经皮冠状动脉介入雷帕霉素药物洗脱支架内血栓反复形成临床分析

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方法　回顾性分析４例经皮冠状动脉介入雷帕霉素药物洗脱支架内反复血栓形成患者的临床资料。

结果　４例均发生２次支架内血栓；首次支架内血栓形成后２例急诊行经皮冠状动脉球囊扩张，１例再次置入支架，１例予以静脉溶栓治疗；２次支架内血栓形成后３例急诊行经皮冠状动脉球囊扩张，引起ＳＴ段抬高性心肌梗死，另１例因心源性休克死亡。

结论　急诊再次介入治疗是治疗支架内血栓形成的首选治疗方法，但病死率仍较高。

［关键词］　冠心病；支架；复发性支架血栓 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７４－３４７４（２０１１）１１－１１１５－０２ 经皮冠状动脉介入术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）现已成为治疗冠心病的主要方法之一［１］，但术后发生致命性支架内血栓的概率为１％～４％［２］。

支架血栓形成除与患者临床特点、病变特点、操作因素和支架本身及聚合物涂层影响等有关外，阿司匹林与氯吡格雷应用不充分、术后停用及发生阿司匹林、氯吡格雷抵抗等是其主要原因［３－４］。

但复发支架血栓形成的原因及危险因素目前尚未明确。

本研究探讨ＰＣＩ术后雷帕霉素药物洗脱支架内血栓反复形成的相关危险因素、预后及预防措施，报道如下。

１　资料与方法１．１　一般资料　２００２年１月—２０１０年１２月本院行ＰＣＩ术后雷帕霉素药物洗脱支架内反复血栓形成患者４例，男３例，女１例；年龄６０～７０岁，平均６４．３岁；２例以不稳定性心绞痛，１例以急性前壁心肌梗死，１例以非支架血栓段抬高性心肌梗死就诊；合并高血压４例，糖尿病３例，左心功能不全２例，１例有吸烟史者吸烟量１包／ｄ，２例有饮酒史。

作者简介：张文利（１９８７年—），女，在读硕士研究生，研究方向：冠心病诊断与治疗。

通讯作者：黄定（１９６０年—），男，硕士，主任医师，研究方向：冠心病诊断与治疗，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｄｘｊｙｄ＠１６３．ｃｏｍ。

１．２　方法　收集患者ＰＣＩ术后支架内反复血栓形成发生情况，冠状动脉造影检查结果，ＰＣＩ术前、后用药情况，ＰＣＩ术中支架置入情况及支架的直径、长度及反复血栓形成后的处理措施等资料。

２　结　果２．１　ＰＣＩ术后支架内反复血栓形成发生情况　患者ＰＣＩ术后均发生支架内血栓２次，例１～４患者首次血栓发生时间分别为ＰＣＩ术后第１３，３，４，２天；２次发生支架内血栓分别为ＰＣＩ术后第３０，８，７，１３天，并经急诊冠状动脉造影证实。

依据美国学术研究联合会对支架内血栓形成的统一定义［５］，４例患者均为亚急性支架内血栓。

２．２　ＰＣＩ术前、术后药物治疗情况　１例患者因对阿司匹林过敏术前未服用阿司匹林，余患者术前３ｄ均口服阿司匹林（北京拜耳医药保健有限公司，国药准字号Ｈ２００５００５９，１００ｍｇ／片）负荷剂量３００ｍｇ、硫酸氯吡格雷（赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司，国药准字号Ｊ２００８００９０，７５ｍｇ／片）４００ｍｇ。

术中静脉注射肝素（天津生物化学制药有限公司，国药准字号Ｈ１２０２０５０５，１．２５万单位／支）４　０００～８　０００ｕ。

术后３例口服阿司匹林１００ｍｇ／次，１次／ｄ，１例阿司匹林过敏者未服用阿司匹林；４例患者术后均口服硫酸氯吡格雷７５ｍｇ／次，１次／ｄ；皮下注射低分子肝素钠（赛诺菲安万特（北京）制药有限公司，国·５１１１·中华实用诊断与治疗杂志２０１１年１１月第２５卷第１１期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｙ药准字号Ｊ２００９００９４，０．４ｍＬ／支）２～７ｄ，１次／１２ｈ；并酌情给予硝酸酯、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂等药物。

