23-利尿药和脱水药-06版

─ H+及K+排出增多 由于Na＋排出较多，促进K+Na+交换和H+-Na+交换，故尿中H+及K+排出增 多，引起低血钾及低盐综合征。 ─ CI－的排出大于Na+，易引起低氯性碱中毒。 ─ 抑制Ca2＋、Mg2＋的重吸收，促进Ca2＋、Mg2＋ 排出，产生低镁血症，而Ca2＋流经远曲小管时 可被重吸收，故较少发生低钙血症。
第二十三章
利尿药和脱水药
第一节
利尿药
利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，促进 电解质和水从体内排出、增加尿量的药物。
一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础
（一）肾小球的滤过 原尿约180L，终尿量仅为l～2L，约99％被重吸 收。 增加肾小球滤过率，其利尿作用很弱。 肾小球滤过率明显下降而引起少尿时（严重心 衰或休克时，肾血流量减少），增加肾小球滤 过率的药物（如氨茶碱）能较好发挥利尿作用。
【不良反应】
─ 偶有恶心、呕吐、腹泻、头晕等。 ─ 高血钾症 长期服用。肾功能不良者较易发生，应 慎用，高血钾者禁用。 ─ 氨苯蝶啶可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏， 肝硬化病人服用后可发生巨幼红细胞性贫血。
四、利尿药的临床应用原则
1. 心源性水肿：强心利尿扩血管 可选用中效利尿剂。重度水肿可选用高效利尿剂。 应注意补钾或与保钾性利尿剂合用。 2. 肾源性水肿： 急性肾炎水肿采取低钠饮食，休息。 慢性肾炎水肿补充白蛋白，限制钠盐摄入。 严重水肿可用利尿剂并补钾。 3. 肝性水肿：醛固酮拮抗剂，或中效高效利尿剂。 4. 急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿：静注呋塞米， 脑水肿：脱水药 5. 急性肾衰竭：早期应用强效利尿剂。
2．扩血管作用 扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。 机制 可能是呋噻米抑制前列腺素分解酶，使PGE2 的含量增加，肾功能衰竭时尤为明显。
【临床应用】 1．严重水肿 对心、肝、肾性各类水肿均有效。 主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严 重水肿。对一般水肿不宜作为首选药使用。 2．急性肺水肿和脑水肿 扩血管而降低外周血管 阻力，减轻心脏负荷。利尿作用可降低血容 量，减少回心血量，降低左室舒张末期压力 而消除左心衰竭引起的急性肺水肿。使细胞 外液减少，对脑水肿也有一定的降低颅内压 作用。
醛固酮
激动膜 醛固酮受体，产生快速H+-Na+交换 激动细胞内醛固酮受体，诱导腔膜侧Na+通道转 运蛋白合成，促进钠向细胞内转运。 促进K+-Na+交换。激活基膜侧钠泵，大量钠离 子被重吸收，增加腔膜侧负电，驱动K+向腔液 分泌。 激活线粒体酶，促进生物氧化，生成ATP增加， 供钠泵运行。
螺内酯spironolactone(安体舒通antisterone)
【药理作用】
作用较弱，利尿作用与体内醛固酮水平有关。 机制 醛固酮促进远曲小管和集合管的Na+-K+交
换，Na+排出减少，K+排出增加，造成钠水潴留
和低血钾。螺内酯结构与醛固酮相似，可竞争性
地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排
醛固酮和ADH的作用
只有ADH存在，集合管才重吸收水. 水通道蛋白（水孔蛋白）：ADH作用于 V2受体，促进水穿过水通道蛋白。
二、利尿药的分类
高效利尿药 呋噻米、依他尼酸、布美他尼等。 中效利尿药 噻嗪类和噻嗪样利尿药。
弱效利尿药 氨苯蝶啶，阿米洛利，螺内酯
三、常用药物
呋噻米furosemide(呋喃苯胺酸，速尿) 【药理作用】 1．利尿作用 ─ 利尿作用迅速、强大而短暂。 ─ 机制 作用于髓袢升支粗段，与腔膜侧K+-Na+2CI-同向转运系统载体的CI－结合部位结合，妨 碍K+-Na+-2CI-同向转运系统，干扰NaCI的重吸 收，使管腔液中NaCI浓度增加，净水生成减少， 尿的稀释功能受抑制。同时因NaCI向间质转运减 少，使肾髓质间液渗透压梯度降低，导致尿液流 经集合管时，水的重吸收减少，影响尿的浓缩过 程，排出大量近乎等渗的尿液。
【不良反应】 1．电解质紊乱 长期用药可致低血钾、低血钠、低血氯，以低血 钾较为常见，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力。 与失钾性药物如强心苷、氢化可的松合用尤易发 生，甚至引起心律失常，故应及时补钾。噻嗪类 还能减少H+分泌，妨碍H+-NH3结合，减少NH3的 排出，引起血氨升高，故肝硬化患者慎用。
氯噻酮(chlordalidone) 作用与氢氯噻嗪相似，但作用维持时间长，由
于可致畸胎，故孕妇及哺乳期妇女禁用。本药还可
引起男性性功能减弱。 吲达帕胺(Indapamide) 利尿作用较氢氯噻嗪强，但丢K+作用弱，对糖 耐量和血脂无影响，尚有一定扩张血管作用，是一 个相对安全、不良反应较少的中效利尿药。
阿米洛利amiloride(氨氯吡咪)和氨苯蝶啶triamterene(三氨蝶呤)
【作用与用途】
─ 利尿作用弱 ─ 机制 阻断远曲小管末端和集合管腔膜上的Na+通道， 减少Na+的重吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出 增加而利尿，同时伴有血钾升高。 ─ 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好，且相互 拮抗对血钾的不良影响。
【药理作用】
1．利尿作用
─ 中等强度
─ 机制 主要作用于远曲小管始端，与Na+-CI－同 向转运系统的CI－结合点结合，干扰Na+、CI－ 同向转运系统，减少NaCI和水的重吸收而利尿； 轻度抑制碳酸酐酶，H+生成减少，抑制H+-Na+ 交换，Na+和水排出增加而利尿。当H+-Na+交换 受抑制时，促进了K+-Na+交换而致低血钾。 ─ 促进钙的重吸收，产生高钙血症 ─ 促进Mg2＋排出 引起低镁血症 ─ 减少尿酸排出，引起高尿酸
氨基糖苷（耳）、头孢（肾）、华法林（蛋白结合），糖皮 质激素（低血钾）
布美他尼 是目前最强的利尿药。 起效快、作用强、毒性低，用量小。
利尿作用是呋塞米的40-60倍。
扩血管，增加肾血流量，改善肺循环。 作用机制、临床应用与不良反应同呋塞米，但排钾 作用小于呋塞米，耳毒性的发生率低。 临床主要作为呋塞米的代用品。长期或大剂量用药 可引起水与电解质失衡，还可引起胃肠反应等。
（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌功能 1. 近曲小管 是Na离子吸收的主要部位。原尿中约60％~70％ 的Na+由近曲小管重吸收。 • 被动转运 Na+被转运至上皮细胞内，然后由Na+ 泵（Na+，K+-ATP酶）将Na+主动转移至细胞间液。 • H+-Na+交换
近曲小管上皮细胞H2CO3在碳酸酐酶作用下生成分解为H+和 HCO3-，H+向管腔内分泌，同时交换回等量Na+。碳酸酐酶 抑制药抑制H+生成，使H+-Na+交换减少，Na+排出增加，伴 有水的排出增多而利尿。但因近曲小管及其以下各段对Na+ 和H2O的重吸收有代偿性增加，故利尿作用较弱。又因 HCO3-排出较多，易致代谢性酸中毒，故此类药物（如乙酰 唑胺）现已少用。
5. 集合管 原尿中约有2％～5％的Na+被此段重吸收。 远曲小管远端和集合管有两种不同的细胞 • 主细胞 主细胞腔膜侧含有Na+和K+通道， Na+从膜腔侧进入细胞内，然后Na+由基侧膜 Na+泵泵入细胞间液，造成腔膜侧负电压， 驱动K+经K+通道进入管腔内，即K+-Na+交 换。 • 插入细胞 A型插入细胞有H+泵，主动向管 腔内分泌H+，进行H+-Na+交换，上述作用较 弱，并受醛固酮的调节。此外，H+还能与小 管上皮细胞产生的NH3结合，生成NH4+随尿 排出体外。
钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+排出， 故又称为保钾利尿药。
【用途】 1．伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力 衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征。常与排钾性 利尿药合用，增强利尿效果并预防低血钾。 2．原发性醛固酮增多症。
【不良反应】 ─ 久用易致高血钾，肾功能不良时更易发生，严 重肾功能不全和高血钾患者禁用。 ─ 嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化 等，停药后可恢复。 ─ 消化道功能紊乱，甚至出血，故溃疡病人禁用。
噻嗪类thiazides，be作用相似 基本药物有氢氯噻嗪、三氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟 噻嗪、环戊甲噻嗪等。 氯噻酮chlortalidon、吲达帕胺indapamide、希帕胺 xipamide化学结构与噻嗪类不同，但药理作用、利 尿作用机制、主要用途及不良反应相似，因此把这 类药叫作噻嗪样作用利尿药。
2．降压作用 ─ 利尿 ─ 降低血管对儿茶酚胺的敏感性
3．抗尿崩症作用
─ 降低血钠浓度而减轻渴感 ─ 抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞 内cAMP的含量，提高远曲小管和集合管对水 的通透性，使水的重吸收增加，减少尿的排出 而产生抗利尿作用。
【临床应用】 1. 水肿 是轻、中度心性水肿的首选利尿药，与 强心苷合用时应注意补钾。对肾性水肿以轻型 水肿效果较好，对严重肾功能不全者疗效较差， 对肝性水肿与螺内酯合用效果较好，但易致血 氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。 2. 治疗高血压 单用治疗轻度高血压。常作为基 础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高 血压效果较好。 3. 尿崩症 治疗轻型尿崩症，减少患者的尿量， 重症疗效差。 4. 其他： 高尿钙症、骨质疏松病
【不良反应】 1．水与电解质及酸碱平衡紊乱 低血容量、低血钾、 低血钠、低血镁、低氯性碱血症及低血压等。注 意补钾。 2．耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋， 肾功能减退者尤易发生。