2018年食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表(2018年版)--适用于病例信息报告,A4纸反正面打印

食源性疾病病例监测信息表（2018年版）
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）
三、初步诊断*：☑急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：☑否□是（抗生素名称）
五、既往病史：☑无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎□脑肿瘤□其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：☑是☑否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

医疗机构名称*：潍坊市第六人民医院；接诊医生：李兴芳填表人：李兴芳填表时间：暴露信息：
1、食品分类：
1-肉与肉制品2-蔬菜类及其制品
3-水果类及其制品4-水产动物及其制品
5-婴幼儿食品6-乳与乳制品
7-蛋与蛋制品8- 饮料与冷冻饮品类
9-包装水（含桶装水）10-粮食类及其制品11-豆及豆制品12-坚果籽类及其制品
13-菌类及其制品14-酒类及其制品
15-糖果-巧克力-蜂蜜及其制品
16-藻类及其制品17-油脂类
18-调味品19-其他食品
20-多种食品21-混合食品2、加工或包装方式：
1-餐饮服务业2-家庭自制
3-定型包装4-散装（包括简易包装）
5-其他
3、进食或购买场所类型：
1-家庭2-饭店（酒店）
3-食品店4-街头食品
5-餐饮业-其他6-单位食堂
7-学校食堂8-工地食堂
9-农贸市场10-超市
11-零售店12-零售-其他
22-不明食品13-农村宴席14-其他。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

门诊号* 姓名* 身份证号出生日期病人属于现住地址患者职业•儿童是否住院：□是□否住院号：____________ 性别*: □男□女监护人姓名：________________:_____ 年_月_日单位：联系方式*:_ 本县区本市其它县区二|本省其它城市外省I港澳台I外籍省市县（区）（填写详细）□学生一家务及待业发病时间*: _ 死亡时间：—农民—民工「餐饮食品业二I医务人员—干部职员I离退人员—教师其他_年____ 月_____ 日 ____ 时就诊时间*:年月日时附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号:就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*: _____________________________________________________________________________四、既往病史:五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*: __________________________________ 填表人：_____________ 填写时间： _______ 年 ____ 月____ 日食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打"住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性另在相应的性别前打V。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18 位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打V。

附录2 食源性疾病监测相关表格

附录2 食源性疾病监测相关表格附表1-3食源性疾病病例监测信息表附表1-4食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-5《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释（仅供参考）附表1-6食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）附表1-8食源性疾病监测哨点医院每月数据汇总表附表1-9 食源性疾病事件监测信息表附表1-3 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他3七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日42019年国家食源性疾病监测工作手册国家食品安全风险评估中心《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

食源性疾病病例监测信息表(2018版)

- 1 -附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他（抗生素名称）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他六、暴露信息注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日- 2 -。

年食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日。

食源性疾病病例监测病例信息表

食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。

“是”请填写食品信息，可多填。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。

食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:(自动生成)三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其她四、就诊前就是否使用抗生素:□就是□否(抗生素名称)五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其她食源性疾病病例监测信息表六、暴露信息就是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:就是否,如果“就是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。

注:以下信息可用序号填表1、食品分类:1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水(含桶装水) 10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其她食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式:1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其她3、进食或购买场所类型:1、家庭2、饭店(酒店)3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其她6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其她13、农村宴席14、其她七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*: 接诊医生: 填报人: 填表日期: 年月日2《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号:由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非就是复诊的病人。

就是否住院:在相应的选择前打√住院号:填写病人的实际住院号姓名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该与身份证上的姓名一致。

食源性疾病病例监测表格

出生日ห้องสมุดไป่ตู้：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

食源性疾病病例监测表格

食源性疾病病例监测表格SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-附录1 食源性疾病监测相关表格附表1-1食源性疾病病例监测信息表附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-4 食源性疾病病例监测编码规则附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：就诊前是否使用抗生素：是抗生素名称：否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

食源性疾病主动监测病例信息表

食源性疾病主动监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号（自动生成）
三、初步诊断*：
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（如选择是，填写抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜
炎、脑肿瘤等□其他
- 1 -
六、暴露信息
如果怀疑进食了某些食品后出现以上症状，请于表格中填写食品信息，可填写多行。

七、生物标本采集
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日2。

2018年食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息日月年填写时间：填表人：：*医疗机构名称《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食源性疾病监测表

食源性疾病病例监测信息表
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的项打勾√，至少填写一项）
就诊前是否使用抗生素：是否
三、初步诊断*：
四、既往病史：
五、暴露信息：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个，购买地点和进食场所至少填写一项
是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息
七、病例附件：
八*、报告科室填表人填写时间：年月日
注：前面带*项为必填项，14以下和80岁以上填写家长姓名；不进行病原学检验的病例信息可不填写“六、生物标本采集”。

食源性疾病病例监测信息表

附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附
件
八、填
报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。

食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表(总13页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席 14、其他七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填报人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

2018年食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日。

食源性疾病病例监测病例信息表

附表 1-1
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打 V)病例编:
姓名*:
性别*: 男女监护人姓名:
身份证号:
出生年月*: 年月日单位:
联系方式*:
病人属于*: 本县区本市其他地区本省其他城市外省港澳台外籍
尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他:
头痛眼睑下垂昏迷肢体麻木惊厥末梢感觉障碍谵妄瞳孔异常瘫痪扩大言语困难固定吞咽困难收缩感觉异常针刺感精神失常抽搐复视其他: 视力模糊晕眩
瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他:
就诊前是否使用抗生素:是否
三、初步诊断*: 急性胃肠炎感染性腹泻其他
填表人:
填写日期:
进食场所
进食时间*
年月日时年月日时年月日时
进食其他人是否是否采样* 人发病* 数
是否是否是否是否是否是否
单位*
口 g 0mL 口份口 g 0mL 口份口 g 0mL 口份
采样日期
年月日时年月日时年月日时
备注
年月日
恶心
黑便
呼吸短促
胸闷
面色潮红
呕吐次/天其他
喀血
胸痛
面色苍白
腹痛
便秘
呼吸困难
心悸
发绀
腹泻次/天里急后重其他:
气短
脱水
性状：水样便其他:
其他:
口渴
水泔样便
浮肿
粘液便
体重下降
脓血便
寒战
洗肉样便
乏力
鲜血样便
贫血