２．３　冠状动脉造影结果及支架置入情况　见表１。

表１　冠状动脉造影及支架置入情况患者序号病变血管病变部位分叉病变病变类型支架直径×长度／ｍｍ支架扩张压／ａｔｍ　１ＬＣＸ中段无次全闭２．５×３６．０　１６ＲＣＡ近段无次全闭２．５×１８．０　１８　２ＬＭ尾部有５０％狭窄３．０×１８．０　１６ＬＡＤ中段有９０％局限性狭窄３．０×３０．０　１８　３ＬＡＤ近段有９６％长段狭窄２．７×２８．０　２０　４ＬＡＤ近中段无完全闭塞２．５×２８．０　１２近中段无完全闭塞３．０×２８．０　２０ 注：左前降支（ｌｅｆｔ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ，ＬＡＤ），右冠支（ｒｉｇｈｔｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ，ＲＣＡ），左回旋支（ｌｅｆｔ　ｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘ　ａｒｔｅｒｙ，ＬＣＸ），左主干（ｌｅｆｔ　ｍａｉｎ，ＬＭ）。

２．４　支架内血栓处理方法及结局　首次支架内血栓形成后１例患者行急诊经皮冠状动脉球囊扩张术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙｂａｌｌｏｏｎ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ＰＴＣＡ），１例行ＰＴＣＡ＋术中使用尿激酶，１例再行ＰＣＩ置入支架，１例行静脉溶栓；治疗后均应用盐酸替罗非班氯化钠注射液（武汉远大制药集团股份有限公司，国药准字号Ｈ２００４１１６５，１００ｍＬ／瓶）抗凝治疗，患者病情平稳。

２次支架内血栓形成后，１例在推入导管室途中突发意识丧失，未测及血压、脉搏，心电图显示心室纤颤，随经积极抢救仍因心源性休克死亡；余３例中２例行ＰＴＣＡ，１例行ＰＴＣＡ＋术中使用尿激酶，均发生再次支架血栓，术后给予加强抗凝等治疗后病情好转出院。

３　讨　论发生支架内血栓后，急诊再次介入治疗是治疗支架内血栓形成的首选治疗方案，对于高危患者宜加强抗血小板、抗凝治疗及术中使用高压球囊后扩张等措施防治支架内血栓形成。

冠状动脉支架内血栓形成是ＰＣＩ术后严重并发症。

研究结果［６－７］显示，在应用双重抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹啶）前提下，药物洗脱支架急性支架内血栓形成发生率＜１％，亚急性支架内血栓形成发生率为０．５％～１．９％。

Ｗｅｒｋｕｍ等［８］分析４３１例ＰＣＩ术后发生支架血栓患者的资料，发现６１例患者发生２次支架血栓事件，认为选择植入支架处理支架血栓、既往有心脏病发作史及发生晚期支架血栓是预测患者再发支架血栓的３个独立危险因素。

但因多数患者在出现临床症状再次行冠状动脉造影检查时才发现支架血栓复发，复发性支架内血栓发生率可能被低估。

本组４例患者共置入７枚雷帕霉素药物洗脱支架，除例２患者因阿司匹林过敏术前未服用外，余３例患者均未停用阿司匹林、硫酸氯吡咯雷，且４例患者首次发生支架内血栓并采取适当方法治疗后均加强抗凝治疗，但仍发生２次支架内血栓形成，结合患者血小板水平，考虑再次发生支架内血栓与血小板水平增高或存在血小板抵抗有关，提示药物洗脱支架置入前应检测患者血小板功能，识别对抗血小板药物反应不佳的患者，并给予强化抗血小板治疗，以减少ＰＣＩ术后支架内血栓形成。

如血栓弹力图检测出患者对阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物抵抗，可采用增加阿司匹林及氯吡格雷剂量，联合应用西洛他唑，合理应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂或应用新型抗血小板药物如普拉格雷、噻氯吡啶等替代［９］，对加强抗血小板药物后仍有反复支架血栓形成患者，可选择冠状动脉搭桥治疗。

反复支架血栓一旦发生，易出现急性心肌梗死，再次心肌梗死、死亡等临床不良事件。

本组３例出现急性或再次心肌梗死，１例死亡。

建议在ＰＣＩ治疗过程中，选择直径、长度合适的支架、术中应用高压球囊后扩张、加强抗血小板、抗凝治疗，必要时术中应用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂，以尽可能减少复发性支架血栓发生。

