CTO介入治疗处理流程与最新专家共识

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CTO-PCI 推荐路径流程图
中国冠可状编动辑p脉pt 慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径7
APCTO Club流程图
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CTO病变影像学评估
➢ CTO病变近端、体部、远端评估
1. 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管
2. CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度
3. 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变
是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭 窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
➢ 3、桥血管
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➢ 侧支血管评估
1. 侧支血管的来源 2. 管腔直径、迂曲程度、 3. 侧支血管与供/受体血管角度 4. 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远
端的距离等。
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锥形残端病变1
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锥形残端病变2
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锥形残端病变正向失败
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无锥形残端病变1
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无锥形残端病变2
闭塞端有分支 水母头样桥血管
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CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
➢
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％）
➢ 不能扩张病变（5％）
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➢ 不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循
➢ 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的 专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读
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逆向PCI导丝的选择
➢ 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为Sion
➢ 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。
➢ 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用SUOH 03 （ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引 钢丝
➢ 对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。
➢ 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 ➢ 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
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Βιβλιοθήκη Baidu
平行导丝技术
1.远端管腔显影良好 2.避免两条导丝缠绕 3.建议使用头部性能好的导丝 4.最新的双腔微导管辅助的平行 导丝技术-现代平行导丝技术
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存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
➢ 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 ➢ SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 ➢ PET：心肌血流和代谢检测 ➢ MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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CTO-PCI成功预测因素
仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:
➢ 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。
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何时不宜采取逆向技术
➢ 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入
➢ CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 ➢ 缺乏理想的侧枝通道
➢ 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和 球囊、Fielder等亲水导丝 ）
← 第二根导丝 进入真腔
当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔
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逆向PCI侧枝血管的选择
➢ 1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：
• （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； • （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，
从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； • （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； • （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔
支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素
➢ 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点
➢ 缺乏前向开通CTO病变的经验
➢ 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未 开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄
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➢ 闭塞时间 ➢ 闭塞长度 ➢ 闭塞形态 ➢ 分支血管 ➢ 侧支血管 ➢ 钙化病变
➢ 成角病变 ➢ 开口病变 ➢ 血管弯曲 ➢ 再次尝试 ➢ 器官功能 ➢ 全身状态
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样
闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
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正向失败的无锥形残端病变
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CTO-PCI指引导管的选择
➢ 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、XBRCA等指引导管。
CTO介入治疗处理流程与最新专家共识
中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病中心
胡信群
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介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
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Multi-vessel disease with CTO
➢ 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使 用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。
➢ 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于 减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生
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CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替