杭锦旗人民医院多重耐药菌监测登记表
多重耐药菌监测分析报告登记表格模板
精心整理多重耐药菌监测报告登记表
编号科
室
患者
性
别
年
龄
住院
号
床号
标本
类型
送
检
日
期
送检
医生
报告
日期
报告
者
多重耐药菌
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
菌名
精心整理
敏感
药
耐药
菌名
敏感
药
耐药
1、青霉素，
2、阿莫西林，
3、氨苄西林，
4、哌拉西林/他唑巴坦，
5、美洛西林，
6、氨苄西林/舒巴坦，
7、阿莫西林/克拉维酸，
8、头孢氨苄，
9、头孢呋辛（酯），10、头孢唑林，11、头孢他啶，12、头孢克洛，13头孢曲松，14、红霉素，15、头孢哌酮/舒巴坦，16、头孢噻肟，17、头孢孟多，18、头孢吡肟，19、美罗培南，20、苯唑西林，21、庆大霉素，22、阿奇霉素，23、克林霉素，24、左氧氟沙星，25、环丙沙星，26、罗红霉素，27、利福平，28、氯霉素，29、四环素。
多重耐药菌监测报告登
记表。
多重耐药菌监测记录
VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌
ESBLs产超广谱ß-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌
PRSP耐青霉素肺炎链球菌Biblioteka 多重耐药菌监测记录序号
住院号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
备注:主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、 产超广谱β-内酰胺酶ESBLS,细菌、耐青霉烯类抗菌药物 鲍曼不动杆菌和肠杆菌科菌、多重耐药铜绿假单胞等。
常见多重耐药菌株的名称与缩写
MRS耐苯唑西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
多重耐药菌督查记录表(医生填写)
转科
转诊
出院或转科做好终末消毒
转科、转诊和外出检查病人提前通知接诊科室，采取隔离措施
抗菌
药物
根据药敏结果选用合理的抗菌药物
解除
隔离
患者连续2次标本（每次间隔＞24h）培养阴性，或感染痊愈
理论
相关知识知晓
整改
内容
科室签名：督查者：督查日期：年月日
完成
情况
科室签名：督查者：督查日期：年月日
手卫生
床旁备手消、诊疗或接触病人前后进行手卫生
环境物表器械清洁消毒
病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒
抹布、拖布专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒
（如体温表、血压计等）专人专用，不能专用的平车、轮椅等用后及时消毒
医疗废物管理
生活垃圾按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋密封
防渗漏密闭转运箱运送
跟进
督导
情况
科室签名：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查者：督查日期：年月日
跟进
督导
情况
科室签名：督查者：督查日期：年月日
抗生素应用情况
注：病人基本情况由主管医师填写，并开具隔离医嘱，科室护士长督促隔离措施的落实。
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
检出日期：
报告日期：
感染部位：
诊断：
标本来源：
主管医生：
项目
具体预防与控制措施
是否执行
原因分析
记录
科室耐药菌有记录、有隔离医嘱
告知
晨交班告知医护、保洁员、家属告知
隔离
在病人一览表、腕带、病室、或床旁有蓝色接触隔离标识
单间隔离或床旁接触隔离
防护
戴手套
医院多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌监测登记表科别：监测时间：
多重耐药菌消毒隔离措施督查表
科室：患者姓名：住院号：床号：
督导人：督导日期：
多重耐药菌监控结果意见反馈单
存在科室：病人姓名：床号：住院号：病原体名称：
监控结果：
需改进的预防性控制措施：
日期：科室负责人签名：科室反馈意见：
日期：科室负责人签名：医院感染管理科反馈意见：
日期：科室负责人签名：注：表中需改进的内容应在一周内进行跟踪
仁寿县妇幼保健院仁寿县妇女儿童医院多重耐药菌控制措施执行情况评价表
报告时间：年月日科室：来源：
病人姓名：住院号：床号：主管医生：
一、该病人感染多重耐药菌种类：
□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□产ESBLs大肠埃希菌
□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产ESBLs肺炎克雷伯菌
□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA）□耐碳青霉烯大肠埃希菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□其他
二、落实预防控制措施得分情况：
好：8-10分中：6-7分差：<6分
科室签名：督查者签名：督查时间：
多重耐药菌监测报告、处置表
5 / 13
6 / 13
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8 / 13
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10 /
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12 /
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医院 临床科室多重耐药菌监测与防控措施记录[1]
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临床科室多重耐药菌监测与防控措施记录表科室名称科主任签字护士长签字
患者姓名住院号床号多重耐药菌名称防控措施：开始时间解除时间
隔离方式单间□同菌同房间□床旁□保护性隔离未感染者□设接触隔离标识□
诊疗操作多重耐药菌感染或定植患者最后操作□戴手套□穿隔离衣□操作结束及时洗手□
物表消毒心电监护仪□微量输液泵□呼吸机面板和旋钮□计算机键盘和鼠标□电话机□床栏杆□床头桌□门把手□水龙头开关□抹布专用□用过的抹布、拖布消毒处理□
仪器消毒听诊器、血压计、输液架、体温计专人专用□不能专人专用物品每次用后消毒□床旁诊断仪器用后消毒剂擦拭□
其他事项医疗废物按规定处置和管理□转科通知转科病房□
备注
患者姓名住院号床号多重耐药菌名称防控措施：开始时间解除时间
隔离方式单间□同菌同房间□床旁□保护性隔离未感染者□设接触隔离标识□
诊疗操作多重耐药菌感染或定植患者最后操作□戴手套□穿隔离衣□操作结束及时洗手□
物表消毒心电监护仪□微量输液泵□呼吸机面板和旋钮□计算机键盘和鼠标□电话机□床栏杆□床头桌□门把手□水龙头开关□抹布专用□用过的抹布、拖布消毒处理□
仪器消毒听诊器、血压计、输液架、体温计专人专用□不能专人专用物品每次用后消毒□床旁诊断仪器用后消毒剂擦拭□
其他事项医疗废物按规定处置和管理□转科通知转科病房□
备注。
多重耐药菌医院感染控制登记本
多重耐药菌医院感染控制登记本科室：检验科
医院感染管理委员会
2012 年04 月日至年月日
•负责人员：科主任及院感监控小组成员。
•职责：
•①应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。
•②对多重耐药菌采取隔离措施。
③当在科室内发现某一病原菌聚集性时，立即报告医院感染管理科。
•负责人员：科主任及微生物室负责人。
•职责：
•①负责对临床送检标本进行质量控制、细菌培养、鉴定、药敏实验；•②微生物实验室发现病原菌聚集性发生时，立即报告医院感染管理科。
•③微生物实验室每季度总结出不同病原体构成比；主要革兰阳性细菌的•构成比及对抗菌药物的耐药率；主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌•药物的耐药率，报医院感染管理科。
临床多重耐药菌医院感染控制基本流程
多重耐药菌医院感染暴发报告流程。
多重耐药菌感染病例调查表
□否
14、对患者及家属进行相关知识卫生宣教，患者及家属清楚要求
□是
□否
15、经2次以上连续耐药菌培养阴性或感染治愈，可解除隔离
□是
□否
16、患者出院、转科、死亡：严格终末消毒后方接诊下一个病人
□是
□否
科室签名:调查者签名:登记时间:年月日
多重耐药菌感染病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
入院诊断
主管医生
感染时间
感染诊断
感染部位
医院感染
是
否
上报时间
出院时间
感染转归
□治愈Biblioteka □好转□未愈□死亡
送检时间
标本
名称
多重耐药的病原体
抗菌药物的使用
使用时间（起-止）
危险因素
泌尿道插管□是□否
深静脉置管□是□否
使用呼吸机□是□否
气管切开□是□否
5、手卫生规范： □床边备快速手消毒液 □接触病人及其物品戴手套，手套不带出病房，脱手套后即时洗手或手消
6、床边放置专用医疗废物桶，内套黄色医疗废物袋
□是
□否
7、每天消毒：地面、物表、门把手、水龙头开关、洁具用品等
□是
□否
8、一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等应专用
□是
□否
9、不专用的如轮椅、担架、监护仪等物品一用一消
预防控制措施落实情况
1、隔离医嘱 □有 □无
及时登记科室院感手册
□有
□无
2、主管医生当天及次日晨会告知，全科医生、护士、保洁人员知晓病人感染情况及隔离要求
□知
□不
3、患者安置方式
多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌目标性监测登记表
科室：床号：姓名：性别：年龄：入院诊断：
1、多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括MRSA、VRE、ERBLS、泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科和鲍曼不动杆菌。
2、上述病人不宜与开放伤口、留置各种管道、免疫力低下患者同居一室，尽量单间或同类感染隔离。
3、专用物品每天消毒，共用物品器械用后立即消毒（75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒），病人出院后物品、器械、环境终末消毒并有登记。
4、该类病人的治疗和护理放在最后进行。
5、严格手卫生（每次接触病人后严格洗手并手消毒）、实行标准预防。
6、合理使用抗生素。
多重耐药菌监测表格
多重耐药菌医院感染监测及防控资料
一、一般情况
科室病室床号住院号
姓名性别年龄
入院诊断：1 2 3
基础疾病：1 2 3
入院日期：年月日出院日期：年月日
总住院天数住院总费用
二、感染情况
1、检出时间：年月日送检时间：年月日
2、检出标本：①血液/骨髓②痰③伤口分泌物④腹腔引流液⑤尿⑥其它
三、抗生素使用情况
1、检出前抗生素使用天数：①1-7天②7-14天③15-30天④大于30天
2、检出前抗生素使用种类：①1-3种②4-5种③大于5种
1、治愈
2、好转
3、自动出院
4、死亡
死亡原因：①直接死于多重耐药菌感染②间接死于多重耐药菌感染六、干预措施落实情况
□单间隔离□悬挂隔离标识□同病房无易感人群□患者物品专人专用□周围物品及环境进行消毒□主管医生知晓多重耐药菌的防控措施
□主管护士知晓多重耐药菌的防控措施
调查者：
年月日。
多重耐药菌监测报告登记表
多重耐药菌监测报告登记表
编号
科室
患者
性别
年龄
住院号
床号
标本类型
送检日期
送检医生
报告日期
报告者
多重耐药菌
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
Байду номын сангаас菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
菌名
敏感药
耐药
1、青霉素，2、阿莫西林，3、氨苄西林，4、哌拉西林/他唑巴坦，5、美洛西林，6、氨苄西林/舒巴坦，7、阿莫西林/克拉维酸，8、头孢氨苄，9、头孢呋辛（酯），10、头孢唑林，11、头孢他啶，12、头孢克洛，13头孢曲松，14、红霉素，15、头孢哌酮/舒巴坦，16、头孢噻肟，17、头孢孟多，18、头孢吡肟，19、美罗培南，20、苯唑西林，21、庆大霉素，22、阿奇霉素，23、克林霉素，24、左氧氟沙星，25、环丙沙星，26、罗红霉素，27、利福平，28、氯霉素，29、四环素。
多重耐药菌监测报告登记表
多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌目标性监测登记表
科室：床号：姓名：性别：年龄：入院诊断：
1、多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括MRSA、VRE、ERBLS、泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科和鲍曼不动杆菌。
2、上述病人不宜与开放伤口、留置各种管道、免疫力低下患者同居一室，尽量单间或同类感染隔离。
3、专用物品每天消毒，共用物品器械用后立即消毒（75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒），病人出院后物品、器械、环境终末消毒并有登记。
4、该类病人的治疗和护理放在最后进行。
5、严格手卫生（每次接触病人后严格洗手并手消毒）、实行标准预防。
6、合理使用抗生素。
医院多重耐药菌感染防控措施监控表
实施消毒隔离措施
a、患者床头卡、病历有接触隔离标识
b、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离
不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间
当感染较多时，应保护性隔离未感染者
c、限制人员出入，医护人员相对固定
d、实施诊疗护理操作中的防护措施
可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
医院多重耐药菌感染防控措别
年龄
临床诊断
标本名称
及感染部位
多重耐药菌名称
多重耐药菌感染防控措施
按我院《多重耐药菌防控措施》执行
遵守无菌技术操作规程
加强医院环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理
加强抗菌药物合理使用，执行《抗菌药物分级使用管理制度》和《抗菌药物临床应用预警机制》
e、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说明对该患者应使用预防接触传播措施。
f、防控措施未落实原因分析：
效果评价：□未发生交叉感染□发生交叉感染
监控人员签字：年月日
多重耐药菌（MDR）监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE)、对临床上使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌等。
多重耐药菌危急值登记表
科室
医技科室 “多重耐药菌危急值”登记表
床号
检验（检 查）项目
收标本时 间
检验（检 查）“危急
值”结果
危急值报 告时间 (时分)
向病区报告时间 (时分)
检验科报告人 员签字
病区接电话 者姓名
名称
头孢他啶 氨苄西林/舒巴坦
A组首选药 美罗培南
亚安培南 庆大霉素 左氧氟沙星 环丙沙星
患者姓名 住院号
科室
敏感度 床号
名称
敏感度
名称
B组首选 药
检验（检 查）项目
头孢吡肟
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦
替卡西林/棒酸
ห้องสมุดไป่ตู้阿米卡星
米诺环素
复方新诺明
收标本时 间
检验（检 查）“危急
值”结果
危急值报 告时间 (时分)
多粘菌素B
C组首选药
向病区报告时间 检验科报告人
(时分)
员签字
敏感度
病区接电话 者姓名
名称 头孢他啶 氨苄西林/舒巴坦
A组首选药 美罗培南
亚安培南 庆大霉素 左氧氟沙星 环丙沙星
敏感度
B组首选 药
名称 头孢吡肟 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/棒酸 阿米卡星 米诺环素 复方新诺明
敏感度
名称 多粘菌素B
C组首选药
敏感度
0
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杭锦旗人民医院多重耐药菌监测登记表
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：标本名称：采样日期：菌株名称：
①MRSA—耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；②ESBLS---产超广谱B内酰胺酶株；
③PDRPA---多重耐药的铜绿假单胞菌；④VRE---耐万古霉素的肠球菌；
⑤PRSP---耐青霉素的肺炎链球菌⑥PDRAB----多重耐药的鲍曼不动杆菌⑦其它。
报告人：上报日期：
标本送检前患者情况：
住院日期：年月日时入院诊断：
一般情况及其他（特殊治疗：导尿口呼吸机口中心静脉置管口手术口）抗菌素使用情况：种类联用总天数。
其它
名称剂量g 次日天数：口服静脉其它
名称剂量g 次日天数：口服静脉其它
名称剂量g 次日天数：口服静脉其它
名称剂量g 次日天数：口服静脉其它
发生多重耐药菌感染后隔离措施：单间隔离；同类多重耐药菌感染者置同一房间；床边接触隔离；（同病房没有留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者）其它
是否是医院感染病例；是否发生日期
评价及转归：（标设口；按标准预防+接触隔离实施措施口；改变诊疗措施口；跟踪监测、三次培养<间隔大于24小时>正常减除隔离口）：
临床负责人签字：感染管理科签字：日期：。