CTO病变介入治疗技巧

Amplatz(AL 1.0)
闭塞的右冠发自左冠
指引导管的选择—6F EBU 3.5 导丝的选择—亲水涂层的PT2 LS 1.5*15mm Over The Wire 球囊
EBU 3.5 PT2 LS 1.5mm Over The Wire 球囊
前降支开口处闭塞导丝的选择
LAD闭塞处 ↘ ↗
LCX
Stiff Hydrophylic Shinobi (Cordis) PT Interm. (BSC)
CTO介入治疗器械决定操作是否成功
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝
2006-08-27 北京首都机场
逆向导丝法
逆向导丝法
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
球囊不能通过（10％） 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗成功／失败的 预测因素
1 (1%) 1 (1%)
p=ns
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗并发症
• 导丝穿出血管壁外致手术失败 • 超声观察心包
急性心包填塞的处理：
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
有时会产生心脏壁内血肿
பைடு நூலகம்
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过 •出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
•造影剂和射线达到极限
CTO介入治疗技术（一）
1. 指引导管支撑力良好 2. 微导管或Over The Wire 球囊的应用 3. 逐渐增加导丝的硬度 4. 多角度投照 5. 正确的病例选择 6. 耐心和坚持
Binary Restenosis (>50%)
45 40 35 30
% 25
20 15 10
5 0
p<0.0001
41 36
p<0.001
11
In-segment
Restenosis*
(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
坚持、坚持、再坚持！！！
但下列情况时STOP
•出现并发症（大或小） •造影剂用量过多（500－1000CC） •曝光时间过长（60min） •手术时间过长（2-3小时)
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
WISDOM 注册研究: Objective
To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
CTO病变介入治疗技巧
非CTO病变的介入治疗成功率: >95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage
对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段
JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过
强支撑力指引导管—6F EBU 3.5 前降支开口处闭塞导丝的选择： CROSS-IT 200
EBU 3.5 CROSS-IT 200
Second and Third Generation Wires
Hydrophylic Choice-PT (BSC) PT Series
Stiff Spring Miracle Bros (Abbott) Cross-It (Guidant)
CTO病变介入治疗技巧
第四军医大学西京医院心内科 王海昌 等
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
CTO病变比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
of the guide wire across the lesion！！！
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO操作常见的失败原因
导丝不能通过（85%）
－不易成功
主 干 闭
→→
塞→
处
？
← 分支
LAD闭塞侧支循环良好
－易成功
↖
前降支侧支 循环显影
闭塞段呈鼠尾状
－易成功
→
闭塞段长，桥侧支血管形成
－不易成功
桥侧支 →
血管
功能性闭塞
－易成功
功能性 →
闭塞段
OM支功能性闭塞
－易成功
→
桥侧支血管形成—不易成功
←
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
(Stent) Thrombosis in Target Vessel
In-hospital 1-30 days >30-180 days
BMS (n=100)
0 0 0
SES (n=100) 0
Diabetics Patients with acute coronary syndroms Total occlusions Longer lesions Smaller vessels
Aim of the PRISON II Study
To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS (Bx Velocity™) implantation with Sirolimus-eluting Stent (CYPHER™) implantation for the treatment of CTO
LAD闭塞处发出对角支－不易成功
↙ 对角支
↗ LAD
闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好
－易成功
← 闭塞段
CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
闭塞处分支
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
LAD侧支循环 →
右冠闭塞处不确切
CTO介入治疗技术（二）
1. 双侧同时造影 2. 平行导丝及see-saw 技术 3. 管腔再进入（STAR)技术 4. 逆向技术 5. 新器械的尝试 6. 一定掌握快速心包穿刺技术
Relative Risk Reduction
45 40 35 30
% 25
20 15 10 5 0
41 73%
11 In-segment
P<0.0001
36
81%
7 In-stent P<0.0001
BMS (n=100) SES (n=100)
6-month Angiographic Follow-up
6-month Clinical Follow-up
BMS (n=100) SES (n=100)
35
P=NS
P=NS P=0.001 P=0.009 P=0.003 P<0.001
30
25
24
20
22
19
15
10
5
00
0 Death
32
MI
4
TLR
8
TVR
8
TVF
4
MACE
6 Month Angiographic Binary Restenosis
逆向导丝法
BMW（经 右冠）
→
← 球囊
← PT2-MS导丝
（经左冠）
闭塞的LAD严重成角
－谁能进入前降支？
前降支 →
← 对角支
验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：
造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管
闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图
闭塞病变扩张边支开口技术
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
导丝的选择：缠绕硬导丝
Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple
Low lubricity (spring coil) wire Tip can more easily engage entry point dimple
1. 闭塞时间>3个月—对成功不利 2. 闭塞段血管长度>15mm —对成功不利 3. 闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状—齐头
状使导丝侧滑—对成功不利 4. 血管闭塞处存在侧支血管—对成功不利 5. 桥侧支血管的形成—对成功不利
利于或不利于成功的CTO病变特征
逆向造影显示闭塞远端显影良好
－易成功
↙