参考文献［１］　张庆成，张向峰，汪承炜，等．雷帕霉素洗脱支架在血小板高度活化状态冠状动脉介入治疗的疗效评价［Ｊ］．中华实用诊断与治疗杂志，２００９，２３（３）：２５３－２５５．［２］　Ｕｒｂａｎ　Ｐ，Ａｂｉｚａｉｄ　Ａ，Ｂａｎｎｉｎｇ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｔｅｎｔ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ａｎｄｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｉｒｏｌｉｍｕｓ－ｅｌｕｔｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｔｓ　ｉｎ　ａｎ　ｕｎｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ａ　ｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｅ－ＳＥＬＥＣＴ（Ｍｕｌｔｉ－Ｃｅｎｔｅｒ　Ｐｏｓｔ－Ｍａｒｋｅｔ　Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ）ｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１１，５７（１３）：１４４５－１４５４．［３］　周玉杰，闫振娴．经皮冠状动脉介入治疗中抗血小板抗凝及溶栓剂应用的争议与评价［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，２７（２４）：１９７４－１９７７．［４］　王苏，张京梅，赵秀清，等．冠状动脉介入术后氯吡格雷抵抗及影响因素［Ｊ］．中华实用诊断与治疗杂志，２０１０，２４（９）：８４４－８４５，８４８．［５］　Ｃｕｔｌｉｐ　Ｄ　Ｅ，Ｗｉｎｄｅｃｋｅｒ　Ｓ，Ｍｅｈｒａｎ　Ｒ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｎｄ　ｐｏｉｎｔｓｉｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｔ　ｔｒｉａｌｓ：ａ　ｃａｓｅ　ｆｏｒ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００７，１１５（１７）：２３４４－２３５１．［６］　Ｓｔｏｎｅ　Ｇ　Ｗ，Ｔｅｉｒｓｔｅｉｎ　Ｐ　Ｓ，Ｍｅｒｅｄｉｔｈ　Ｉ　Ｔ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｏｖｅｌ　ｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ－ｅｌｕｔｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔ：ｔｈｅ　ＰＬＡＴＩＮＵＭ（ａ　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　Ｔｒｉａｌ　ｔｏ　Ａｓｓｅｓｓ　ａｎ　Ｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ－Ｅｌｕｔｉｎｇ　ＣｏｒｏｎａｒｙＳｔｅｎｔ　Ｓｙｓｔｅｍ［ＰＲＯＭＵＳ　Ｅｌｅｍｅｎｔ］ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｐ　ｔｏＴｗｏ　ｄｅ　Ｎｏｖｏ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ａｒｔｅｒｙ　Ｌｅｓｉｏｎｓ）ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　ＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２０１１，５７（１６）：１７００－１７０８．［７］　Ｇｒｕｂｅ　Ｅ，Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ　Ｂ，Ｓｍｉｔｓ　Ｐ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｈｅ　ＳＰＩＲＩＴ　Ｖ　ｓｔｕｄｙ：ａｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＸＩＥＮＣＥ　Ｖ　ｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ－ｅｌｕｔｉｎｇ　ｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅ　ｎｏｖｏ　ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，２０１１，４（２）：１６８－１７５．［８］　ｖａｎ　Ｗｅｒｋｕｍ　Ｊ　Ｗ，Ｈｅｅｓｔｅｒｍａｎｓ　Ａ　Ａ，ｄｅ　Ｋｏｒｔｅ　Ｆ　Ｉ，ｅｔ　ａｌ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ａ　ｆｉｒｓｔ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｔｅｎｔ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４３１ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００９，１１９（６）：８２８－８３４．［９］　Ｃａｍｐｏ　Ｇ，Ｖａｌｇｉｍｉｇｌｉ　Ｍ，Ｃａｒｒｅｓｃｉａ　Ｃ，ｅｔ　ａｌ．Ｔａｉｌｏｒｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌａｎｄ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｇａｉｎｓｔ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔｅｎｔ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒ　ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ａｐｐｌ　Ｔｈｒｏｍｂ　Ｈｅｍｏｓ，２０１０，１６（５）：５９１－５９３．收稿日期：２０１１－０７－２５（本文编辑：李立华）·６１１１·中华实用诊断与治疗杂志２０１１年１１月第２５卷第１１期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｙ。