多重耐药菌登记本
科室多重耐药菌处置记录
□严格遵守手卫生规范。
□严格遵守无菌技术操作规程，使用物品应尽量选用一次性物品，重复使用物品，用后应用双层包装密闭封存贴标示由供应室统一处理。
□仪器设备应专用，用后应消毒、清、洁和/或灭菌。
□对诊疗环境的卫生管理，使用专用拖把、抹布进行清洁和消毒，每天定期擦拭消毒，用后消毒。
多重耐药菌监控与处置登记表
科室：床号：住院号：姓名：性别：1、男2、女年龄：
入院日期：年月日转入日期：年月日
诊断：1、2、3、
4、5、
报告
日期
标本
名称
病原体
名称
感染
部位
隔离日期
解除
隔离日期
医院感染
院外
感染
处
置
措
施
□单间隔离□或床边隔离□或同种病原同室隔离防护服□隔离衣□、护目镜□等。
□采集标本应密闭容器运送。
□医疗废物应使用防渗漏密闭容器运送，利器放入锐器盒。使用双层垃圾袋分装，并贴标签。注明高度感染性废物。
□症状好转、治愈或连续不少于2个标本（VRE. VRSA）均未培养出特殊细菌方可解除隔离。
□终末消毒。
登记人签字
多重耐药菌监控与处置登记薄
东昌府人民医院
科室
日期
多重耐药菌感染管理
4.临床科室
• 提高病原学标本的送检率，追踪检验结果，及时发现、早期 诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发 则于24小时内报医院感染报告卡。
• 医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后 果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向 院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部 门报告。
近距离操作如吸痰、 近距离操作如吸痰、
插管等戴防护镜
插管等戴防护镜
应穿一次性隔离衣
专用，用后应清洗与 灭菌
可能污染工作服 时穿隔离衣
用后应清洁、消 毒和/或灭菌
物体表面 终末消毒 标本运送 生活用品 医疗废物
解除隔离
MRSA
VRSA
其他多重耐药菌
每天定期擦拭消毒 床单清洁消毒
每天定期擦拭消毒， 每 天定 期擦 拭消
（四）加强清洁和消毒工作
重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的 抹布等物品进行清洁和消毒；
医务人员和患者频繁接触的物体表面，采用适宜 的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污 染时应当立即消毒。
MRSA
VRSA
其他多重耐药菌
患者安置
人员限制
手部卫生
眼、口、鼻 防护 隔离衣
仪器设备
单间或同种病原同室 隔离 限制，减少人员出入
• MDR Ab:中国是MDR Ab严重流行的国家之一。2010年，我国的一项调查显示： 对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为30.7%外，其他所测试药物耐药率均在50%以 上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%、58.3%。
• MRPA：2010年，我国的一项调查显示：对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别 为30.8%和25.8%。
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆
菌（ CRAB）
□耐碳青霉烯铜绿假单胞
菌（CRPA）
□其他（
）
落实情况
是
否
主管医生接到检验科通知后及时在《多重耐药菌管理登记本》 上做好相应登记。
监测、报 主管医生下接触隔离医嘱。 告及管理 科室晨交班多重耐药菌感染或定值患者信息，所有人员包括保
洁人员均知晓。
护士站白板提示标注。
合理使用 主管医生根据检验科微生物室的病原学及药敏结果，结合患者 抗菌药 临床表现及时调整抗菌药。
多重耐药菌感染或定值患者安置单间或同室或床旁隔离，不可 与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置同一房间。
查房时先查其他患者最后查多重耐药菌感染或定值患者。
接触隔离 病人腕带、床边、病历牌上使用接触隔离标识。 措施执行 病人床旁放置快速手消毒剂。
环境、物 品处理
毒）。 患者接触的物表、医疗设备设施表面，每天至少清洁消毒1次 。
抹布、拖布专用，使用后及时清洁消毒干燥待用。
患者床旁放置感染性废物桶，患者的生活垃圾按感染性废物处
置。
戴口帽，接触患者前后执行手卫生。
个人防护 接触患者血液、排泄物、分泌物时戴手套。
大面积时穿隔离衣。
主管医生正确判断其有解除隔离依据（临床症状好转或治愈）
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
科室：
患者姓名：
住院号：
床号：
主管医生：
接检验科微生物室通知时间： 年 月 日 时 分
患者主要疾病诊断：
感染/定值的多重耐药菌种类： □耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） □耐万古霉素肠球菌（VRE） □产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌
院感检查内容及注意事项
院感检查内容及注意事项在医院感染检查时，需要准备一些软件材料和注意事项。
对于医生来说，需要准备医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本等资料，并填写医院感染调查表、手术切口感染风险评估表等现病历资料。
护士则需要记录感控质量活动、环境卫生学监测、消毒剂监测、职业暴露等情况，并填写医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本等信息。
此外，还需要准备医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准等感控办下发的材料。
除了准备资料外，现场督查也很重要。
在手卫生方面，需要保持洗手池的清洁，并配备洗手液、干手纸和洗手图。
同时，需要配备快速手效和小包装快速手消，严格执行洗手或快速手消毒指征。
在接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后也需要进行洗手再消毒。
对于无菌物品，需要专柜存放，并确保包布清洁无破损、潮湿、过期，用封包带，并且运送物品应保持清洁，洁污分开。
此外，一次性包布禁止重复使用，无菌物品开启后需要密封。
特别需要注意干棉签与换药储槽。
3、消毒及灭菌：在使用消毒液时，需要标明名称和更换时间。
消毒液浓度也需要正确配制，一般情况下使用500浓度，而传染性及有血液污染的情况下需要使用2000浓度。
使用挥发性消毒剂时，需要加盖，同时进行浓度监测，84消毒液每天监测，戊二醛每周或每天监测。
需要注意的是，高度危险品不得采用浸泡方法灭菌，物品浸泡消毒时应完全浸泡。
对于小包装的碘消毒剂，一周内使用，内盖应当去除，用后关闭。
干罐应当标明灭菌标识，使用时间不超过4小时，取用时需要注意无菌操作，如果污染了，则需要更换。
碘酒酒精罐每周更换，灭菌2次。
盐水、呋喃西林每天更换，外用盐水24小时更换有开启时间。
4、一次性无菌物品：一次性无菌物品需要专柜存放并保持清洁干燥。
使用后不得放于治疗台上，配药时用后及时更换。
使用后应该放入医疗垃圾袋内。
5、医疗废物：严禁将医疗废物与生活垃圾混放。
各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责
Xx医院各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。
1、微生物室：负责多重耐药菌的诊断和监测，是发现多重耐药菌的第一关。
设立专门登记本《多耐药菌监测登记本》进行登记，按危急值通知临床科室告知医院感染管理科和送检的临床科室，报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”等字样。
也可以充分应用杏林系统，形成医院感染监测、报告和数据共享平台，使得检验、院感、临床科室能在第一时间拿到监测信息。
监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。
定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。
5、院感科：（1）对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDRO相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。
（2）督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。
多重耐药菌防控措施执行督查表
盐亭县人民医院
多重耐药菌感染预防控制措施执行情况督查表
1、科室：
2、病人姓名：
3、住院号：
4、床号：
5、主管医生：
6、报告时间：
7、诊断：
8、感染/定植的多重耐药菌种类：
9、□是否隔离： 是 否
单间 集中隔离 床旁 未隔离
10、是否使用隔离标识： 是 否
11、医务人员接触病人前后是否进行手卫生： 是 否
12、病人产生的废物是否按医疗废物处理： 是 否
13、接触血液、体液等分泌物时是否戴手套： 是 否
14、大面积接触时是否穿戴隔离衣： 是 否 未涉及
15、听诊器、血压计、压脉带、体温表等用品是否专人专用： 是 否
16、隔离间的空气、病人用物、地面是否清洁消毒： 是 否
17、有大量血液、体液喷溅时是否使用含氯2000~5000mg/L溶液喷洒消毒： 是 否 未涉及
18、是否限制陪伴人数为1人： 是 否
19、拖布、擦拭巾是否专人专用： 是 否
20、是否对陪伴人员进行消毒隔离指导： 是 否
21：科室多重耐药菌菌登记本是否登记： 是 否
22：转诊病人之前通知接诊科室： 是 否 未涉及
责任护士签名
院感科督察者签名
督查时间年月日。
多重耐药菌感染预防与控制制度
多重耐药菌感染预防与控制制度Ⅰ目的加强多重耐药菌管理，避免医院感染流行与暴发。
Ⅱ范围本制度适用于全院各科室。
Ⅲ制度一、纳入管理的的多重耐药菌（MDRO）包括（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）（三）产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌（四）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）（五）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR—PA）（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（七）多重耐药结核分枝杆菌二、多重耐药菌诊断报告制度（一）微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班人员及临床科室主管医师或科主任为报告责任人。
（二）微生物室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室（按危急值管理），并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。
（三）微生物室要及时将MDRO报告给感染防控科和临床科室，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。
（四）临床科室医务人员接到电话后将MDRO感染病例登记到危急值登记本上，并立即上报科室感染预防与控制小组（科室主任、护士长、主管医师），同时电话报告感染防控科。
（五）微生物室、临床科室及感染防控科均建立多重耐药菌感染病例登记本，以备检查。
三、多重耐药菌监测制度（一）监测重点部门：重症监护病房和各临床科室。
（二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道以及合并慢性基础性疾病的患者。
（三）ICU主管医师对可疑或明确有感染者，需立即采集样本做病原微生物的监测，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。
（四）ICU护士要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。
收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，也可从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。
（五）对可疑感染者要连续监测，严密监测。
检验科多重耐药菌报告本
科别 患者姓名 住院号 标本类型 送检 日期 报告 日期 多重耐药菌名称 开单人 报告人 收表人 备注
备注：多重耐药菌:主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。该表用于对多重耐药菌实施目标性监测登记，每天由微生物室医 生填写。 监测的目标菌株：1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 2、耐万古霉素肠球菌（VRE） 3、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、泛耐药 肠杆菌科细菌 4、多重耐药的鲍曼不动杆菌属 5、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS） 6、多重耐药/泛耐药的铜绿假
多重耐药菌病人的发现上报流程
多重耐药菌病人的发现上报流程各科室对感染的
病人做细菌培养和药敏试验，留取合格、无污染的标本送检验科如果检测出多
重耐药菌要在
第一时间通知
感控科和有关
科室
感控科接到报
告后，要在最
短时间内登
记，并到出现
多重耐药菌病
人的科室进行
相关的督导和
检查
有关科室按
照感控要求
对病人进行
单间或床旁
隔离，床旁
隔离距离不
少于1米，
并黏贴特殊
感染标识
科室感控小组护
士要对患者家属
讲解多重耐药菌
预防的健康宣教
和个人防护，尽
量减少探视人员
人数
要求科室主管医生在长期医嘱上下达
