著差异（P <0.01），前者优于后者。
有效性：TBI对比TFI，CTO介入治疗成功率91.1％（82/90）对89.7（79/88）、手术时间133±80min对141±95min、对比剂用量310±86ml对330±93m l、曝光时间63±36min对60±42min均无明显差异（P>0.05），两组指引管支撑性能、介入耗材也无明显差异。
冠状动脉CTO病变的介入治疗
CTO病变的介入治疗
滑
SLIDING
l 适用于有微孔道形成地病变,完全闭塞地再狭窄病变 l 尖端地弯度小而且长,无第二弯曲 l 同时进行尖端旋转与推送 l 通常用Pilot等亲水导丝 l 导丝几乎无任何触觉反馈
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CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
l 评价CTO病变特征,引导钢丝推进
l 显示逆向血流:在无前向血流时较准确评价闭塞段长度
l 闭塞远端血管形态
l 远端血管地走向
l 指引钢丝推进方向
l 评价逆行钢丝技术地可行性
l 造影地技术要求
l 注射时间足够长,多角度投照
l 尽可能显示逆向血流
l 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术
l 确定PCI过程钢丝推进方向是否正确(真假腔)
Ø 闭塞时间 Ø 闭塞长度 Ø 闭塞形态 Ø 分支血管 Ø 侧支血管 Ø 钙化病变
Ø 成角病变 Ø 开口病变 Ø 血管弯曲 Ø 再次尝试 Ø 器官功能 Ø 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
8
CTO病变的介入治疗
CTO病变介入治疗技术要点
l CTO病变介入治疗地基本技术 l 器械选择原则 l 导丝尖端塑型技术 l 导丝操作技术 l 球囊与其它器械选择 l CTO病变介入治疗高级技术 l 前向方法技术 l 逆向方法技术 l IVUS指引下地CTO病变PCI技术 l 特殊CTO病例PCI策略
CTO病变血管介入治疗策略重点内容
CTO病变血管介入治疗策略重点内容慢性完全闭塞(CTO)是动脉的完全或者几乎完全阻塞，通常定义为存在>3个月。
由纤维化的动脉粥样硬化斑块组成，在近端和远端具有纤维帽。
动脉会在CTO周围形成它们自己的侧支旁路血管，以向远端动脉提供血流，侧支血管的流量可能不能完全代偿由原有正常的血管所提供的流量。
下肢血管病是引起PVD发病的一个重要原因，占PVD病例的近80%，下肢血管疾病有症状的患者中有一半存在慢性完全闭塞，这些患者常合并存在心脑血管疾病，将5年死亡率：在间歇性跛行的病人中，增加50%，在重症肢体缺血(CLI)2 的病人中, 增加60%-70%。
每年多达160,000例PAD患者接受截肢手术，在这些病例中，有60-70%的截肢属于一期干预。
2年期有15%膝下血管成形术(BKA)一期成功的患者会转变为膝上血管成型术(AKA)，另外15%的患者接受对侧的大截肢手术。
患者开始可能表现为跛行（锻炼后腿部疼痛、紧张或者虚弱，休息后缓解），疾病发展和灌注不足会导致重度下肢缺血(CLI)：肢体静息痛，缺血性溃疡，坏疽，截肢手术。
对于传统的治疗方法，动脉粥样硬化症系统化表现，合并症常常使外科手术富有挑战性。
血管腔内治疗与外科手术相比优势在于：微创，住院治疗时间短，致病率和死亡率较低，产生的住院花费较低。
为将来的搭桥手术储备血管，但是，在20%的病例中，因为标准导丝技术的局限性导致了再通尝试的失败，继而外科旁路术成为恢复缺血肢体血流的必要手段。
对于传统的导丝技术，CTO通常位于血管弯曲的部位，这些部位通常会有不同程度的血管壁重塑，软导丝不能提供足够的轴向力以达到可靠的推进，较为坚硬和更具探路性的亲水性导丝的使用提高了开通和治疗髂动脉和SFA闭塞的成功率，但是，在CTO的治疗中使用亲水性导丝与血管穿孔的伴随风险有关。
对于内膜下血管成型技术，1987年Amman Bolia医生无意中开创了内膜下技术。
他在开通15cm长的腘动脉时建立了一个内膜下的通道。
CTO介入治疗处理流程与专家共识
案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
➢确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急 诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的 CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显 影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估 主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓 位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有 导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据 提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏 功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显 影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差 等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床 路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括 MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟 待进一步研究以证实。
急性缺血性脑卒中早期血管 内介入治疗流程与规范专家
共识
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大 血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的 血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医 学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑 卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、 围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入 治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和 水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸 多限制，导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管 内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研 究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作 流程规范，以期为临床参考。
心内科介入诊疗技术管理实施细则及流程
心内科介入诊疗技术管理实施细则及流程该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
心内科介入诊疗技术管理实施细则及流程该文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注。
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CTO病变的介入治疗策略(全文)
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
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何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 ➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）
➢ 侧支血管评估
1. 侧支血管的来源 2. 管腔直径、迂曲程度、 3. 侧支血管与供/受体血管角度 4. 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
端的距离等。
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锥形残端病变1
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锥形残端病变2
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锥形残端病变正向失败
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无锥形残端病变1
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无锥形残端病变2
➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验
➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未 开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄
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逆向PCI导丝的选择
➢ 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为Sion
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
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CTO-PCI 推荐路径流程图
中国冠可状编动辑p脉pt 慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径7
APCTO Club流程图
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CTO病变影像学评估
➢ CTO病变近端、体部、远端评估
1. 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
2. CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
3. 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使 用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于 减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
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CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
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平行导丝技术
1.远端管腔显影良好 2.避免两条导丝缠绕 3.建议使用头部性能好的导丝 4.最新的双腔微导管辅助的平行 导丝技术-现代平行导丝技术
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存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:
闭塞端有分支 水母头样桥血管
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CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
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➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
CTO介入治疗处理流程与最新专家共识
中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病中心
胡信群
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介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
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Multi-vessel disease with CTO
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； • （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； • （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
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正向失败的无锥形残端病变
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CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
← 第二根导丝 进入真腔
当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
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逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
• （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； • （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，