隔离医嘱，并按照药敏试验结果使用
敏感抗生素，并在使用3-4天后定期
对患者监测细菌耐药治疗情况，必须
连续做三次，结果均为阴性，才能解
除隔离，每次检验时间间隔不少于24
小时，如果结果仍为多重耐药菌，根
据结果适当调整抗生素，直至治愈。
保洁员要按照感控要求对该病人的房间进行每日不
少于3次的物体表面消毒，地面和擦拭消毒用含氯
1:500的浓度进行消毒；病人治愈出院，要做好终末
消毒。
同一种多重耐药菌的病人可以放在同一房间，不同的耐药菌病
人要分开在不同房间，严禁和年老体弱以及长期卧床，免疫力
低的病人在同一个房间，要求在床旁和病室门口要分别放置手
速消，病人的垃圾要用双层黄色垃圾袋，并黏贴特殊感染标识，
同时做好登记；要求医生和护士在诊疗、护理操作前后要做好
手卫生，并做到病人的检查用品专用定期消毒，做好消毒记录。
多重耐药菌登记本
医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告及流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。
具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。
（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《兰陵诚信医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。
在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院内会诊，确定手术后，在《手术通知单》及《麻醉通知单》上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。
（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
三、其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。
多重耐药菌监测报告处置流程图
——仅供参考
多重耐药菌的处理流程
医生：
1、开多重耐药隔离医嘱。
2、属院内感染的应于24h 内上报院感科。
3、病程记录进行多重耐药菌控制和用药分析记录。
4、按多重耐药菌控制要求操作。
实施监管
按危急值报告程序报给送检科室 交接班时或科务会时通报科室其他人
医院感染管理科、药剂科、医务科、护理部
医生或护士接收报告后登
记于危急值登记本上 护士：
1、多重耐药标识（挂床头、粘贴病历夹正面、在护理组小黑板上注明，
并提醒各班注意）。
2、透析区消毒隔离。
3、向病人及家属健康宣教。
4、按多重耐药菌控制其他要求操作。
按医嘱送检2次相关检验标本均为阴性（间隔24h/次）
或经治医师诊断痊愈（无标本可送）。
感染痊愈
解除床旁隔离
各科室发现感染患者及可疑感染患者
采集微生物检验标本送检验科
检验科检出多重耐药菌株
——仅供参考。
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滕州市中心人民医院多重耐药菌监测登记簿
2012.4
滕州市中心人民医院
多重耐药菌（）医院感染管理制度
（一）监测范围
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、耐万古霉素肠球菌（）、产超广谱β-内酰胺酶)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
（二）监测及管理制度
1.建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。
2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时
发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。
3.分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医
护人员,做到人人知晓。
4.医院感染管理科接到报告后，立即进行流行病学调查，指导科室做好接
触隔离和预防控制措施。
可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，应立即向分管院长报告。
5.临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施：
6.对患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相
关知识的健康宣教工作。
7.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，在
门上粘贴接触隔离标识，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。
8.严格执行手卫生。
9.诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒。
10.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结
果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。
11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴
性后，方可解除隔离。
12.多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》
上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；
13.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
（三）多重耐药菌预防控制措施
1.加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。
医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
2.严格实施隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植
患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。
完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
3.切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
4.加强医院环境卫生管理
各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
5.加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
6.加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。
滕州市中心人民医院
多重耐药菌监测登记表
胞菌）。